khrestomatia_po_biomedetike

314

человечество. Сам термин «эйтаназия» был предложен в XVI в. английским философом Ф. Бэконом для обозначения «легкой», безболезненной смерти.

Вначале нашего столетия юрист Биндинг и психиатр Гохе предложили называть эйтаназией уничтожение так называемых «неполноценных» жизней, что получило широкое распространение в фашистской Германии. Сначала умертвлялись новорожденные с «неправильным развитием», душевнобольные, страдающие туберкулезом, злокачественными новообразованиями, инвалиды, старики и др. Затем понятие «жизненно неполноценные» было распространено на «расово неполноценных», что оправдывало истребление цыган, евреев, славян, политических противников, неработоспособных узников концлагерей и др. Была создана специальная индустрия умерщвления: газовые камеры, душегубки, крематории и т.д. Международный военный трибунал квалифицировал эти действия как преступления против человечества.

Эйтаназию подразделяют на активную и пассивную. Под активной эйтаназией понимается введение умирающему лекарственных средств или другие действия, влекущие за собой быстрое наступление смерти. При пассивной эйтаназии прекращается оказание медицинской помощи, что ускоряет наступление естественной смерти.

Повышенный интерес к эйтаназии в последние десятилетия связан с прогрессом медицины и особенно реаниматологии, позволяющей бороться со смертью длительное время. Эти проблемы становятся все более актуальными на фоне существенного постарения населения, которое уже само по себе порождает много экономических, социальных, морально-этических и правовых вопросов, касающихся содержания, ухода и лечения глубоких стариков и безнадежных больных.

Вэтой связи особенно остро встают вопросы обеспечения личностных прав человека: на здоровье, достойную жизнь и достойную смерть. При этом нередко возникает сомнение — что лучше: быстрая, но легкая безболезненная смерть или мучительное долгое умирание? Этот вопрос крайне трудно решить, когда он касается безнадежно больных людей, мучительно страдающих от болей. Что предпочтительнее для них: продолжать жить, испытывая невыносимые страдания, или перестать жить и страдать? И как должен поступить врач, если он уже не может облегчить страдания больного, а сам больной умоляет врача прекратить его муки, прервав жизнь? Естественно, что этот вопрос должен решаться не только с морально-этических позиций, но и получить правовую оценку, поскольку злоупотребления и даже преступления здесь не исключены.

Современная западная этика предлагает много вариантов нравственной оценки эйтаназии. Подавляющее большинство авторов в той или иной степени поддерживают методы пассивной и отвергают любые возможности применения активной эйтаназии. Тем не менее некоторые высказывают и прямо противоположное мнение. Наиболее известным его выразителем является крупный американский философ Дж. Рейгелс. Он резко критикует постановление Американской медицинской ассоциации (AMА) от 4 декабря 1973 г., в котором сказано: «Намеренное прекращение жизни одного человеческого существа другим — милосердное убийство — противоречит и самому предназначению медицинской профессии, и политике Американской медицинской ассоциации».

315

Дж. Рейгелс считает, что если больной в сознании понимает, что его дни сочтены, не может более терпеть страшные боли и просит врача ускорить его смерть, а врач соглашается, но лишь за счет прекращения лечения (пассивная эйтаназия), то страдания больного усилятся, хотя и будут менее длительными. В этой ситуации смертельный укол (активная эйтаназия), по мнению Дж. Рейгелса, более гуманен, поскольку сразу прекратит мучения больного.

Несмотря на кажущуюся логичность и аргументированность концепции Дж. Рейгелса, большинство врачей и юристов с ним не согласны, и в первую очередь по важным в юридическом отношении мотивам, связанным с причиной смерти. Ведь врач, который делает онкологическому больному смертельную инъекцию, своими действиями вызывает смерть от отравления на фоне рака. Если же он просто прекратит лечение, то причиной смерти будет непосредственно рак.

Но дело не столько в юридической констатации, а в значительно большем

— в нарушении принципа гуманизма в медицине. Ценность человеческой жизни побуждает бороться за нее вопреки всему, даже в самых критических ситуациях, поскольку надежда умирает последней, а медицинская наука и практика богата случаями исцеления самых безнадежных больных.

Нельзя с абсолютной категоричностью исключить и вероятность ошибочного диагноза, несмотря на возможности современной медицины. Поэтому врач не имеет морального права ослаблять лечебное воздействие даже на безнадежных больных, стараясь всеми средствами уменьшить и прекратить боли.

Современный арсенал различных обезболивающих и наркотических веществ позволяет успешно бороться с болями, вселяет в больного надежду на исцеление. «Надежда выздороветь — половина выздоровления»,— говорил Вольтер.

Именно сильные боли являются обычно причиной просьб больного ускорить наступление смерти. Сколько их в минувшую войну выслушивали врачи от тяжело раненых солдат и офицеров, требовавших прекратить их физические и душевные страдания, не дававших согласия на ампутацию, предпочитавших умереть. Со временем боли отступали, люди постепенно привыкали к своим недугам, жизнь уже не казалась им такой невыносимой, они начинали приспосабливаться к ней, по возможности трудиться, устраивать свою личную жизнь, создавать семьи — в общем, жить и радоваться жизни. Подавляющее большинство таких инвалидов сожалеют о своих прежних просьбах прекратить оказание медицинской помощи и ускорить наступление смерти.

К сказанному можно добавить, что само развитие медицины опровергает доводы, приводимые сторонниками правомерности эйтаназии. Так, многие заболевания и повреждения, еще недавно считавшиеся неизлечимыми, в настоящее время успешно излечиваются, а представления о безнадежности состояния больного изменяются по мере прогресса медицины. Разрешение же эйтаназии может стать определенным психологическим тормозом поиска новых, более эффективных средств диагностики и лечения тяжелых больных.

Наконец, эйтаназия может стать легким выходом для недобросовестного медика, оказывающего помощь тяжелому больному. Ведь реанимация требует не только больших материальных затрат, но и огромного напряжения физических и душевных сил медицинского персонала по лечению и уходу. У таких больных наблюдается нарушение дефекации, мочеотделения, осложнения ранений и травм гнойными процессами, что сопровождается тяжелым неприятным запахом,

316

требует частой замены белья и т. п. Таких больных надо кормить, поить, не допускать образования пролежней, бороться с различными осложнениями. Работа с ними — это тяжелый физический труд, связанный с крайним напряжением, требующий от врача и его помощника, терпения, мужества и благородства. Не всем медицинским работникам это по плечу, а разрешенная эйтаназия в ряде случаев может дать врачу псевдоморальные основания уклониться от этой тяжелой и неприятной работы. С другой стороны, отсутствие надлежащего лечения и ухода может побудить больного потребовать ускорения смертельного исхода и стать предлогом прекращения лечебных действий.

Перечисленные аргументы дают право большинству врачей выступать против эйтаназии. Активное лечение, успокоение болей, создание душевного покоя умирающему больному, поддержание в нем веры в выздоровление является оправданным, истинно гуманным принципом медицины, не допускающей никаких мер и способов эйтаназии.

Противоречивые взгляды на эйтаназию с медицинской и морально-

этической точек зрения породили и противоречивую юридическую оценку этого

явления, что нашло свое отражение в законодательствах ряда государств.

Например, в Голландии после длительной дискуссии в законодательство официально внесено разрешение пассивной эйтаназии, конечно, с

определенными оговорками, предусматривающими исключение каких-либо

злоупотреблений. В Англии, напротив, после долгих обсуждений принят закон о

безусловном запрещении любой эйтаназии в медицинской практике.

В ряде стран складывается парадоксальная ситуация: дискуссионная с медицинской, морально-этической и правовой точек зрения эйтаназия уже внедряется в медицинскую практику, в нормы законодательства. Под предлогом обеспечения прав человека практика подгоняет теорию, опережает и корректирует ее, торопится апробировать результаты и нетерпеливо требует новых решений. Подобная ситуация способствует применению эйтаназии даже вопреки имеющимся нормам закона. Так, по данным Массона (1984), пассивная эйтаназия безусловно используется британскими врачами как в случаях с новорожденными младенцами, так и в случаях с пожилыми людьми, хотя законодательство Англии ее запрещает.

Указанные обстоятельства создают большие сложности в юридической оценке права человека на достойную смерть, хотя в некоторых странах это право

317

получило законодательное оформление. Например, в 1977 г. в штате Калифорния (США) был принят первый в мире закон «О праве человека на смерть». По этому закону неизлечимо больные люди могут оформить документ, в котором они изъявляют желание отключить реанимационную аппаратуру.

По нашему мнению, формулировка этого закона неудачна, поскольку человек, осуществляющий право на смерть, будет настаивать на исполнении своего желания третьими лицами (возможно, вопреки их нравственным принципам и профессиональным знаниям), что фактически легализует убийство из милосердия, а это в свою очередь может привести к цепочке злоупотреблений. Чтобы этого избежать, целесообразно формулировку закона заменить на «человеческое право умереть достойно» (хотя, наверное, ни одно общество не имеет пока экономических возможностей обеспечить его всем своим гражданам, имея в виду хосписы).

Несмотря на противоречивость суждений в большинстве зарубежных государств пассивная эйтаназия постепенно принимается общественным мнением, а в некоторых странах и законом. Так, в Швеции и Финляндии пассивная эйтаназия путем прекращения бесполезного поддержания жизни не считается противозаконной. Однако основой для принятия решения о прекращении лечения является свободное и осознанное волеизъявление пациента. Аналогичные просьбы от ближайших родственников являются юридически недействительными.

Активная эйтаназия карается законами всех стран, хотя на практике применение этих законов наблюдается редко. Недавно многие газеты мира сообщали о судебном процессе по делу «сестер смерти», который происходил в Вене над четырьмя медицинскими сестрами. В судебном заседании «сестры милосердия» сознались, что с 1983 по 1989 г. они умертвили с помощью сильнодействующих снотворных средств 50 больных. По их словам, они хотели положить конец невыносимым мукам своих беззащитных и беспомощных пациентов. Это происходило в клинической больнице в пригороде Вены. Возглавляла преступную группу пятидесятилетняя медицинская сестра, ее единомышленницам было от 29 до 32 лет. Все они имели большой стаж работы о специальности.

Вскрытые судом преступления, совершенные медиками, вызвали взрыв возмущения австрийской общественности, недоверие и даже страх перед учреждениями здравоохранения, плохое состояние которого, по мнению экспертов, и подтолкнуло «сестер смерти» пойти на совершение убийств. Из-за нехватки медицинских сестер и санитарок им приходилось выполнять чрезмерную работу (!), особенно в отделениях для тяжелых больных.

В этой связи необходимо подчеркнуть, что условия работы медицинского персонала в наших лечебных учреждениях намного хуже, чем в Австрии, и этот фактор нельзя не учитывать при решении вопроса о легализации, пассивной эйтаназии в России.

Гуманные принципы отечественной медицины, современные возможности борьбы с болью и другими страданиями, прогресс в лечении тяжелых больных, новые социальные программы по реабилизации инвалидов, наконец, создание сети хосписов — именно это должно стать целью активных действий,

319

теориях Ч.Дарвина, К.Лоренца, В.Эфроимсона и других авторов, утверждающих, что мораль есть продукт биологической эволюции человека.

Приведенным здесь эмпирическим теориям противостоят учения Платона, Августина, И.Канта, М.Гартмана и многих других, считающих, что эмпирическое понимание природы морали невозможно. Этические ценности происходят из божественного разума, являются сущностями особого мира или предстают для человека, не познаваемыми по природе "вещами в себе'', но так или иначе они являются достоянием человеческого разума, невыводимым из него самого. Отдельно стоит выделить космологические теории, к которым на взгляд автора можно отнести учение Гиппократа.

Традиции космологических воззрений на мир берут начало со времен предфилософии (Гомер, Гесиод, Веды), а их философское обоснование намечается в античной диалектике Гераклита (ок. 544-483 гг. до н.э.). В его учении основой всего мироздания является пульсирующий огонь, творящий различные вещи, согласно с необходимостью, называемой им "Логосом". Такие вещи, по мнению Демокрита (ок. 460-370 гг. до н. э.), бывшего современником Гиппократа, с трудом выделяемых теперь исследователями из общей массы работ последователей его школы, также отражены эти воззрения. Трактат "О седьмицах" повествует, что атомы, составляя 7 небесных сфер, природу, животных, растения, по подобию всего макрокосмоса находятся в постоянном движении, исполняя предопределенную им судьбу. Она неведома ни сами атомам, ни их созданиям. Однако человек, обладая этим знанием,

должен заботиться о правильном сочетании элементов в своей душе, которая составлена ими по образцу вселенной, в соответствии со свойствами ее планет, из 7 различных частей. Здоровье здесь выступает как некая гармония элементов души человека, свойственная всему мирозданию.

Стоит отметить, что этот принцип подобия микро- и макрокосмоса, напоминающий учение о монадах Г.Лейбница, в эпоху Ренессанса отстаивал среди ученых коллег известный врач Парацельс, так и непонятый своими современниками, а позднее обвиненный ими в пантеизме и связи с демонами. Возможно, что в этом сыграло роль древнее учение о вмешательстве человеческого разума в тайные законы бытия и его влиянии на состояние души больного человека, который oказался не слишком радив в разумном сочетании ее элементов. Согласно учению Гиппократа, основные причины болезней следует искать в собственных поступках пациента, ибо факторы извне оказывают лишь стимулирующее влияние на развитие или прекращение заболевания. "Люди умирают от приключающихся с ними напастей по собственной вине, и впрямь сами себе причиняя страдания". Думается, что профессиональная этика гиппократовской медицины зарождается из двух, на первый взгляд, противоречивых принципов: предустановленной гармонии всего сущего и возможности человека своей волей нарушать этот установленный порядок мироздания. Подобная позиция характерна и для античного учения пифагорейцев, а позднее получила, свое развитие в современных работах В.Вернадского и Т. де Шардена.

Предустановленная гармония невидимых атомов порождает жизнь, и задачей античного врача становится помощь в разумном поддержании в человеке этой гармонии и, следовательно, и жизни. Неудивительно, что клятва Гиппократа гласит: "Я не дам никому пpоcимого у меня смертельного средства и не покажу пути дли подобного замысла". С целями профессии врача несовместимы действие, направленное на умерщвление человека, возможность стать соучастником убийства, нанося жертве "смертельного средства" непоправимый вред. В противоположность этому в медицинской деятельности преобладает принцип non nocere, непричинения вреда человеку. Однако человек может стремиться обрести собственную смерть, которая как цель будет являться для него благом. А желающие находились и в те времена. Так, Гесегий (320-280 гг. до н. э.) проповедовал учение киренаиков о том, что высшую цель жизни составляет наслаждение, но неудовольствия и страдания жизни так или иначе сопровождают его. Высшая цель оказывается недостижимой, а потому остается только умереть. "Говорят, что после лекций Гесегия. — пишет А.Н.Чанышев — многие тут же кончали самоубийством. У врача могли просить какой-либо яд в надежде, что его действие будет направлено на благо обратившегося, ибо жизнь последнего не могла удовлетворить предъявляемых к ней требований.

Часто жизнь, полная страданий, особенно страданий неизлечимой болезни, может показаться до такой степени невыносимой, что cмерть по сравнению с ней покажется благом. Но могла ли смерть другого человека во времена Гиппократа быть также благом и для врача? Аристотель пишет, что

4

благо для всех различно: одно благо для врачевания, другое для военачалия

иточно так же для остального". Человек свободен выбирать ту или иную цель в cвoей жизни, кем ему стать, но его свобода в этом мире поставлена в зависимость от данного ему рождением протекания различных психичecких

ифизиологических процессов. На мой взгляд, их гармоничное единство дает возможность развития сознания, и в том числе осознания себя свободным. А при функциональных нарушениях этих процессов свобода человека становится ограниченной, наступает болезнь. Врач, способствуя выздоровлению пациента, служит не только установленным природой и космосом гармонии, но и его индивидуальной свободе.

Средства, которыми располагает врач, порой бессильны перед надвигаюшейся на человека смертью, поэтому они не всегда снимают ограничения с индивидуальной свободы, что выражается для пациента не столько в физической боли, обычно снимаемой медикаментозными средствами, сколько в переживании болезни или страдании. Но если из-за них субъект отрицает предустановленную гармонию жизни, дающую возможность проявления его индивидуального дознания и свободы, то какую роль в этом должна играть медицина? Ее цели отличны от устремлений подобного пациента. Совершая действие, направленное на прерывание человеческой жизни, врач не по назначению использует медицинское искусство, так как служение основанию жизни и индивидуальной свободе есть профессиональная обязанность врача, отраженная, не только в клятве Гиппократа, но и, как отмечал известный историк медицины М.П.Мультановский, в более ранних источниках Египта

иИндии.

Безусловно, можно возразить: какой смысл продлевать не всегда полностью облегчаемые страдания практически обреченного на смерть человека ради какой-то, абстрактно выделенной в "доисторические" времена гармонии мироздания? Различные средства врача и в то время содержали в себе многие яды, которые вполне могли бы быть использованы для исполнения, так сказать, последней воли умирающего. Да и медицина в своей основе, на взгляд автора, является змпирической наукой, но такое знание нуждается в самостоятельном осмыслении врачом и умении применить его на практике, в чем и выражается само искусство врачевания. А так как практикующий врач обычно сталкивается с нравами и обычаями, преобладающими в конкретном обществе, то его искусство можно назвать некоторым синтезом науки и принятых обычаев. Поэтому автор предлагает углубиться в саму эпоху создания трактата и прилегающих к ней времен для выяснения причин неприятия активной эвтаназии в гиппократовской медицинской традиции.

Врачи гиппократовской школы были тогда поставлены в сложные социальные условия. Трактат "О священной болезни" показывает, что врачам приходилось бороться с "магами", "очистителями", "шарлатанами", которые считали, "будто они чрезвычайно благочестивы и обладают, сверхчеловеческим знанием". А в речи "Об искусстве" ясно показывается, что как искусство медицина порой и отрицалась завистниками. Возможно,

5

поэтому в сборнике появляются строки о прилежании в учении и высокой ответственности врача. "Пусть не будет никакого сомнения относительно течения и исхода того, что сделано методическим путем, и это не доставит тебе порицания и сделанное будет тебе во славу". Мнению хулителей медицины и шарлатанов противопоставлялась успешность методического подхода врача, что, на мой взгляд, актуально и в настоящее время.

Полагаю, что странствующее врачи могли распространять это учение в Китае или Тибете. Во всяком случае стоит отметить, что такая позиция присутствовала и в средневековом трактате тибетской медицины "Чжудши": "Не знающий признаков смерти не сообразит, надо ли браться за лечение или уже не стоит. А не зная этого, славы не добьется". Получается, что врач должен был перестать лечить или даже и не браться за лечение неизлечимого больного, чтобы не уронить авторитета своей науки в глазах соотечественников? Думаю, что при возникновении подобной ситуации необходимо было учесть духовные потребности пациента. В Тибете над ним читалась "Книга великого освобождения", помогающая ему подготовиться к своей участи, а в Греции он должен был успеть принести жертвы богам. Поэтому врач, как написано в "гиппократовском сборнике", предузнавая и предсказывая, кто из больных умрет, кто останется в живых, поставит себя вне всякого нарекания". Врач своевременно помогал умирающему решить его духовные проблемы и в этом была слава врача.

Обычаи средних веков в Арабских странах или Европе также строились на религиозных устремлениях людей. Однако, наступившая эпoxa Возрождения постепенно дала всплеск новых идей в пытливых умах европейцев. Подходы к осмыслению активной эвтаназии можно найти уже в "Утопии" Т.Мора, а Ф.Бэкон решительно отвергает мешающие развитию науки "сумасбродные идеи" Парацельса о подобии человека всему космосу. Основной идеей становится не гармоничное сосуществование человека и природы, а экспериментальное изучение и покорение последней. Как тонко подметил Ф.Вольтер "нам дано считать, измерять, наблюдать: почти все остальное — химеры". "Химерой" со временем становится религия, которая по учению И.Канта существует, можно сказать, вопреки его "Чистому разуму". Наука и секуляризованная философия берутся сами решать коренные мировоззренческие вопросы, порождая тип людей, стремящихся, подобно жителям острова "Утоп", лишь к "разумным удовольствиям", условием которых является здоровье. При его потере и жизнь таких людей оказывается совершенно бессмысленной.

Отшлифованное временем искусство врача должно проявлять себя в обществе, в котором, говоря словами Ф.Ницше, "прозябание в трусливой зависимости от медиков и медицины, когда смысл жизни право на жизнь уже утрачены, должно бы вызывать глубокое презрение". Ницше воспевает самоуничтожение неизлечимо больного человека. А американские специалисты отмечают, что если качество жизни больного невыносимо плохо, то большинство людей считает, что нельзя говорить об "этической" неправомерности убийства, происходящего в интересах пациента.

6

Возможно, в этом современное общество, как бы исполнило страшное пророчество Ницше о том, что жить - значит отталкивать от себя все то, что должно умереть. Врач, применяющий активную эвтаназию, скорее всего обретет известность и одобрение современного общества. Так это случилось с "доктором" Д.Кеворкяном, прозванным теперь "Доктор Смерть", который помог уйти из жизни своей неизлечимой пациентке, а после мечтал еще открыть "лечебное" заведение, где мог бы и далее заниматься подобной деятельностью. Возможно, что он и добьется разрешения на свое "заведение" у властей США. Предал ли он искусство врача или, как теперь говорят, расширил сферу медицинских услуг. Думаю, что для ответа на этот вопрос необходимо знать, чем владел и руководствовался его "коллега" в античности.

Как отмечает историк медицины Т.Сорокина, греки и эллины в медицинской науке многое заимствовали у вавилонян, а "Ассирия придерживалась в основном вавилонских традиций". Это дает повод говорить о медицинской культуре древней Ассирии и Греции как о единой традиции врачевания. В Ассирии врач спрашивал больного не о самочувствии или давности заболевания, а в первую очередь выяснял причину болезни, коренящуюся в греховности пациента. Его больной мог осознать, что болезнь и связанные с ней страдания - не бессмысленность, но имеют цель сделать его лучше, так сказать, более угодным богам, хотя бы и перед лицом смерти. С его помощью он мог легче перенести свои страдания, ибо они становились осмысленными. Несомненно, что важнейшую роль в примирении со страданиями болезни играла религиозная установка сознания, как и в учении "гиппократовской школы". Так, в трактате "О диете" говорится: Те, что там (в Аиде), такие же живые существа, как те, что здесь (на свете). В трактате подчеркивается, что отсутствие усопшего фиксируется лишь сторонним наблюдателем, но это не означает, что первого нет вообще. Специфика нравственной ориентации и знаний в эпоху античности способствовала помощи врача умирающему человеку.

В наше время вера в богов играет меньшую роль в человеческой жизни. Но означает ли это, что предсмертные страдания совершенно бессмысленны? На мой взгляд, если лишь человек в этом мире осознает предустановленную гармонию мироздания в ее природных законах или различных проявлениях биологического существования, которое А.Швейцер понимал как "волю в жизни", то он "свободен от незнания, в котором пребывает весь мир". Это знание дает осознание себя, и окружающей жизни как проявления такой воли, рождает благоговение перед различными проявлениями жизни, подчас не всегда осознающими единство собственного основания, порождает стремление оказать ей помощь и поддержку для; естественного развития и сохранения. Именно страдания в таком подходе к человеческой жизни (при условии максимального снятия болевого синдрома медикаментозными средствами) указывают на то, что многое из задуманного еще не сделано, возможно, не оставлено в ком-то доброй пaмяти о себе, а преодоление этих недостатков собственной жизни и есть сохранение человеческого достоинства умирающим. Отсутствие этого