khrestomatia_po_biomedetike

7

качества всегда поставит хорошего врача в рамки психотерапевтической работы с таким пациентом.

Развитие науки, а особенно естествознания, привело человечество к открытию множества приемов воздействия на природу, космос и человека с различными целями. Однако отдельный индивидуум оказался практически не в состоянии освоить все достижения современного знания, что породило его специализацию и подспециализацию в той или иной области. Это коснулось и профессии врача, который, являясь теперь "узким специалистом", способен работать со своим пациентом только в окружении других специалистов. Возможно потому, что не всегда врачам доступна помощь специалистов гуманитарных профессий, они ищут решение моральных проблем привычными для них средствами, в том числе и летальной инъекцией своему пациенту.

Как говорит Д.Эхранреш, современная медицина сводится только к техническому вмешательству в человеческую жизнь. Она становится "истиной" без какой-либо нравственной нагрузки, и решения принимаются увы, не во имя "добродетели". Думаю, что при привлечении в медицину специалистов из других областей или соответствующем гуманитарном образовании студентов-медиков обретение нравственной нагрузки, в данном контексте можно будет рассматривать как объединение врача и пациента в своем истинно-человеческом достоинстве перед жизнью, в бесстрашном принятии ее и осмыслении, преображающем жизнь из любого состояния и качества.

Врач, помогая человеку родиться, способствует реализации его индивидуальной свободы в жизни. Реализация различных целей человеком приводит его к другим целям, которые им либо принимаются, либо отвергаются, а по отношению к смерти он может даже вести порой рискованный образ жизни. Но если человек в результате собственных предыдущих выборов не погиб от несчастного случая или насильственным образом, то можно сказать, что он сделал еще один выбор — умереть в результате болезни. И если заболев, человек считает бессмысленными свои страдания и возможную смерть, то он тем самым отрицает все выборы прожитой жизни, признает бессмысленность своего рождения и действий врача, который помогал ему родиться. Должен ли один врач, "помогая" человеку умереть исправить "ошибку" другого, который помог человеку обрести жизнь? "Гиппократ — говорил академик Б.С.Братусь. — закладывал основы медицины орденской профессии. Он дал ей уcтав, который остается по сей день прежним". А если продолжить его мысль, то можно сказать, забвение этого делает медицину всего лишь набором технических средств и навыков, вводя врачебное искусство в неизбежные противоречия, которые разрешимы только возвратом назад к ее моральному основанию и уставу врачебной деятельности, не зависящим от времени и смены поколений врачей.

8

ЧТО ДУМАЮТ ОБ ЭВТАНАЗИИ ВРАЧИ11

БЫКОВА С., ЮДИН Б., ЯСНАЯ Л.12

В 1991-1992 гг. Финским институтом гигиены труда и Институтом социологии РАН было проведено социологическое исследование на тему "Профессиональные и семейные роли врачей". В числе прочих анкетируемых было задано несколько вопросов из области биомедицинской этики. Респондентами стали 316 московских врачей, относящихся к различным половозрастным и профессионально-медицинским категориям.

Одним из интересовавших вопросов было отношение врачей к эвтаназии. Насколько знаем, это первое в России социологическое исследование подобного рода. Сама проблема эвтаназии время от времени обсуждается в отечественных средствах массовой информации, вызывая острые дискуссии, в ходе которых обычно выступают либо радикальные ее противники, либо сторонники.

Настоящее исследование преследовало 2 цели: 1. Попытаться выяснить, насколько врачи вообще знакомы с этой проблемой и с самим термином, 2. Определить их отношение к допустимости эвтаназии.

Следует отметить, что действующее законодательство содержит ясный запрет на эвтаназию: резко негативное отношение к ней высказывается и в пособиях по медицинской деонтологии. Впрочем, что греха таить, в реальной практике врачам, видимо, довольно часто приходится нарушать этот запрет, фактически проводя, так называемую пассивную эвтаназию, например, в форме прекращения жизни поддерживающего лечения либо выписки из больницы безнадежно больных пациентов. Законодательный же запрет эвтаназии формулируется в самом общем виде и по существу не может действовать как практически работающая правовая норма.

Учитывая сказанное, было бы этически некорректно ставить перед анкетируемыми вопрос об эвтаназии в такой, например, форме: «Приходилось ли вам на практике прибегать к эвтаназии?» Поэтому вопрос был сформулирован так: «Считаете ли вы допустимой эвтаназию?» Предлагались следующие 4 варианта ответа: «Да, если этого желает пациент», «В исключительных случаях», «Ни при каких обстоятельствах», «Никогда об этом не думала».

Прежде всего обращает на себя внимание тот факт, что 32 респондента (более 10%) вообще не ответили на этот вопрос. Это резко превосходит число не ответивших на любой другой вопрос. При этом из 4 возрастных категорий наибольшая доля не ответивших приходится на самые старшие возрастные группы. Что касается медицинской специальности, то

11 Вpач. - 1994. - № 4. - С. 48-51.

12 С. БЫКОВА, философский факультет МГУ им.H. М. В. Ломоносова; доктор философских наук Б. ЮДИН, Институт человека РАН; Л. ЯСНАЯ. Институт социологии РАН

9

наибольшее число не ответивших – среди гинекологов и терапевтов (1520%).

Если же суммировать количество не ответивших и ответивших «Никогда не думал(а)», то окажется, что почти половина респондентов не захотели или не смогли выразить определенное мнение по этому вопросу. Думается, дело в том, что многие врачи не знают о существовании проблемы эвтаназии (а может быть, и самого термина). Возможно, впрочем, что какая-то часть респондентов из этих двух категорий уклонилась от определенного ответа из-за того, что вопрос показался им сформулированным недостаточно определенно.

Характерно, что большая доля ответивших «Никогда не думал(а)" принадлежит к старшим возрастным категориям. Эти данные противоречат, казалось бы, очевидному предположению, что врачи, имеющие большой опыт и жизненную практику, чаще задумываются над проблемами жизни и смерти. Здесь, скорее, действует иная тенденция — более высокий интерес к проблеме эвтаназии со стороны молодых врачей свидетельствует о смене ценностных установок, характерных для профессионального сознания медиков.

Еще один момент, на который хотелось бы обратить внимание: согласно нашим данным, более 40% ответивших на вопрос (и более 35% всех респондентов), вопреки официально провозглашенным юридическим и этическим нормам, считают, что эвтаназия в некоторых ситуациях допустима. И здесь прослеживается та же закономерность: доля выбравших первый и второй варианты ответов наиболее велика (49%) среди врачей младшей (21—30 лeт) возрастной категории и убывает в более старших. Возможно, это еще одно свидетельство в пользу отмеченной выше тенденции хотя, видимо, в какой-то мере здесь действует и такой фактор), как меньшая интернализация профессиональных стандарт молодыми специалистами.

Зададимся теперь таким вопросом: можно ли истолковать эту тенденцию как свидетельство отказа, по крайней мере среди медицинской молодежи, от патерналистского отношения к больному в пользу такого принципа современной биомедицинской этики, как уважение автономии (желания) пациента? Не отвергая в целом возможности положительного ответа на этот вопрос (он будет еще анализироваться при обсуждении других результатов исследования), следует отметить, что все обстоит не так однозначно.

Из двух вариантов положительного ответа ссылка на автономию пациента имеет место только в первом случае. Второй же вариант вообще ничего не говорит об этом, хотя и не исключает, что выбравший этот ответ подразумевает осуществление эвтаназии только по желанию пациента. Тем не менее в любом случае наличие или отсутствие такого желания не осознается респондентом, как решающий аргумент. Более того, данные по 2- му варианту ответа говорят о том, что чем моложе врачи, тем более они склонны допускать эвтаназию, не ориентируясь при этом на мнение пациента. Показатели же по 1-му варианту, напротив, свидетельствуют, что

10

чаще всего склонны руководствоваться желанием пациента врачи самой старшей возрастной категории (среди остальных возрастных групп значительных различий не выявляется). Видимо, действуют накопленный за долгое годы опыт непосредственного контакта тяжело и безнадежно больными пациентами, более конкретное представление о человеческих страданиях и смерти. Несколько упрощенно можно сказать, что 1-й вариант ответа предполагает эвтаназию из сострадания, тогда как 2-й смещает акцент на практическую неэффективность жизнеподдерживающего лечения.

Обратимся теперь к различиям в оценке эвтаназии мужчинами и женщинами. Соотношение в выборе респондентов обоего пола (примерно 1:2) было определено исходя из соотношения мужчин и женщин среди врачей России. Доля отказавшихся отвечать на вопрос о допустимости эвтаназии примерно одинакова по обеим категориям.

Данные по 4-му варианту ответа свидетельствуют, что женщины чаще, чем мужчины, уклоняются от определенного суждения по этому вопросу. Интересно, однако, что в той же мере, в какой врачи-мужчины чаще, чем врачи-женщины, высказывают определенное суждение, они склонны допускать эвтаназию по желанию пациента.

На основании этих данных, можно высказать предположение (которое, кстати, подтверждается и ответами на другой вопрос анкеты: «Считаете ли Вы, что пациент имеет право знать о безнадежном диагнозе?»), что в целом врачи-женщины имеют несколько более патерналистское отношение к пациенту, чем врачи-мужчины.

Следующим фактором, влияющим на отношение к эвтаназии, является специальность врача. 4-й вариант ответа выбрала сравнительно небольшая часть анестезиологов и особенно невропатологов. Эти же категории лидируют и среди тех, кто считает эвтаназию допустимой, причем и здесь невропатологи заметно опережают все другие категории. Дело, видимо, в том, что проблема эвтаназии особенно остро встает в случае необратимого нарушения функции мозга и центральной нервной системы. Невропатологи, чаще других имеющие дело с такими случаями, лучше осознают неэффективность жизнеподдерживающей терапии для восстановления личностных качеств пациента, а потому чаще склонны считать допустимой эвтаназию.

Интересно, что врачи всех без исключения специальностей чаще выбирают 2-й вариант ответа. Если исключить педиатров (поскольку их пациенты не могут высказать компетентного суждения), то наиболее явное предпочтение ему отдают невропатологи, анестезиолога и психиатры, которые, судя по всему, особенно склонны ориентироваться не столько на субъективно выраженную волю пациента, сколько на объективную оценку его настоящего и прогнозируемого состояния.

Интересны данные об отношении врача к эвтаназии в зависимости от его должности. Наиболее массовая категория здесь — врач-специалист: на нее же приходится и наибольшая доля уклонившихся от ответа (около 15%). Вместе с тем в этой же категории (исключая трудно интерпретируемую

11

категорию «другие») — наибольшее число опрошенных выбрали 4-й вариант.

Эти респонденты, с одной стороны, ближе других (наряду с ординаторами) к больному, а с другой — чаще вынуждены брать на себя бремя решений. В целом по двум «допускающим» эвтаназию вариантам на эту категорию приходится более 47% ответов. Близость к постели больного, таким образом, делает врача более толерантным по отношению к эвтаназии.

Заслуживает внимания и то обстоятельство, что лишь в категории главных врачей и заведующих отделениями число тех, кто предпочел 4-й вариант ответа, превалирует. Очевидно, поскольку такие ответственные должности чаще занимают люди старших возрастов, они, как уже было отмечено, в большей степени склонны руководствоваться желанием больного.

Данные о зависимости между местом основной работы и отношением к эвтаназии выявляют две сходные по своим ответам группы: сотрудники научно-исследовательских институтов и врачи больниц общего профиля, с одной стороны, и психиатрических (или других специализированных) больниц, поликлиник и медпунктов — с другой. В первой группе существенно больше тех, кто имеет определенную позицию в отношении эвтаназии — как допускающую, так и не допускающую. Во второй группе существенно больше выбравших 4-й вариант ответа. Это легко объяснить, поскольку в поликлиниках врачи реже оказываются перед необходимостью принимать решения на грани жизни и смерти.

Обращает на себя внимание, что среди сотрудников НИИ очень мала доля тех, кто ставит допустимость эвтаназии в зависимость от желания пациента, и, напротив, велика доля допускающих эвтаназию в исключительных случаях. Возможно, это связано с преобладанием у них исследовательского интереса над интересами обеспечения блага пациента. Другой фактор, который может влиять на это отношение,— сложность случаев, с которыми им приходится сталкиваться.

Напротив, для категорий врачей общего профиля показатели по первым двум вариантам ответов довольно близки, и здесь по сравнению со всеми другими категориями относительно велика доля тех, кто склонен ориентироваться на желание больного.

Проведенное исследование, подчеркнем еще раз, было первым социологическим исследованием в нашей стране, в котором затрагивались проблемы эвтаназии. Вполне естественно поэтому, что оно должно рассматриваться в значительной мере как пилотажное. Тем не менее есть моменты, о которых уже можно говорить достаточно определенно, хотя, конечно, и они еще требуют дополнительного подтверждения.

Прежде всего, несмотря на довольно большой интерес к проблеме эвтаназии, выяснилось, что более половины респондентов ничего не могут сказать по этому вопросу. Более того, судя по всему, многие вообще не понимают значения этого термина.

Отчетливо просматривается и следующая тенденция: более молодые врачи проявляют больше интереса к проблеме эвтаназии и чаще склонны ее

12

допускать. Вместе с тем среди допускающих эвтаназию в целом почти вдвое меньше тех, кто исходит при этом из желания пациента, чем тех, кто ориентируется прежде всего на объективные данные о состоянии больного.

Четко прослеживается и такая тенденция: чем ближе врачи к «изголовью больного» и чем чаще им приходится сталкиваться с пациентами в критическом состоянии, тем более терпимы они в отношении эвтаназии. Можно предполагать, что здесь мы встречаемся с одним из объективных противоречий научно-технического прогресса в сфере биомедицины, когда, делая возможным поддержание жизни в немыслимых еще недавно ситуациях врачи нередко продлевают тяжелые страдания безнадежно больных пациентов, далеко не всегда считающих действия врачей по отношению к себе оправданными.

Особенно красноречивым представляется то обстоятельство, что свыше 35% общего числа респондентов, вопреки официальным правовым и деонтологическнм нормам, считают эвтаназию допустимой. Подчеркнем особо — даже если бы не 35, а 95% всех врачей в России высказались за эвтаназию, само по себе это еще нельзя было бы считать достаточным основанием для ее законодательного разрешения.

Перефразируя известную поговорку можно сказать: эвтаназия — дело слишком серьезное, чтобы доверять его врачам. Решение об узаконении тех или иных форм эвтаназии может приниматься лишь после широкого общественного обсуждения. И дело здесь не только и не столько в том, доверяет или не доверяет общество врачам. Как показывают приведенные данные, для самих врачей решение вопроса об эвтаназии (в конечном счете, о прекращении человеческой жизни) вовсе не является простым и легким. Более четкое и детальное правовое и этическое регулирование в этой области нужно не только пациентам, но и врачам (и им, быть может, в первую очередь).

Как бы то ни было, постановка и обсуждение проблемы эвтаназии в нашей стране — это не прихоть журналистов или социологов, а насущная необходимость. Проблема эта, как показывает мировой опыт, не имеет однозначных решений. Ни сегодня, ни в обозримом будущем не следует ожидать единомыслия по множеству конкретных практических вопросов, возникающих в связи с ней. Смысл общественного обсуждения, и смысл юридических и этических норм, многие из которых еще должны быть разработаны и внедрены в медицинскую практику, как раз и состоит в выявлении и согласовании разнонаправленных интересов.

Считаете ли Вы допустимой эвтаназию?

13

К ВОПРОСУ О ЛЕГАЛИЗАЦИИ ЭВТАНАЗИИ В СТРАНАХ СНГ13

Р.А. Стефанчук, кандидат юридических наук, профессор кафедры гражданскоправовых дисциплин Хмельницкого университета управления и права, Украина

13 Медицинское право. – 2005. – № 3. – С. 34-43.

14

Проблемы правового статуса человека и гражданина в последнее время приобретают огромную актуальность, свидетельством чего является количество проведенных и проводимых научных исследований в этой сфере. Повышенный интерес к указанной проблеме обусловлен прежде всего тем, что большинство из стран постсоветского пространства переживают период переоценки социальных ценностей и общественных приоритетов. Результатом указанных трансформаций является "конституционное антропоцентрирование", вследствие которого на первый план в иерархии общественных приоритетов выходит человек, его права и внутренние духовные блага, что закрепляется в соответствующих положениях конституций стран СНГ. Так, согласно ст. 2 Конституции Российской Федерации "человек, его права и свободы являются высшей ценностью". В свою очередь ст. 3 Конституции Украины гласит, что "человек, его жизнь и здоровье, честь и достоинство, неприкосновенность и безопасность признаются ... наивысшей социальной ценностью".

Предопределив за человеком и его незыблемыми правами первенство в иерархии общественных приоритетов, государство должно не только наполнить его реальным правовым содержанием, но и обеспечить эффективную правовую защиту, что отвечало бы современным европейским стандартам в сфере прав человека. И именно этот принцип вменен в основу деятельности большинства государств СНГ (ст. 12 Конституции Азербайджана, ст. 4 Конституции Армении, ст. 2 Конституции Беларуси, ст. 7 Конституции Грузии, ст. 1 Конституции Казахстана, ст. 1 Конституции Молдовы, ст. 2 Конституции Российской Федерации, ст. 3 Конституции Украины и др.).

Аналогичное "конституционное единодушие" продемонстрировали законодатели стран СНГ закрепив за человеком его основоположное право - права на жизнь. Основным принципиальным положением такого подхода является не столько то, что право на жизнь было закреплено за человеком на высшем законодательном уровне, сколько то, что конституционно запрещено произвольное лишение человека жизни (ст. ст. 27 Конституции Азербайджана, ст. 17 Конституции Армении, ст. 24 Конституции Беларуси, ст. 15 Конституции Грузии, ст. 15 Конституции Казахстана, ст. 24 Конституции Молдовы, ст. 20 Конституции Российской Федерации, ст. 27 Конституции Украины и др.). Безусловно, что такое положение дел отвечает общеевропейскому подходу, в соответствие с которым, никто не может быть намерено лишен жизни иначе как во исполнение смертного приговора, вынесенного судом за совершение преступления, в отношение которого судом предусмотрено такое наказание (ст. 2 Конвенции о защите прав человека и основных свобод. Интегрировав такое положение в национальное законодательство, большинство стран СНГ признали, что основным ограничением права на жизнь является смертная казнь. Исключением из этого правила стала, пожалуй, Украина, которая ратифицировав Протокол N 13 Конвенции о защите прав человека и основных свобод, признала смертную казнь противоречащей праву на жизнь и такой, что не может быть применима на ее территории.

15

Однако, смертная казнь не является единственным ограничением права на жизнь, и посему законодатели разных стран изредка легализирует и иные случаи, при наступление которых нарушение права на жизнь не является противоправным. И именно поэтому, учитывая указанную выше важность и незыблемость права на жизнь, наиболее актуальным представляется нам не столько исследовать особенности содержания и объема данного права, сколько установить те легальные правовые ограничения, которые могут считаться "основательными" и "непроизвольными" при решении вопроса о лишения человека жизни. И именно целью данной работы является исследование одной из наиболее сложных проблем в аспекте ограничения права на жизнь - проблемы эутаназии, следствием чего должен стать вывод об основательности или неосновательности ее как обстоятельства, которым может быть ограниченно право на жизнь.

Понятие "эутаназия" ("эвтаназия", "эвтанасия", "эйтаназия", "эфтаназия") происходит от греческого "eu" - хороший и "thanatos" - смерть. Впервые указанный термин в научный обиход был введен еще в XVI столетие английским философом Френсисом Бэконом, который исследуя этот вопрос в работе "О достоинстве и приумножение наук" ("Advancement of Learning") указывал, что обязанность врача состоит не только в том, чтобы восстановить здоровье, но и в том, чтобы облегчить страдания и мучение, причиняемые болезнью, и это не только тогда, когда такое облегчение боли как опасного симптома может привести к выздоровлению, но и в том случае, если уже нет ни единой надежды на спасение и можно лишь сделать саму смерть более легкой и спокойной, так как эта эутаназия уже самая по себе есть немалым счастьем.

В последствие, как отмечается в специализированной литературе, с течением времени данное понятие приобрело некий иной смысл и перестало употребляться в понимании естественной безболезненной смерти. Сегодня же понятие эутаназии является полисемантическим, гармонично объединяя в себе медицинские, биологические, религиозные, правовой, нравственные, этические и прочие аспекты. Как справедливо отмечается некоторыми авторами, повышенный интерес к эутаназии, который прослеживается в последнее время, объясняется как прогрессом медицины, достигшей больших успехов в области реаниматологии и трансплантологии, освоение новых методик жизнеобеспечения, дающих возможность продолжительное время бороться за жизнь пациента, так и изменением ценностей и моральных приоритетов в современной цивилизации, в центре которых стоит идея "прав человека", в том числе права на жизнь, предусматривающего свободу выбора. Учитывая это, в современной науке, было предложено огромное количество определений понятию "эутаназии". Анализируя все "плюсы" и "минусы" указанных определений, мы можем выделить основные характерные черты понятия "эутаназия". Во-первых, понятием эутаназия должна охватываться определенная деятельность. При чем под понятием "деятельность" мы понимаем как поведение в форме активных действий, так и пассивную бездеятельность. Кроме того,

16

указанная деятельность должна совершаться специальным субъектом - медицинским работником, к числу которых можно отнести как врача, так и вспомогательный медицинский персонал (фельдшер, медицинская сестра и др.). Следующей характерной чертой эутаназии является то, что эта деятельность совершается медицинским работником сознательно, то есть в состояние, в котором он мог понимать значение своих действий (интеллектуальный аспект) и руководить ими (волевой аспект). Кроме того, указанная деятельность должна совершаться преднамеренно, то есть медицинский работник должен не только совершать ее осознано, но предвидеть ее последствия, а также желать их наступления. И пожалуй последней характерной чертой эутаназии является то, что она тянет за собой смерть пациента. Вот именно те основные черты, которые характеризируют эутаназию как деятельность определенного вида. Но кроме этих характерных черт, эутаназия как вид поведения, должна совершаться при наличии определенных условий. К таким условиям нам представляется целесообразно отнести: 1) наличие неизлечимой болезни пациента, следствием которой является невыносимые страдания физического, психического, морального или иного характера; 2) указанная деятельность медицинских работников имеет четко определенный вектор, поскольку она должна быть направлена исключительно на прекращение указанных страданий пациента; 3) указанная деятельность совершается исключительно по осознанной и единотрактуемой просьбе пациента, а если состояние пациента не может обеспечить такого волеизъявления - то по такой же просьбе его законного представителя; 4) пациент либо его законный представитель должны быть полностью, объективно и своевременно уведомлены о необратимости последствий такой деятельности.

Учитывая все вышеприведенное, предполагаем, что под понятием эутаназии следует понимать сознательную и преднамеренную деятельность медицинского работника, которая направлена на прекращение физических, психических, моральных либо иных страданий пациента, обусловленных его неизлечимой болезнью, и тянет за собой его смерть, при условии, что указанная деятельность осуществляется медицинским работником по осознанной и единотрактуемой просьбе полностью, объективно и своевременно осведомленного о результатах такой деятельности пациента либо его законного представителя.

Огромное значение для понимания сущности эутаназии имеет ее классификация. Так, в зависимости от поведения медицинского работника эутаназия делится на активную и пассивную. Под понятием "активной эутаназии" понимают осуществление определенных действий, введение лечебных средств, ускоряющих наступление летального исхода. В свою очередь понятием "пассивной эутаназии" охватывается процедура неприменения средств и невыполнение медицинских манипуляций, которые поддерживали бы определенное время жизнеспособность тяжелобольного пациента. Учитывая такие особенности осуществления эутаназии, указанные способы иногда в литературе называются соответственно "метод наполненного шприца" и "метод отложенного шприца". Отдельно стоит