khrestomatia_po_biomedetike

264

Впринятом Государственной Думой и одобренной Советом Федерации РФ

виюне 1997 г. Федеральном законе "О лекарственных средствах" глава IX "Разработка, доклинические и клинические исследования, лекарственных средств" имеет ст. 39, указывающую на необходимость положительного заключения Комитета по этике для разрешения проведения клинических испытаний. Ст. 42 "Закона о лекарствах" полностью посвящена правам пациентов, участвующих в клинических исследованиях лекарственных средств.

Необходимо отметить, что, несмотря на отсутствие в России до недавнего времени официальных документов по этическим проблемам клинических испытаний, биомедицинские исследования на людях в нашей стране в подавляющем большинстве проводились с соблюдением основных этических принципов, принятых мировым сообществом.

Это связано с традициями российских медицинских школ, которые всегда предъявляли высокие моральные, деонтологические и профессиональные требования к врачу и его отношению к больному. Наши ведущие заслуженные ученые Б. В. Петровский, Ф. И. Комаров, Ю. Е. Вельтищев, В. А. Таболин и др. уделяли особое внимание вопросам медицинской этики и опубликовали ряд блестящих работ по этой теме.

В1996 г. при Российской медицинской ассоциации совместно с Минздравом РФ был создан Национальный этический комитет во главе с акад. РАМН Ф. И. Комаровым. Этот комитет уполномочен заниматься всеми этическими вопросами медицинской деятельности, включая клинические испытания новых фармакологических средств.

Вмае 1997 г. 2-й (XVIII) Пироговский съезд врачей принял Этический кодекс врача, который содержит и специальные положения, посвященные клиническим испытаниям.

Внастоящее время чрезвычайно важно и актуально внедрение в практику клинических испытаний в России как уже утвержденных в нашей стране юридических положений, так и рекомендаций, правил и принципов, принятых Международным сообществом. В связи с этим в предлагаемой статье будут подробно представлены этические вопросы, касающиеся проведения клинических испытаний.

Информированное согласие

Первым и основным требованием правил конических испытаний является получение добровольного информированного согласия пациента или здорового человека на участие в предлагаемом исследовании. Информированное согласие субъекта испытания следует получать в соответствии с требованиями Минздрава РФ, международными правилами и этическими принципами, заложенными в Хельсинкской декларации. Письменная форма информированного согласия и любая другая информация, предназначенная субъекту испытания, должна быть одобрена этическим комитетом.

До того как пациент будет включен в исследование, ему необходимо предоставить полную информацию относительно этого испытания. Необходимо также поставить пациента в известность о том, что эта информация рассмотрена и одобрена этическим комитетом. Информацию необходимо предоставлять на

265

понятном пациенту языке, она не должна содержать непонятных ему терминов, должна быть понята и осознана пациентом или его законным представителем или опекуном. Пациенту или его законному представителю предоставляется необходимое время для осознания деталей исследования и принятия решения об участии в испытании. На все вопросы пациент или его законный представитель должны получить исчерпывающие ответы. После того как пациент или здоровый человек дал согласие на участие в испытании, он или его законный представитель подписывают форму информированного согласия и собственноручно ставят дату. Здесь же ставит свою подпись сотрудник, который предоставлял информацию.

Вмеждународных правилах предусматриваются случаи получения информированного согласия, когда субъект испытания не способен осознать предоставляемую ему информацию. В таких случаях его законный представитель оценивает информацию и решает вопрос об участии пациента в испытании.

Информацию рекомендуется предоставлять в определенной последовательности. Прежде всего необходимо отметить, что клинические испытания — это вид научных исследований. Затем указываются цели и задачи испытания, какие лекарственные средства будут использованы, обращается внимание на возможность случайного распределения пациентов по группам, сообщается о том, какие методы обследования (включая и инвазивные) будут проведены в процессе испытания. Обращается внимание на возможные риск (побочные эффекты, осложнения) и пользу, а также на те неудобства, которые могут быть в процессе испытания, приводятся альтернативные способы и методы лечения или процедуры, которые также используются в терапии данного заболевания, их потенциальный риск и польза.

Вслучаях участия в исследовании женщин детородного возраста эти вопросы обсуждаются в отношении плода и новорожденных.

Субъект испытания должен знать и о тех исследованиях, целью которых не является оценка клинического эффекта (например, лекарственные средства, используемые для диагностики, или диагностическое оборудование).

Пациенту следует объяснить, что, давая добровольное согласие на участие в испытании, он принимает на себя определенные обязанности (регулярно являться на осмотры, своевременно сообщать об изменении своего здоровья и т. д.).

Субъект испытания должен знать, что ему будет оказана квалифицированная помощь и обеспечена компенсация в случае нанесения ущерба его здоровью.

Важно, чтобы пациент знал, что его участие в исследовании является добровольным и он может отказаться от участия в любое время и на любом этапе испытания без каких-либо неприятных последствий.

Необходимо информировать пациента о том, что исследование будет контролироваться различными органами (спонсором. Комитетом по этике, государственными структурами, аудиторскими организациями) с целью верификации получаемых результатов. При этом гарантируется конфиденциальность в отношении всех результатов исследования, касающихся пациента, а также всех документов, позволяющих идентифицировать его личность. При опубликовании в печати результатов исследования конфиденциальность также будет обеспечена. Однако если информация об участии пациента в исследовании

266

или о полученных в отношении него каких-либо данных становится доступной общественности, то он или его законный представитель своевременно извещаются об этом. При этом субъект исследования может пересмотреть свое согласие на дальнейшее участие в испытании.

Субъект исследования должен быть проинформирован о периоде, в течение которого планируется его участие в испытании, а также о причинах или состоянии, на основании которых его участие может быть закончено. Ему сообщается также общее число больных, планируемое для участия в испытании.

До участия в исследовании субъект испытания или его законный представитель должны получить копию подписанной им формы информированного согласия (с указанием даты) и копию любой другой письменной информации, предназначенной для субъекта. Если в процессе испытания форма информированного согласия изменяется или предоставляется какая-либо дополнительная письменная информация, предназначенная для субъекта исследования, то последний или его законный представитель должны получить копию этих документов, оформление которых проводится, как и в первом случае, после предоставления новой информации, получения добровольного согласия и подписи субъекта исследования с указанием даты.

Исследования должны выполняться на пациентах, имеющих заболевания, для лечения которых предназначен изучаемый препарат. В таких исследованиях необходимо тщательное наблюдение за пациентами.

В критических ситуациях, когда невозможно получение согласия пациента на участие в исследовании, согласие может дать его законный представитель. В случаях отсутствия такого представителя пациента включает в испытание исследователь на основании критериев включения/исключения, указанных в протоколе и одобренных независимым этическим комитетом. После того как состояние субъекта исследования позволит ему самостоятельно принимать решения или его законный представитель становится доступным, по возможности в кратчайшие сроки врач должен получить от них согласие на продолжение участия в испытании.

Во всех случаях получения информированного согласия не допускается никакого давления на пациента или его законного представителя.

Независимые этические комитеты

Вторым и обязательным условием соблюдения этических принципов при проведении клинических испытаний является участие в этом процессе независимых этических комитетов, которые призваны защищать права, безопасность и благополучие всех участников клинического испытания. Особое внимание комитеты должны обращать на такие исследования, которые предполагают включение больных, находящихся в тяжелом состоянии.

Независимый этический комитет должен получить и рассмотреть следующие документы:

— протокол клинического испытания и все сделанные изменения и дополнения к нему;

267

—форму информированного согласия и информационный лист для пациента, в котором содержится необходимая информация, касающаяся целей и задач, а также методов обследования;

—процедуру отбора пациентов;

—брошюру исследователя;

—современные данные о побочных эффектах изучаемого препарата;

—информацию о стоимости исследования и компенсации субъектам;

—документы, подтверждающие квалификацию исследователя;

—любые другие документы, которые независимый этический комитет считает необходимыми для предоставления и рассмотрения и которые, по мнению комитета, обеспечат дополнительную защиту прав, безопасности и благополучия пациентов.

Эта информация должна быть проанализирована независимым этическим комитетом в определенный срок, после чего он должен оформить свое решение в письменном виде с указанием даты рассмотрения. Решение может включать:

—одобрение/положительное решение на проведение клинических испытаний;

—указание на внесение изменений (если этический комитет сделал замечания, то они должны быть исправлены до того, как комитет одобрит проведение клинического испытания);

—отказ/отрицательное решение в выполнении клинических испытаний;

—приостановление испытания до получения положительного мнения независимого этического комитета.

Независимый этический комитет рассматривает также вопрос профессиональной подготовки исследователя на основании представляемых (научная биография — Curriculum vitae) или дополнительно запрашиваемых документов. Члены комитета регулярно осуществляют контроль за выполнением клинических испытаний, особенно в те сроки, когда возможно проявление максимального риска для пациента.

При невозможности получения согласия пациента или его законного представителя (родственника), например, если клиническое испытание предполагается выполнять у больных, находящихся в коме или состоянии шока, задача независимого этического комитета состоит в том, чтобы оценить, в достаточной ли степени протокол испытания отражает этические вопросы и имеющиеся требования национальных органов здравоохранения, предъявляемые

ктаким исследованиям

Независимый этический комитет должен определить порядок оплаты и стоимость участия пациента в исследовании. Эти вопросы никоим образом не должны повлиять на решение пациента об участии в исследовании.

В состав независимого этического комитета должны входить специалисты, обладающие опытом работы, позволяющим оценить как научную значимость предполагаемого клинического испытания, так и его медицинские и этические вопросы. Целесообразно, чтобы в состав независимого этического комитета входило не менее 5 членов, из которых по крайней мере один не работает в данном учреждении, где планируется испытание.

268

Только те члены комитета, которые не зависят от предполагаемого исследования и спонсора, могут принять участие в голосовании, обеспечивая решение комитета.

Список членов комитета с указанием их фамилии, имени и отчества, должности и места работы должен быть утвержден руководителем учреждения (главным врачом больницы, директором института и т. д.), который утверждает и председателя комитета. На своем заседании члены комитета избирают секретаря. Важно подчеркнуть, что представители администрации учреждения (руководитель, его заместители) не могут быть членами этического комитета.

Этический комитет осуществляет свою деятельность в соответствии с письменными инструкциями, отражающими принципы ОСР и требования Минздрава РФ. Вся деятельность комитета должна отражаться в письменно оформленных документах. Члены независимого этического комитета заранее оповещаются о дате и времени заседания. Решения принимаются только при наличии кворума. Принимать решение комитета могут только его члены. Исследователь может предоставлять на заседание комитета любую информацию, касающуюся проведения клинического испытания, но не имеет права участвовать в обсуждении и подготовке решения комитета.

Этический комитет имеет право привлекать любых специалистов (не являющихся членами комитета) для получения дополнительного мнения о предполагаемом клиническом испытании.

Председатель комитета должен иметь список членов комитета с указанием должности и места работы, а также номера телефона для оперативной связи и своевременной передачи информации о заседании комитета. На своих заседаниях члены комитета определяют порядок и частоту контроля за ходом клинического испытания.

Независимый этический комитет должен следить за тем, чтобы пациенты включались в исследование только после его положительного решения о проведении клинического испытания. Любое изменение или дополнение к протоколу должно быть утверждено комитетом до того, как эти изменения будут приняты к действию. Исключение составляют те случаи, когда необходимо быстро исключить ситуации, представляющие опасность для пациента, или когда изменения касаются административной деятельности.

Независимый этический комитет должен обязать исследователя предоставлять срочную информацию в следующих случаях:

—если произошло изменение протокола, направленное на исключение возможной опасности для пациента, или изменение, повышающее возможный риск для пациента и/или значительно изменяющее выполнение клинического испытания;

—развились серьезные и неожиданные побочные эффекты;

—новая информация, получаемая исследователем, может оказать отрицательное влияние на безопасность пациента или выполнение исследования. Вся информация предоставляется исследователем в комитет в письменном виде. Этический комитет должен в сжатые сроки информировать исследователя/институт о своем решении и изложить причины, позволившие принять такое решение.

269

Этический комитет должен вести всю документацию, отражающую его деятельность (письменные инструкции, списочный состав комитета с указанием должности и места работы, входящие документы, протоколы заседаний и другая корреспонденция) и хранить ее не менее 3 лет после завершения испытания. Эта документация должна быть предоставлена официальным органам здравоохранения при необходимости. Исследователь, спонсор или проверяющие организации могут запросить у независимого этического комитета его списочный состав и инструкции, на основании которых комитет выполняет свою работу.

Таким образом, четкое соблюдение международных этических норм при проведении клинических испытаний позволит защитить права не только субъекта испытания, но и исследователя, непосредственно выполняющего эти исследования. В настоящее время в крупных медицинских центрах нашей страны организованы комитеты по этике, работа которых осуществляется согласно международным принципам. Однако целесообразно унифицировать деятельность независимых этических комитетов. С этой целью необходимо разработать письменные инструкции, касающиеся их деятельности, а также периодически проводить совещания и конференции по этическим вопросам клинических испытаний.

Терминологический словарь

Клиническое испытание/исследование – любое исследование,

проводимое на людях с целью определения или верификации клинического, фармакологического и/или другого фармакодинамического эффекта изучаемого (ых) продукта (ов), и/или идентификации любых его (их) нежелательных реакций, и/или изучения всасывания, распределения, метаболизма и экскреции для установления эффективности и безопасности изучаемого (ых) препарата (ов). Термины ―клинические испытания‖ и "клиническое исследование" являются синонимами.

Спонсор – частное лицо, фармакологическая компания, институт или любая другая организация, которая принимает на себя обязательства по организации, выполнению и финансированию клинического испытания.

Комитет по этике – независимый комитет (институтский, региональный, национальный, межнациональный), состоящий как из медицинских/научных работников, так и из не связанных с медициной специалистов, задача которого состоит в обеспечении защиты прав, безопасности и благополучия субъектов испытания и информировании об этом общественности. Такое обеспечение достигается путем тщательного анализа протокола испытания, определения соответствия квалификации исследователя, а также рассмотрения формы и метода (ов), которые будут использованы для получения информированного согласия

Информированное согласие – добровольное подтверждение субъектов желания участвовать в предполагаемом испытании на основании ознакомления и

270

осознания предоставленной ему исчерпывающей информации обо всех аспектах испытания. Информированное согласие оформляется в письменном виде, подписывается субъектом испытания и врачом, который предоставлял информацию

Исследователь – лицо или группа лиц, ответственных за выполнение клинического испытания в месте его проведения. Если для выполнения клинического испытания формируется группа лиц, то среди них назначается главный исследователь, который полностью отвечает за выполнение данного испытания.

Брошюра исследователя – брошюра, в которой представлена полная современная информация (клиническая, доклиническая, физико-химическая), касающаяся изучаемого продукта, и которая предоставляется исследователю спонсором.

Мониторинг — проверка представителем спонсора хода выполнения клинического испытания в соответствии с протоколом исследования, инструкциями, разработанными спонсором, международными правилами и требованиями органов здравоохранения.

'

Аудит – не зависимая от спонсора проверка клинического испытания с целью определения того, что все данные получены, проанализированы и точно представлены в необходимых документах в соответствии с протоколом исследования, инструкциями спонсора, международными правилами и требованиями органов здравоохранения.

Инспекция – проверка результатов клинического испытания официальными представителями министерства здравоохранения.

Российская медицинская ассоциация НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЭТИЧЕСКИЙ КОМИТЕТ

ПОЛОЖЕНИЕ о Национальном этическом комитете

Российская медицинская ассоциация, призванная представлять профессиональные интересы врачей перед государством и обществом, в соответствии с законодательством Российской Федерации участвующая в сертификации и лицензировании медицинской деятельности, выступает гарантом квалификации специалистов и качества медицинской помощи. Это налагает на РМА ответственность в отношении соблюдения этических норм в научной и практической деятельности и требует контроля в указанной сфере. Для осуществления такого контроля, а также для разрешения сложных моральноэтических проблем, возникающих в современной практической и научноисследовательской деятельности врачей, РМА по согласованию с Минздравмедпромом РФ, Госкомсанэпиднадзором РФ, Российской академией

271

медицинских наук, ЦК Профсоюза работников здравоохранения и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования учреждает Национальный этический комитет Российской медицинской ассоциации.

1. Общие положения

Национальный этический комитет РМА является общественной экспертноаналитической организацией, призванной осуществлять экспертную оценку проблем в области науки и практики по критериям биомедицинской этики.

Национальный этический комитет призван способствовать и всемерно содействовать укреплению доверия, консолидации и партнерских отношений между врачами (и всеми медицинскими работниками) и пациентами, добиваться согласия путем объективного и принципиального обсуждения сложных в морально-правовом отношении ситуаций.

Национальный этический комитет рассматривает все вопросы, связанные с соблюдением общих принципов гуманизма, нравственности и биомедицинской этики.

2. Цель и задачи

Целью создания Национального этического комитета является гарантия соблюдения принципов биомедицинской этики в обществе, недопущение нарушения прав человека и общественной безопасности вследствие пренебрежения нормами и принципами медицинской деонтологии в научных исследованиях и врачебной практике.

В задачи Национального этического комитета входят:

-опенка государственных, федеральных, региональных и других проектов и программ с позиций биомедицинской этики;

-рассмотрение вопросов этического характера в практической врачебной деятельности;

-экспертиза проектов НИР по критериям биомедицинской этики;

-контроль за соблюдением законодательства и норм гуманности;

-контроль гуманного отношения к экспериментальным животным;

-рассмотрение информационных споров в области медицины и здравоохранения, а также вопросов интеллектуальной собственности;

-анализ и оценка вопросов, связанных с организацией и управлением здравоохранения.

3. Функции Национального этического комитета

1.Разрабатывает этический кодекс врача.

2.Формулирует принципы биомедицинской этики в научных исследованиях, разрабатывает этические правила, регламентирующие порядок проведения медицинских и биологических исследований (в клинике и эксперименте).

3.Осуществляет общественный контроль за соблюдением прав человека по критериям биомедицинской этики

272

4.На основе результатов экспертизы программ, проектов и отдельных НИР рекомендует их проведение, либо, в случае нарушения биоэтических принципов, выносит решение об их недопустимости.

5.Участвует в этико-правовом просвещении медицинских работников, пациентов и общественности.

Национальный этический комитет имеет право в случаях нарушении принципов биомедицинской этики

- в практической деятельности: предложить лицензированным комиссиям по сертификации специалистов принять меры по приостановлению действия лицензии и сертификатов (вплоть до отзыва) в отношении юридических и физических лиц, виновных в нарушениях этических принципов;

- в научно-исследовательской деятельности: обратиться в официальные инстанции (Минздравмедпром РФ, Госкомсанэпиднадзор РФ, Российскую академию медицинских наук и др.) с рекомендацией о вынесении вердикта и применении соответствующих санкций;

- в информационной сфере: инициировать рассмотрение дел и различных компетентных организациях, вплоть до Судебной палаты по информационным спорам. Организовывать разъяснительные кампании в средствах массовой информации по рассмотренным вопросам.

4. Структура Национального этического комитета

Национальный этический комитет формируется на междисциплинарной основе и включает в свой состав членов Российской медицинской ассоциации, врачей, научных работников, представителей социальных служб, юристов, специалистов в области медицинской этики и представителей других общественных организаций.

Состав Комитета и его комиссий формируется и утверждается Правлением Российской медицинской ассоциации.

Комитет и его комиссии могут привлекать к работе независимых экспертов. Председатель Национального этического комитета, председатели комиссий и ученый секретарь избираются Правлением Российской медицинской

ассоциации. Председатель Комитета является членом Правления РМА. Председатели комиссий действуют на правах заместителей Председателя Национального этического комитета РМА.

Для осуществления деятельности Национального этического комитета Правление РМА формирует комиссии:

1.По практической деятельности.

2.По научно-исследовательской деятельности.

3.По организации и управлению здравоохранения.

4.По информации.

5.Регламент деятельности и порядок работы Национального этического комитета

1.Регламент деятельности принимается на заседаниях Национального этического комитета, включает график регулярных плановых Заседаний и

273

организуемых дополнительно заседании по рассмотрению конкретных срочных вопросов.

-Пленарные заседания Национального этического комитета проводятся не реже 1 раза в квартал.

2. Заседания Национального этического комитета могут проходить как в открытой, так и закрытой форме. Первая форма предпочтительна, когда обсуждению подлежат вопросы общего порядка. Вторая форма оптимальна для обеспечении принципа конфиденциальности.

Заседания должны проходить в закрытой форме, если этого желают врачи и/или пациенты (члены семей), вовлеченные в обсуждаемую ситуацию.

При проведении экспертизы исследовательских проектов обсуждение с участием авторов проекта проходит в открытой форме, а на закрытом заседании Национальный этический комитет выносит решение в письменной форме.

В случае негативного решения Национальный этический комитет обязан указать перечень конкретных нарушений этических правил или сформулировать другие веские основания.

3. Рассмотрение вопросов к комиссиям Национального этического комитета инициирует:

-Правление РМЛ;

-по собственной инициативе;

-по обращению общественных организаций, юридических и физических

лиц.

4. Вопросы, предложенные для обсуждения, рассматриваются на заседаниях соответствующих комиссий Национального этического комитета. Результаты проведенной экспертизы докладываются в Правление Российской медицинской ассоциации.

5.По итогам заключений и рекомендаций Национального этического комитета Правления Российской медицинской ассоциации принимает решения и соответствующие меры для его исполнения.

6.Порядок обжалования решений Национального этического комитета возможен только через Правление Российской медицинской ассоциации.

Отменить решение, принятое Национальным этическим комитетом, вправе только Правление Российской медицинской ассоциации, при условии вынесения этого вопроса на совместное обсуждение.

7.Национальный этический комитет систематически информирует Правление Российской медицинской ассоциации о положении дел в работе комиссий.

Федеральный закон от 22 июня 1998 г. N 86-ФЗ "О лекарственных средствах"

(с изм. 22 августа, 29 декабря 2004 г.) выдержки

Настоящий Федеральный закон создает правовую основу деятельности субъектов обращения лекарственных средств, устанавливает систему государственных органов, осуществляющих издание нормативных правовых актов, действия по контролю и надзору, оказание государственных услуг,