khrestomatia_po_biomedetike

37

физиологическим ее аспектом, поэтому при составлении схемы обезболивания необходимо:

— оценить боль по интенсивности, характеру, продолжительности и

пр.

— определить удельный вес психосоциальных и духовных факторов в палитре восприятия боли.

Лекарства назначаются не "по требованию", т.е. не на "пике" боли, а "по часам", т.е. строго через регулярные временные промежутки.

Наш опыт лечения болевого синдрома показал, что при правильно подобранной медикаментозной схеме с одновременным решением психологических, социальных проблем пациентов и их близких наркотики (промедол, морфин) использовались лишь у 44,5% больных, причем 15% из них уже получали их до нашего прихода. Мы сократили потребление этих препаратов в среднем на 10%, вплоть до полного их исключения или отсрочки применения. И это при том, что в нашем арсенале отсутствует рекомендованный ВОЗ в паллиативной медицине как анальгетик выбора пероральный морфина сульфат пролонгированного действия (МСПД), применяемый во всех странах с развитой сетью хосписов. Этот препарат пришел на рынок России и даже Комитетом по контролю наркотиков уже определены нормы отпуска и суточная доза МСПД для хосписов — 300 мг. С появлением этого препарата мы сможем почти полностью отказаться от привычных инъекций промедола, омнопона и морфина. МСПД принимают 2 раза в сутки; медленное высвобождение морфина при этом вообще не дает ощущения "одурманивания". Этот препарат качественно улучшает жизнь пациента: больные становятся более самостоятельными, у них сохраняются интерес к жизни, чувство самодостаточности. Все перечисленное является целью паллиативного ухода за нашими пациентами.

52 (9,8%) наших пациента в специализированных учреждениях Москвы прошли амбулаторно лучевую терапию по поводу метастазов в кости. 49 нашим пациентам амбулаторно проведены курсы паллиативной химиотерапии в тех же учреждениях. Тошнота, рвота, икота, запоры, поносы, лимфодемы, задержка (недержание) мочи, кровотечения и другие симптомы также контролируются на дому профессионально обученным персоналом.

Паллиативный уход за онкологическим больным IV клинической группы включает в себя гигиену тела, уход за кожей, полостью рта, кормление стомированных больных, профилактику пролежней, их лечение, обработку разнообразных ран, опорожнение кишечника, катетеризацию мочевого пузыря, обработку стом и многое другое. Все это выполняется персоналом выездной службы хосписа.

Исходя из определения паллиативной медицины как активной заботы о пациентах и их семьях, нельзя игнорировать вопросы взаимодействия в команде, цель работы которой — благополучие пациента и его семьи. Команда — это врачи, медсестры, социальные работники, добровольцы, близкие, друзья и др.

38

При проведении паллиативного лечения сотрудникам хосписа приходится переосмысливать ряд классических положений обычной медицинской практики.

Так, при оказании паллиативной помощи первостепенная задача не продлить жизнь, а сделать оставшуюся жизнь по возможности комфортной и значимой. Вот почему та помощь, которая подходит "обычному" пациенту, может оказаться неприемлемой для умирающего.

Конечно, за цифрами и сухим изложением фактов стоит огромная кропотливая работа персонала, требующая помимо профессиональных навыков бесконечного душевного тепла, предельной искренности и сопереживания, "лечения собой", по образному выражению А. Гнездилова. Профессионализм, достигаемый постоянным обучением и приобретаемый опытом, милосердие — банальный девиз для всех, посвятивших себя медицине, для хосписа приобретает не декларативный характер, а является повседневной необходимостью.

Социальная помощь

Социальная помощь является в хосписе промежуточным звеном между медицинской и правовой работой с пациентом и его близкими по социально-психологическим аспектам. В хосписе работают 8 социальных работников (трое из них пришли из городской службы социальной защиты, двое обучаются в Московском государственном социальном университете).

Основные задачи социального работника:

—установление и поддержка связи с трудовыми коллективами, где раньше работал больной;

—содействие в оформлении необходимых документов (оформление инвалидности и т. д.);

—помощь в социально-психологической адаптации;

—реабилитационная помощь;

—различного вида услуги больным и их родственникам (организация питания, закупка продуктов, стирка, кормление, чтение книг, переписка с родственниками, друзьями и т. д.).

Социальный работник освобождает медицинский персонал, беря на себя часть его функций и обеспечивая преемственность ухода за пациентом, что резко повышает эффективность работы медицинского персонала. Для решения этих задач столь широкого диапазона социальный работник должен обладать организаторскими способностями, базовыми правовыми знаниями, широким кругозором и жизненным опытом, определенными чертами характера.

Медико-психологическая помощь в хосписе

Подробное изложение медико-психологических проблем в работе хосписа выходит за рамки этой статьи. Но подчеркнуть профессиональное

39

умение общаться с умирающими необходимо, так как это отдельный, большой и важный аспект паллиативной помощи. Он включает в себя не только вербальный контакт, но и невербальные способы общения: умение активно слушать, прикосновение, поза при разговоре и многое другое, чему обучены и обучаются персонал хосписа и его добровольцы.

Психосоциальные и психологические проблемы близких наших пациентов (определенные реакции на болезнь, умирание, смерть) — одни из первостепенных и серьезных проблем паллиативной помощи, решаемых в хосписе. Как снять острое чувство вины перед умирающим? Как помогать избегать лжи в общении с больным? Эти и другие важные вопросы поддержки близких наших пациентов — тема отдельного обсуждения.

Одной из наиболее трудных проблем хосписа является психологическая поддержка его персонала. Группы психологической поддержки, отдых, переключение на другие виды деятельности, например, добровольная 30—40-минутная работа в находящемся рядом с хосписом детском саду, деликатность со стороны персонала при переживании их коллегой смерти "своего" больного — эти темы тоже требуют подробного отдельного освещения.

Таким образом, паллиативная помощь в хосписе — это большая группа задач, в которой трудно вычленить отдельные компоненты: медицинские, социальные, психологические, духовные и другие задачи, стоящие перед пациентом, его родственниками, персоналом, добровольцами, органично связаны, вытекают друг из друга.

Специфические проблемы хосписа У хосписа, как учреждения нового типа, есть и свои особенные

проблемы: необходимость выработки критерия оценки работы учреждения (нормативные нагрузки, оборот койки и др.); подбор кадров (интенсивная, каждодневная работа с умирающими и их страдающими близкими отличаются от любой другой человеческой деятельности своей негативной психоэмоциональной насыщенностью); низкая оплата труда, практическое отсутствие социальных льгот, отсутствие учебных заведений, готовящих специалистов по паллиативной медицине, отсутствие социальной поддержки для добровольцев — это не полный перечень хосписных проблем, решать которые надо как на региональном уровне, так и на федеральном.

О перспективе развития сети хосписов в Москве

Наш опыт работы показывает — Москве нужны преимущественно выездные службы в каждом районе города, что позволит решить проблему в нынешних экономических условиях, и всего лишь несколько (5—6) хосписов-комплексов для города. Кстати, в странах, где финансовые ресурсы ограничены, превалируют выездные службы. Затраты на

40

паллиативное лечение в нашем хосписе на 1 больного в день в 1996 г. составили около 4000 руб. (Наши больные лежат на своих кроватях, питаются на свои деньги, тратят свое электричество, газ, воду). К этому нужно добавить очень важную особенность наших российских пациентов: каждый хочет умереть в своей постели, окруженный любовью и вниманием близких, получая профессиональную помощь.

Из 537 больных, прошедших через выездную службу хосписа, лишь 28 были госпитализированы в специальные отделения 11 и 64 городских клинических больниц. Иными словами, чем профессиональнее и продуктивнее работает выездная служба, тем менее может быть загружен стационар. Но пустующая койка стационара не должна расцениваться как упущение в работе учреждения. Должен быть резерв коек для нашего больного, чтобы не было очереди на госпитализацию, чтобы больной мог быть госпитализирован без проблем.

Надо особо подчеркнуть, что хосписы с выездными службами (или только выездные службы хосписа) должны существовать самостоятельно, т. е. быть юридическими лицами. Они могут быть при больницах, поликлиниках, на их территории, отдельно от них — это не так важно. Главное — их юридическая и финансовая самостоятельность. В противном случае служба погибнет, так как всегда будет финансироваться по остаточному принципу лечебного учреждения, в состав которого она входит. Эта служба не должна зависеть от того, понимает главный врач лечебно-профилактического учреждения важность ее или нет.

За изложенными фактами просматривается прозрачная экономическая целесообразность предлагаемой перспективной модели развития паллиативной помощи именно в хосписах в таком большом мегаполисе, как Москва.

Мы хотим, чтобы общество знало о нуждах умирающих. Для любого из нас настанет день, когда нам потребуется помощь.

В подтверждение этого хотелось бы привести два высказывания о необходимости хосписов не только для больных, но и для общества в целом: "Хосписы необходимы нашему обществу, в котором уровень боли превзошел все мыслимые пределы. Хоспис — это путь к избавлению от страха перед страданием, сопутствующим смерти, путь к восприятию ее как естественного продолжения жизни; это дом, в котором соединяются высочайший гуманизм и профессионализм... Помощь другим важна и для самого помогающего. Только активная помощь другим может как-то успокоить нашу совесть, которая все же должна быть беспокойной", — академик Д. Лихачев, член Попечительского совета Московского благотворительного общества "Хоспис".

"Каждому из нас предстоит пройти через "врата смерти"; пусть же каждый вложит в них хоть каплю своего творчества, каплю своего участия в этом деле. Не может быть корысти в великий момент смерти", — А. Гнездилов, первый врач первого хосписа в России, Санкт-Петербург.

И, наконец, хотелось бы отправить читателя в удивительное нравственное, познавательное путешествие — к книгам: Виктор и Розмари

41

Зорза, "Путь к смерти", М., 1990; Андрей Гнездилов. "Путь на Голгофу",

СПб., 1995.

ОПЫТ ОРГАНИЗАЦИИ СЛУЖБЫ "ХОСПИС" В КРУПНОМ ГОРОДЕ16

Н.И.Вишняков, Л.А.Зельницкий. Санкт-Петербургский медицинский университет им. И.А.Павлова

На современном этапе социально-экономического развития общества, в условиях введения медицинского страхования большое, внимание уделяется вопросам, совершенствования медико-социальной помощи онкологическим больным, в том числе инкурабельным. Непременным требованием к медико-социальной помощи таким больным будет оставаться повышение ее качества и объема и оказание ее всем нуждающимся. Повышенное внимание врачей и ученых к этим проблемам объясняется прежде всего продолжающимся ростом онкологических заболеваний, в том числе: в IV стадии, особенно у лиц пожилого и старческого возраста в крупных городах и промышленных центрах, а также высокими показателями смертности от данных заболеваний. 25,2% онкологических больных пожилого и старческого возраста одинокие люди, требующие постоянного ухода.

Основным симптомом заболевания и главной проблемой инкурабелъных онкологических больных является постоянная боль, которую испытывают 70% больных с запущенными формами заболевания.

Кроме того, у 40-50% онкологических больных, находящихся в терминальной стадии развития заболевания, отмечаются одышка, кашель, запор, рвота, икота.

Поэтому в целях эффективной борьбы с тяжелыми проявлениями болезни, а также для решения социальных проблем особое значение приобретают вопросы организация медико-социальной помощи инкурабельным онкологическим больным. Вопросами оказания медицинской и социальной помощи этой группе больных занимаются специалисты по паллиативной онкологии. Основные принципы, на которых базируется паллиативная онкология во всем мире, можно сформулировать следующим образом: паллиативная онкология утверждает жизнь и рассматривает смерть как физиологический процесс; она не ускоряет и не отдаляет наступление конца жизни; облегчает боль и другие симптомы, беспокоящие у пациента; подразумевает оказание психологической и духовной помощи больному, а также психологической помощи родственникам во время у болезни, одного, из членов семьи, и после его смерти.

16 Проблемы социальной гигиены и история медицины. – 1996. - № 4. - С. 38-40.

42

Медико-социальную помощь инкурабельным онкологическим больным в основном оказывают в хосписах. Один из ведущих специалистов в области паллиативной онкологии Дэвид Фремнтон (Англия, 1992) дал определение хосписа как учреждения, где оказывается квалифицированная врачебная, и сестринская, помощь, несмотря на неотвратимость смерти. Это место, где врачи не отказываются применять свое искусство перед лицом невозможного излечения.

Учреждения данного типа имеются в США, Англии, Швеции и других странах. Практический опыт работы этих учреждений по оказанию паллиативной помощи инкурабельным онкологическим больным, а также научные исследования, проводимые в них, убедительно доказали правомочность и практическую необходимость существования таких учреждений.

Существенное влияние хосписное движение зарубежных стран оказало на формирование мнения по данной проблеме у медиков и широкой общественности России. В начале 90-х годов в России имелись предпосылки для организации хосписного движения, одной из которых явился переход к бюджетно-страховой системе здравоохранения

Вэтот период особую актуальность приобрела проблема наиболее эффективного использования дорогостоящих больничных коек. Поэтому в настоящее время всестороннюю разработку получает концепция дифференцированного, стационарного обслуживания больных, включающая создание (перепрофилирование) больниц, для кратковременного и долговременного, пребывания, больных, а также создание структурных подразделений, различающихся по степени интенсивности лечения и ухода, долечивания, восстановительного лечения, развѐртывание медикосоциальных учреждений в системе здравоохранения и социального обеспечения.

Вусловиях развития нового хозяйственного механизма в здравоохранении проблема дифференцированного стационарного обслуживания больных, особенно те ее аспекты, которые связаны с оказанием медико-социальной помощи населению, получают конкретное воплощение в практическом здравоохранении всей страны, и в частности, в Санкт-Петербурге.

Хосписное движение в России началось с 90-x годов. В это время в Санкт-Петербурге был организован первый хоспис. В дальнейшем такие учреждения были организованы в Иванове, Архангельске и других городах.

Вфеврале 1992 г. в Санкт-Петербурге начал действовать еще один хоспис. В это время организация работы в хосписах Санкт-Петербурга носила спонтанный хаотический характер.

Вто же время и в научно-практической литературе не было публикаций об организации медико-социальной помощи инкурабельным онкологическим больным в рамках паллиативной помощи в России. Данный вопрос, как и вопросы организации штатной структуры хосписов, показаний

ипротивопоказаний для госпитализации эти учреждения, в отечественной медицинской науке практически не разрабатывался.

43

Наши исследования показали, что инкурабельных онкологических больных по некоторым социальным признакам (условия проживания, состав семьи и др.) условно можно разделить на группы - социально-защищенных и социально-незащищенных больных. К социально-защищенным относятся такие больные, которые имеют отдельную квартиру и родственников ухаживающих за ними, социально-незащищенным - больные, которые проживают одни, без родственников, в коммунальной квартире.

Вжизни инкурабельного онкологического больного условно можно выделить несколько периодов, различающихся по степени активности решения медико-социальных проблем больного. Эти периоды могут повторяться на протяжении жизни инкурабельного онкологического больного.

Одним из таких периодов является период медико-социальной реабилитации больного, который включает в себя решение таких вопросов, как подбор и проведение противоболевой, химио-, гормоно-, лучевой терапии, а также проведение паллиативных операций. В этот период решаются и социальные проблемы, такие как обучение больного навыкам кормления, ухода за телом, полостью рта, гастростомой, трахеостомой, организуется быт больного и его досуг. Кроме того, можно выделить период эффективной медико-социальной реабилитации, когда требуется только контроль за приемом лекарственных препаратов, за основными симптомами заболевания, а также организация и помощь в решении социальных вопросов.

Всвязи с вышеизложенным можно определить место оказания медико-социальной помощи различным социальным группам инкурабельных онкологических больных в различные периоды их наблюдения службой "Хоспис".

Существуют две модели организации службы "Хоспис". 1-я модель включает выездную бригаду и стационар. Анализ деятельности стационара в рамках 1-й модели показал, что госпитализация осуществлялась выездными бригадами на освободившиеся места. При работе по 1-й модели выездные бригады не имели перечня показаний для госпитализации больных. В данной модели отсутствует организация внебольничной помощи, поэтому поток больных формируется выездными бригадами только для поступления

встационар без учета медицинских и социальных показаний. Длительность лечения в стационаре при 1-й модели составляет 31,4 дня, при функциональном использовании койки 340 дней в году. Среднегодовая потребность в койках на 1 млн. взрослого населения составляет в этом случае 56 коек. Стоимость лечения 1 больного по 1-й модели составила: 7821,74 руб. (здесь и далее в ценах 01.05.92').

Критический анализ работы службы "Хоспис" в рамках 1-й модели и данные литературы позволили нам предложить, а затем и проанализировать более современную мoдeль организации медико-социальной помощи инкурабельным онкологическим больным.

44

2-я модель службы "Хоспис" включает в себя: больничный стационар, домашний стационар, отделение динамического наблюдения и выездные бригады.

Выездные бригады оказывают медико-социальную помощь на строго закрепленной за ними территории. В связи с тем что потребность в медикосоциальной реабилитации инкурабельных онкологических больных различна, выездные бригады организуют на обслуживаемой территории различные структурные подразделения — домашний стационар и отделение динамического наблюдения.

Выездная бригада состоит из врача, 2 медицинских сестер и 1 сотрудника по социальным вопросам. Бригада в таком составе может оказать медико-социальную помощь инкурабельным онкологическим больным на территории, где проживает в среднем, 400 тыс. населения. Основные задачи, которые решает выездная бригада на территории: отбор и направление инкурабельных онкологических больных в структурные подразделения службы "Хоспис", решение социальных вопросов инкурабельных онкологических больных, транспортировка больных в больничный стационар, ведение больных в домашнем стационаре и отделении динамического наблюдения, поддержание связи с поликлиниками района.

Необходимо отметить, что при одномоментном рассмотрении состава больных на территории обслуживания службой "Хоспис", 94% больных наблюдаются в отделении динамического наблюдения, 1,1% больных — в домашнем стационаре, а остальные 4,9% больных проходят медикосоциальную реабилитацию в больничном стационаре.

В отделении динамического наблюдения находятся социально защищенные больные в период эффективной медико-социальной реабилитации. Длительность пребывания больного в отделении динамического наблюдения составляет в среднем 69,3 дня. Выездные бригады посещают больного в отделении динамического наблюдения в среднем 1 раз в 9 дней. Стоимость лечения 1 больного в отделении динамического наблюдения составляет 133 руб.

Так как основное заболевание прогрессирует, необходимо проводить симптоматическую терапию и применять другие способы лечения на новом этапе развития основного заболевания, в связи с этим больных из отделения динамического наблюдения переводят для проведения активной медикосоциальной реабилитации в домашний или больничный стационар.

Наши исследования показали, что в течение года 74,7% больных из отделения динамического наблюдения направляются в больничный стационар, остальные 25,3% больных переводятся в домашний стационар. Основной причиной нахождения больного в домашнем стационаре является болевой синдром (97%). Имеются и другие причины, одна из них - нежелание больного лечиться в больничном стационаре (91,4%) в период активной медико-социальной реабилитации. Это связано в основном с морально-этическими проблемами и социальной защищенностью данной группы больных (наличие отдельного жилья и обеспеченный уход за

45

больным). В ряде случаев тяжелое состояние больного не позволяет транспортировать его в больничный стационар (8,6%).

Наши исследования показали, что при организации домашних стационаров на обслуживаемой территории необходимо соблюдать следующие условия: наличие подготовленных родственников или знакомых по вопросам ухода, наличие подготовленных выездных бригад по вопросам медицинской, психотерапевтической и социальной реабилитации; устойчивая связь между районными службами здравоохранения и службой "Хоспис"; достаточный ассортимент лекарственных препаратов и предметов ухода в аптеках района и службе "Хоспис"; наличие телефонной связи между службой "Хоспис" и квартирой больного.

В структуре выездов бригад выезды в домашний стационар занимают второе место и составляют 17,4%. Выездная бригада посещает больного в домашнем стационаре ежедневно. Средняя длительность пребывания больного в домашнем стационаре составляет 16,4 дня. Объем медикосоциальной помощи, проводимой выездными бригадами в домашнем стационаре, соответствует объему помощи, оказываемой в больничном стационаре. Стоимость лечения 1 больного, в домашнем стационаре составляет 793 руб.

Организация домашних стационаров, как показал анализ их работы позволяет увеличить число пролеченных больных на 25,3%, что снижает потребность в лечении в больнице.

Таким образом, результаты исследования показали, что данная форма организации внебольничной помощи инкурабельным онкологическим больным более перспективна, так как медико-социальная помощь оказывается на дому, что является наиболее благоприятным фактором для психоэмоционального состояния больного и родственников. Такая форма организации медицинской помощи оправдана не только с медицинских и социальных, но и экономических позиций.

При организации работы больничного стационара в рамках 2-й модели госпитализация в стационар производится только в плановом порядке. Основной причиной госпитализации больных является болевой синдром (97,1%). Среди социальных причин госпитализации можно выделить следующие: необеспеченный уход на дому — 53,6%, предоставление отдыха родственникам или знакомым, yxaживaющим за больным —30,4%, желание больного умepeть в больнице — 3,4% и др.

На основании вышеперечисленных причин выездные бригады доставляют в стационар 74,7% больных. Больные, поступившие в стационар, проводят там весь период активной медико-социальной реабилитации.

При поступлении в стационар 73,4% больных получали противоболевую терапию в виде инъекций, 21,2% больных получали обезболивающие лекарственные препараты per os, a 5,4% больных вообще не проводилась противоболевая терапия. При выписке из стационара соотношение больных, получающих различные виды лекарственной противоболевой терапии, значительно меняется: 86,9% больных получают