khrestomatia_po_biomedetike

254

информация о субъекте считается общедоступной. Детально настоящие требования рассмотрены в специальном обзоре.

10.Равное распределение ущерба и выгод. Индивидуумы или сообщества

вслучае приглашения к участию в качестве субъектов исследования должны быть выбраны таким образом, чтобы ущерб и выгоды от исследования были равным образом распределены. Если необходимо приглашение ранимых индивидуумов, меры защиты их и благополучия должны быть особенно строгими.

Равное распределение ущерба и выгод от участия в исследовании затруднительно, когда предполагаемые СуИ включают ранимых субъектов (группы). Ранимыми традиционно считаются индивидуумы (классы) с ограниченной способностью к свободному ИС. Этические основания для их включения и исследование, обычно требуемые от СПИ в КЭК: а) исследование не может быть проведено с участием менее ранимых субъектов, 6) исследование нацелено на получение знании необходимых для решения проблем здоровья, характерных или уникальных для этого ранимого субъекта (класса), в) СуИ и другие члены ранимого класса получат разумный доступ к средствам, которые появятся в результате исследования, г) риск, связанный с исследованием и не связанный с предоставлением выгод субъекту, будет минимальным; д) если ожидаемые СуИ недееспособны или по иным причинам ограничены в возможности дать ИС, согласие должно быть дано родственником, законным защитником или иным уполномоченным представителем.

Качество ИС ожидаемых СуИ, являющихся подчиненными членами иерархических групп, требует тщательного рассмотрения в КЭК. Их ИС может быть недопустимым образом искажено ожиданиями (обоснованными или нет) предпочтительного обхождении или страхом неодобрения или возмездия в случае отказа. Примерами таких групп являются студенты медицинских институтов (факультетов) или сестринских училищ (колледжей), подчиненный госпитальный или лабораторный персонал, работники фармацевтических компаний, военнослужащие и полицейские. Поскольку они работают в тесной зависимости от СПИ или дисциплинарного начальника, то чаще, чем другие, призываются в качестве СуИ, и это ведет к неадекватному распределению ущерба и выгод исследования.

Лечебные средства, обещающие терапевтические преимущества и доступные для лиц, не рассматриваемых как ранимые, должны быть равно доступны и для членов ранимых групп, в частности, когда недоступно более эффективное или равное средство. Дети, беременные и кормящие женщины, лица с психическими расстройствами, неспособные дать ИС, заключенные должны получать равный и доступ к преимуществам таких исследуемых средств, если разумные причины, например, медицинские противопоказания, не препятствуют этому.

11.Беременные или кормящие грудью женщины не должны быть субъектами неклинических исследований, за исключением случаев, когда риск исследования для плода или вскармливаемого ребенка не более чем минимальный и целью исследования является получение новых знаний о беременности или лактации. Считается общим правилом, что беременные и кормящие женщины не должны быть субъектами каких-либо КИ, за исключением испытаний, которые

255

специально организованы для защиты или улучшения здоровья беременных и кормящих женщин, либо плода или грудных детей и для которых женщины, не являющиеся беременными или кормящими, не подходят.

Примерами таких КИ могут быть испытания эффективности и безопасности лекарств, снижающих перинатальный перенос HIV-инфекции от матери ребенку, или испытания средств выявления аномалий плода.

В большинстве обществ женщины подвергаются дискриминации в отношении их вовлечения в ИУЧ. Женщины, которые биологически способны быть беременными, обычно исключаются из формальных КИ лекарств, вакцин и устройств вследствие возможного риска для плода. Следовательно, мало известно об опасности и эффективности большинства лекарств и устройств у таких женщин. Этот недостаток знаний может быть опасным. Например, талидомид вызвал значительно большие уродства, чем это могло бы быть, если бы его первое применение у беременных женщин проходило в рамках нормального, тщательно контролируемого КИ. Политика исключения из КИ женщин, биологически способных быть беременными, несправедлива, поскольку лишает женщин преимуществ использования новых знаний, получаемых в ходе КИ. Эта политика противоречит праву на самоопределение. Подобное исключение может быть оправдано только в случае подозрения на мутагенность или тератогенность конкретной вакцины или лекарства. Тем не менее, поскольку женщины детородного возраста должны получить возможность участвовать в КИ, их надо информировать о том, что исследования могут быть опасны для плода.

Получение ИС женщин, включая беременных и кормящих, обычно не представляет особых проблем. В некоторых странах, правда, права женщин на самоопределение и, таким образом, полноценное ИС, не признаются.

12. Обеспечение конфиденциальности. Исследователь должен обеспечить защиту конфиденциальности данных, полученных при исследовании. Лицам, участвующим в исследовании, следует объяснить пределы возможностей исследователя в обеспечении конфиденциальности и возможные последствия ее нарушения.

Обычными подходами является получение предварительного ИС на обнародование данных исследования и минимизация возможностей нарушения конфиденциальности. Если требование индивидуального ИС снимается КЭК, должны быть предприняты альтернативные меры.

Пациент в лечебных отношениях со своим врачом имеет право ожидать, что информация будет сохраняться в тайне и раскрываться только тем, кто имеет на нее законное право, например, другим специалистам, участвующим в лечении. Закон РФ предусматривает ответственность за разглашение конфиденциальной информации не только врача, но и всех лиц, которым она стала известна по закону. Лечащий врач не должен раскрывать какую-либо идентифицирующую пациента информацию СПИ, пока пациент не даст своего ИС на это.

В учреждениях, где записи могут быть использованы для исследовательских целей без ИС, желательно предупреждать всех пациентов о такой практике. В случае ИУЧ, ограниченных формулярами пациентов, доступ к ним должен быть одобрен КЭК и контролироваться лицом, которое полностью осознает требования конфиденциальности. При создании банков данных о

256

пациентах (СуИ) СПИ должен организовать защиту конфиденциальности данных путем, например, исключения информации, которая позволяет идентифицировать отдельных СуИ, ограничения доступа к данным или другими средствами.

13.Право субъекта на компенсацию. СуИ, получивший физическую травму в результате участия в ИУЧ, обладает правом на финансовую или другую помощь, которая может полноценно компенсировать ему равно временные или постоянные нарушения или инвалидность. В случае смерти его иждивенцы обладают правом на материальную компенсацию. Право на компенсацию не может отрицаться.

Смерть или инвалидность редко бывают следствием процедур, выполняемых исключительно в целях исследования, значительно чаще они являются результатом диагностических, профилактических или лечебных вмешательств. Компенсацию обычно назначают субъекту, которых пострадал от процедур, проводимых исключительно в целях исследования. Когда, например на ранних стадиях тестирования лекарств, неясно, является ли выполняемая процедура в основном исследовательской или лечебной, КЭК должен заранее определить травмы, за которые СуИ получит компенсацию. Ожидаемые СуИ должны быть информированы о решении КЭК. У СуИ не испрашивают отказа от прав на компенсацию и не демонстрируют небрежности в отношении компенсации.

Спонсор должен согласиться до начала исследования обеспечить компенсацию за любую физическую травму, включенную в список травм подлежащих компенсации; ему желательно получить страховку риска для покрытия компенсации независимо от доказательств вины.

14.Конституция и ответственность КЭК. Все предложения по проведению ИУЧ должны быть представлены для контроля и одобрения в один или более независимых этических или научных контрольных комитетов. Исследователь должен получить одобрение предложения до начала проведения исследования.

Контроль за ИУЧ находится в ведении политических институтов, организаций медицинских профессионалов и исследователей, зависит от степени автономности, данной медицинским исследователям.

Научный контроль и этический контроль не могут быть четко разделены: научно не обоснованные ИУЧ ipso facto неэтичны из-за того, что люди будут подвергнуты риску или неудобству без цели. Поэтому КЭК рассматривает как научные, так и этические аспекты предлагаемых исследований.

Образование КЭК на местном и региональном уровнях в РФ предусмотрено законом. В 1993 г. начали действовать Российский национальный и ряд местных и учрежденческих комитетов. Если КЭК оценивает предложение об исследовании как научно обоснованное или констатирует, что компетентный экспертный орган вынес такую оценку, он рассматривает, соотносим ли риск для СуИ с ожидаемой пользой и, если это так, удовлетворительны ли предлагаемые процедуры получения ИС и отбора СуИ.

Сравниваемые вмешательства (виды лечения) для того чтобы быть действительно сравнимыми должны рассматриваться как равно благоприятные для СуИ. Не должно быть научных оснований для установления превосходства

257

одного над другим. Более того, ни одно другое вмешательство не должно быть известно как превосходящее сравниваемые в КИ, если только доступ к участию в КИ не ограничен лицами, которые уже безуспешно лечились другим, более эффективным средством, или лицами, которые знают.

Для каждого КИ должен создаваться специальный наблюдательный комитет за данными исследования и их безопасностью, ответственный за дачу рекомендаций об изменении или прекращении КИ, исправлении процесса или формы ИС. Комитет дает такие рекомендации в случае выявления неблагоприятных факторов, природа которых, происхождение или величина были неожиданными для спонсоров или СПИ в процессе планирования КИ, а также, если один из видов лечения, оцениваемых в КИ, превосходит другое. Правила прекращения КИ должны быть сформулированы в стадии планирования с тем, чтобы наблюдательный комитет мог своевременно дать рекомендации.

Местный КЭК необходимо подбирать так, чтобы он был способен к полному и адекватному контролю исследовательской деятельности и должен состоять из врачей, ученых и других специалистов (медицинские сестры, юристы, специалисты по этике, священники; лица из местного населения, представляющие культурные моральные ценности сообществ, как женщины, так и мужчины). КЭК, которые часто рассматривают исследования, посвященные одной болезни, например СПИДу, должны учитывать преимущества включения в ее члены или в число консультантов пациентов с такими заболеваниями. Равным образом КЭК, контролирующие исследования с участием "ранимых" групп (дети, студенты, престарелые лица, персонал) должны учитывать преимущества включения представителей этих групп в комитет.

КЭК обычно не имеет прав на наложение санкций на СПИ, нарушающих этические стандарты при проведении ИУЧ. Однако КЭК должен отчитываться перед руководством учреждения или правительством при обнаружении серьезных или длительных действий, не соответствующих этическим стандартам. Непредставление исследовательского протокола в КЭК должно рассматриваться как нарушение этических стандартов.

Предпочтительные методы контроля включают культивирование атмосферы взаимного доверия, стимулирование исследователей и спонсоров к этичному проведению исследований. В случае, если санкции становятся необходимыми, они должны быть направлены на нарушителей — исследователей и спонсоров. Они могут включать штрафы или приостановку нрав на: 1) получение средств на исследования; 2) использование испытываемых методов лечения или медицинскую практику; 3) публикацию результатов ИУЧ, проведенных неэтичным образом; 4) использование неэтично полученных данных для обоснования разрешения на регистрацию лекарственного средства. Этический контроль должен базировать на деятельном протоколе, представляющем:

—ясное указание цели исследования с упоминанием существующего уровня знаний и оправданием предпринимаемого ИУЧ;

—точное описание всех предлагаемых вмешательств, включая дозы лекарств и продолжительность лечения;

—описание планов прекращения стандартного лечения и воздержания от него и ходе исследования;

260

и внесены в законодательство в качестве закона о лекарствах. В настоящее время в России впервые разрабатывается подробный закон о лекарствах, и целесообразно включение в него (естественно, с адаптацией к имеющимся условиям) основных положений законодательств стран с развитой фармацевтической промышленностью. Это будет способствовать не только совершенствованию системы оценки и регистрации лекарств в нашей стране, но и международному научно-техническому и экономическому сотрудничеству в этой области.

В настоящее время правительством и Минздравом России принят курс на сближение отечественной системы апробации новых лекарственных средств с порядком, принятым в развитых странах. Это нашло отражение в принятом в мае 1992 г. 45-й Ассамблеей ВОЗ документе, призывающем страны-участницы к внедрению международно признанных стандартов в практику испытания и регистрации фармацевтических и биологических препаратов.

Для того чтобы лучше понять различия в организации клинических испытаний в России и в странах с развитой фармацевтической промышленностью, необходимо представить основные особенности системы оценки и регистрации новых фармакологических средств, существовавшей в СССР и унаследованной Россией. Отличительными чертами организации клинических испытаний в СССР являлись следующие.

― Ограничение участия в этом процессе разработчиков новых препаратов (фармацевтических фирм или научно-исследовательских институтов). Финансирование клинических испытаний (включая оплату наработки образцов испытуемых препаратов, участие в испытаниях исследователей и субъектов испытания) осуществлялось Минздравом. В связи с этим отсутствовало понятие "спонсор".

Главную роль в организации клинических испытаний, кроме Минздрава, играл его экспертный совет — Фармакологический комитет, который не только давал разрешение на проведение испытаний, но и назначал клиники для их проведения. В некоторых случаях разработчики препаратов даже не знали, в каких лечебных учреждениях проводились клинические испытания предложенных ими препаратов.

Отчеты о клинических испытаниях исследователи направляли в Фармакологический комитет. Фармацевтические фирмы получали только сообщение о том, что заключение по результатам испытаний было положительным или отрицательным. Как правило, отчеты имели обобщающий характер. Индивидуальные регистрационные карты участников исследования не представлялись.

—Клинические испытания проводились не по протоколам или программам, разработанным для конкретного испытуемого препарата, а по общим инструкциям и в соответствии с методическими рекомендациями по испытаниям различных групп препаратов. Эти методические рекомендации разрабатывались ведущими специалистами по заказу Минздрава, одобрялись Фармакологическим комитетом и утверждались Минздравом.

—Клинические испытания могли проводиться только в тех лечебных учреждениях, которые были включены в список клинических баз Фармаколо-

261

гического комитета. Представления данных об исследователях не требовалось. За качество и сроки проведения клинических испытаний отвечал руководитель учреждения, в котором эти исследования проводились.

—Независимая проверка и государственная инспекция хода и результатов клинических испытаний, включая контроль первоисточников, не проводились.

—Включение больных в группу участников исследования или контрольную группу проводилось на основании решения комиссии в составе лечащего врача, руководителя испытания и руководителя отделения лечебного учреждения. Как правило, информированного согласия больного не требовалось. Ответственность за здоровье больного — участника исследований брала на себя указанная комиссия.

—Этических комитетов в лечебных учреждениях не было. Роль центрального этического комитета выполнял Фармакологический комитет.

—Здоровые добровольцы в клинических испытаниях, как правило, участия не принимали.

—Практически вся работа по организации и проведению клинических испытаний проводилась на общественных началах без специальной оплаты.

Необходимо отметить, что, несмотря на отсутствие жесткого контроля со стороны фирм и государственных органов здравоохранения, в большинстве случаев клинические испытания новых фармацевтических средств проходили на высоком научном уровне. Традиции российских медицинских школ во главе с известными учеными, предъявлявшими высокие моральные, деонтологические и профессиональные требования к себе и своим сотрудникам, позволяли относиться

сбольшим доверием к результатам проводимых ими клинических испытаний. Однако в настоящее время для регистрации и разрешения применения в

медицинской практике нового фармакологического препарата обеспечение высокого научного уровня и мнение даже самого авторитетного ученого недостаточны. Необходимо соблюдение ряда обязательных правил клинических испытаний, обеспечивающих возможность проверки достоверности данных, а также защиту здоровья и интересов принимающих участие в испытании пациентов.

Вбольшинстве развитых стран разработаны и приняты унифицированные международные требования, которые представлены в виде письменного свода правил с указанием всех аспектов организации и проведения клинических испытаний, а также конкретных обязанностей сторон, участвующих в испытаниях. Принятие регламентирующих документов, соответствующих международным стандартам в этой области, Минздравом РФ не только повысит качество клинических испытаний в России, но и даст возможность российским специалистам участвовать в осуществлении многоцентровых программ, интефироваться в международное сотрудничество в этой области и в конечном итоге значительно ускорить получение нашей страной новых эффективных и безопасных лекарственных препаратов.

Всвязи с этим чрезвычайно важно и актуально не только принятие соответствующих регламентирующих документов, но и предоставление российским специалистам информации об унифицированных международных

262

рекомендациях и требованиях, касающихся одного из наиболее важных этапов исследования новых лекарственных средств — клинических испытаний.

Внастоящей серии статей на основании анализа рекомендаций ВОЗ, директивных документов Комиссии Европейского сообщества, национальных требований США, Великобритании, Германии, Франции и ряда других стран, а также рекомендаций Международной конференции по гармонизации будут представлены основные принципы и требования к организации и проведению клинических испытаний. Эти правила получили название Good Clinical Practice.

Что такое Good Clinical Practice?

Термин "Good Clinical Practice" является условным, принятым исторически,

ини в английском языке, ни в дословном русском переводе ("хорошая клиническая практика") не отражает существа обозначаемых им правил клинических испытаний.

Впервые этот термин был введен в США Управлением по пищевым и лекарственным средствам (FDA) для обозначения официальных требований к проведению клинических испытаний. Затем Ассоциация британской фармацевтической промышленности для тех же целей стала применять термин "хорошая практика клинических исследований", а Скандинавский медицинский совет предложил более точный термин "хорошая практика клинических испытаний". Однако в последних рекомендациях ВОЗ предложено оставить название "Good Clinical Practice" (GCР), так как этот термин, несмотря на его неточность, уже получил очень широкое распространение, а работающие в этой области специалисты к нему привыкли и понимают, что он обозначает.

Впереводах подобных документов на русский зык можно встретить варианты "качественная", добротная" или "надлежащая" практика. Вероятно, нет необходимости в дословном переводе этого термина и следует употреблять выражение "правила клинических испытаний".

Так что же включает в себя понятие "правила клинических испытаний"? Комитет по лекарственным средствам Европейского сообщества дает

следующее определение: "Правила клинических испытаний — это стандарты, по которым клинические испытания планируются, проводятся и сообщаются с тем, чтобы общественность могла быть уверена в том, что представленные данные достоверны и что права, здоровье и конфиденциальность данных о больных защищены".

По определению FDA (США), "Правила клинических испытаний — это концепция, принятая для обеспечения интересов всех участников клинических испытаний (больных или здоровых испытуемых, исследователей, разработчиков новых препаратов и общества) для того, чтобы подчеркнуть, что клинические испытания не только спланированы согласно высоким научным и этическим стандартам, но и тщательно проведены, документированы и представлены в соответствии с заранее установленными критериями, детально описанными в протоколе испытания".

Из приведенных определений видно, что "правила клинических испытаний" не столько отражают методологию испытаний, сколько направлены на обеспечение достоверности получаемых и сообщаемых данных и защиту прав принимавших участие в испытании людей.

263

В отличие от программ или протоколов клинических испытаний, которые могут значительно различаться в зависимости от группы препаратов, целей исследований и т. д., в правилах отражены основные принципы, общие положения, соблюдение которых обязательно для любого клинического исследования.

Таким образом, "Правила клинических испытаний" могут быть определены как свод требований по их организации, которые гарантируют правильность и достоверность регистрируемых данных и надежную защиту прав субъектов испытания.

Основные положения GСР включают в себя юридические и этические принципы проведения клинических испытаний, обязанности и ответственность спонсора, исследователя, контролирующих организаций и этических комитетов, а также права физических лиц, принимающих участие в этих исследованиях.

Поскольку практически все развитые страны в настоящее время приняли международные стандарты, рекомендованные Международной конференцией по гармонизации, целесообразно принятие в России именно этих правил клинических испытаний, а не изобретение каких-либо своих, особенных нормативов.

Одним из основных принципов международных стандартов проведения клинических испытаний (GСР) является обеспечение зашиты прав и безопасности человека, который служит субъектом исследования. Значимость этого положения подчеркивается в §1 принятых правил, где указывается, что клинические испытания должны проводиться в соответствии с этическими принципами, заложенными в Хельсинской декларации.

Указанный документ, принятый 18-й Всемирной медицинской ассамблеей (ВМА) в 1964 г. и дополненный в 1975, 1983 гг. на последующих заседаниях ВМА, содержит "Рекомендации для врачей, занимающихся биомедицинскими исследованиями с участием людей". Основной принцип декларации выражен словами: "Здоровье моего больного является предметом моей главной заботы".

Международный кодекс медицинской этики гласит: "Врач должен действовать только в интересах больного, если в процессе лечения возможно ухудшение его физического или психического состояния".

Изложенные в Декларации ВМА правила и принципы являются рекомендациями врачам всего мира и не освобождают их от уголовной, гражданской и этической ответственности в соответствии с законами своей страны.

Впервые основные этические принципы проведения клинических испытаний на людях законодательно приняты в 1993 г. в "Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан", в которых ст. 43 "Порядок применения новых методов профилактики, диагностики, лечения, лекарственных средств, иммунобиологических препаратов и дезинфекционных средств и проведения биомедицинских исследований" содержит положения, посвященные получению информированного согласия пациента на участие в биомедицинском исследовании и его праву отказаться от участия в исследовании на любом этапе.