khrestomatia_po_biomedetike

304

Врач должен всегда действовать так же и в интересах ребенка, который родится после проведения операции.

В обязанности врача входит предоставление пациентам полной информации, на доступном их пониманию уровне, о цели, способе, риске, неудобствах и возможной неудаче операции и получение их согласия. Только прошедший соответствующую специальную подготовку врач может взять на себя ответственность за выполнение операции. Врач должен всегда действовать в соответствии со всеми законами и подзаконными актами, этическими и профессиональными нормами, установленными национальной медицинской ассоциацией и другими медицинскими организациями страны, от носящимися к данному случаю. Пациенты имеют такое же право на соблюдение тайны и невмешательство в личную жизнь, как и при любом другом методе лечения.

Если при проведении IVF образуется избыток яйцеклеток, которые не будут немедленно использованы для лечения бесплодия, их дальнейшая судьба должна быть определена совместно с донорами. Лишние яйцеклетки могут быть:

а) уничтожены;

b) подвергнуты криоконсервации с целью сохранения в замороженном виде; с) оплодотворены и подвергнуты криоконсервации.

Уровень медицинских знаний, касающихся вопросов созревания, оплодотворения, начальных стадий деления и развития человеческой яйцеклетки, далек от совершенства. Необходимо продолжить экспериментальное изучение этого вопроса в строгом соответствии с Хельсинкской декларацией и с письменного согласия доноров.

Исследования

Техника IVF и трансплантации эмбриона может быть полезной при исследовании механизмов возникновения и передачи генетических аномалий, а также при изучении вопросов их профилактики и лечения. В то же время, она способна породить серьезные моральные и этические проблемы для врача и пациентов. Врач не может пренебречь своими нравственными принципами, но при этом должен с чуткостью и уважением отнестись к моральным и этическим принципам пациентов. Врач должен нести ответственность как перед пациентами (участниками эксперимента, добровольное и осознанное согласие которых необходимо), так и перед законом; кроме того, его действия должны соответствовать профессиональным этическим нормам. Соблюдение принципов "Хельсинкской декларации" ВМА должно распространяться как на все исследования по IVF и трансплантации человеческих эмбрионов, так и на все проблемы, возникающие в ходе этих исследований.

ВМА предлагает не вмешиваться в процесс оплодотворения с целью выбора пола плода, кроме тех случаев, когда такое вмешательство позволит избежать сцепленных с полом врожденных патологий.

Донорство

306

отношения врача к желанию больного не препятствовать течению естественного процесса умирания в терминальной фазе заболевания.

Сентябрь 1992 Оригинал: Английский

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПОСОБНИЧЕСТВЕ ВРАЧЕЙ ПРИ САМОУБИЙСТВАХ

Принята 44ой Всемирной Медицинской Ассамблеей, Марбэлла, Испания, сентябрь 1992

Случаи самоубийства при пособничестве врача стали в последнее время предметом пристального внимания со стороны общественности. Известны случаи использования приспособлений, сконструированных врачом, который инструктирует пациента о том, как ими воспользоваться в целях самоубийства. Налицо помощь в осуществлении акта самоубийства. Иногда врач дает пациенту лекарство и информирует о дозе, прием которой приведет к летальному исходу. В перечисленных случаях речь идет о серьезно и даже смертельно больных людях, жестоко страдающих от бели, отдающих себе отчет в своих действиях и самостоятельно принявших решение о самоубийстве. Пациенты, намеревающиеся покончить жизнь самоубийством, зачастую находятся в депрессии, которая обычно сопровождает смертельное заболевание.

Подобно эвтаназии, самоубийство при пособничестве врача является неэтичным и подлежит осуждению со стороны медицинской общественности. Врач поступает неэтично, если его действия направлены на помощь пациенту в деле совершения самоубийства. Вместе с тем, право пациента отказаться от медицинской помощи является одним из основных и действия врача, направленные на уважение этого права, даже если они ведут к смерти пациента, вполне этичны.

Ноябрь 1983 Оригинал: Французский

ВЕНЕЦИАНСКАЯ ДЕКЛАРАЦИЯ ОБ ТЕРМИНАЛЬНОМ СОСТОЯНИИ

Принята 35ой Всемирной Медицинской Ассамблеей, Венеция, Италия, октябрь 1983

1.В процессе лечения врач обязан, если это возможно, облегчить страдания пациента, всегда руководствуясь его интересами.

2.Исключения из приведенного выше принципа (п. 1) не допускаются даже

вслучае неизлечимых заболеваний и уродств.

3.Исключениями из приведенного выше принципа (п. 1), не считаются следующие случаи:

3.1.Врач не продлевает мучения умирающего прекращая по его просьбе, а если больной без сознания - по просьбе его родственников, лечение способное лишь отсрочить наступление неизбежного конца.

Отказ от лечения не освобождает врача от обязанности помочь умирающему, назначив лекарства, облегчающие страдания.

307

3.2. Врач должен воздерживаться от применения нестандартных способов терапии, которые, по его мнению, не окажут реальной пользы больному.

3.3. Врач может искусственно поддерживать жизненные функции умершего с целью сохранения органов для трансплантации, при условии, что законы страны не запрещают этого, есть согласие, данное до наступления терминального состояния самим больным, либо, после констатации факта смерти, его законным представителем и смерть констатирована врачом, прямо несвязанным ни с лечением умершего, ни с лечением потенциального реципиента. Врачи, оказывающие помощь умирающему не должны зависеть ни от потенциального реципиента, ни от лечащих его врачей.

Октябрь. 1990 Оригинал: Английский

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПОЛИТИКЕ В ОБЛАСТИ ЛЕЧЕНИЯ СМЕРТЕЛЬНО БОЛЬНЫХ ПАЦИЕНТОВ, ИСПЫТЫВАЮЩИХ ХРОНИЧЕСКУЮ БОЛЬ

Принята 42ой Всемирной Медицинской Ассамблеей, Ранчо Мираж,

Калифорния, США, октябрь 1990

Преамбула Лечение смертельно больных пациентов, испытывающих хроническую боль,

должно проводиться так, чтобы они могли достойно уйти из жизни. Правильное применение опиоидных и неопиоидных анальгетиков может облегчить страдания большинства смертельно больных людей. Врач и все, участвующие в лечении страдающего от боли умирающего пациента, обязаны адекватно представлять генез болевых ощущений больного, знать клиническую фармакологию анальгетиков, понимать нужды пациента, членов его семьи и друзей. Правительство обязано обеспечить доступность такого количества опиоидов, которое необходимо для адекватного ведения тяжелого хронического болевого синдрома.

Принципы клинического ведения тяжелого хронического болевого синдрома:

Врач должен сосредоточить усилия на облегчении страданий смертельно больного пациента. Боль, испытываемая таким пациентом, является лишь одной из составляющих его страданий. Степень болевых ощущений может варьировать от терпимой до невыносимой.

Клинический опыт показывает, что для облегчения страданий смертельно больного пациента метод применения анальгетика много значимее того, какой конкретно опиоид будет применен.

Есть разница между острой и хронической болью; именно она диктует применение того или иного опиоидного анальгетика. Ниже перечислены общие принципы анальгетического пособия при тяжелой хронической боли.

1. Лечение должно быть индивидуализировано с тем, чтобы как можно адекватнее соответствовать потребностям пациента и поддерживать: насколько

308

это возможно, состояние комфорта.

2.Необходимо помнить, что переносимость хронической боли отличается от переносимости боли острой.

3.В целях избавления пациента от боли, врач должен знать силу, длительность действия и побочные эффекты имеющихся в наличии анальгетиков, выбрать из них подходящий, определить дозу и схему приема.

4.У больных, которым неопиоидные анальгетики уже не помогают, сочетание неопиоидных анальгетиков с опиоидными может давать выраженный эффект.

5.Утрата противоболевого эффекта анальгетика по причине привыкания пациента к препарату диктует замену анальгетика.

6.Появление ятрогенной зависимости от препарата не должна рассматриваться как главная проблема при лечении жестокой боли на фоне неопластических заболеваниях и не может быть основанием для отказа от применения сильных анальгетиков у больных, которым такие анальгетики могут помочь.

7.Правительства должны следить за тем, насколько существующая в их стране система здравоохранения, законодательство и подзаконные акты позволяют использовать опиоиды в медицинских целях устранять возможные препятствия на пути такого использования, а также разрабатывать мероприятия, направленные на обеспечение наличия и доступности опиоидов, применяемых в медицинских целях.

Сентябрь 1989 Оригинал: Английский.

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРСИСТИРУЮЩЕМ ВЕГЕТАТИВНОМ СОСТОЯНИИ

Принято 41 Всемирной Медицинской Ассамблеей. Гонконг, сентябрь 1989

Преамбула В настоящее время трудно точно оценить, сколько людей на земле

находится в персистирующем вегетативном состоянии (ПВС). 10 лет назад в Японии частота ПВС была оценена, как 2 -3 случая на 100 тысяч жителей. Вследствие совершенствования средств интенсивной терапии (искусственной вентиляции легких, методов искусственного кровообращения, парентерального питания) и лечения инфекционных заболеваний у лиц с тяжелыми повреждениями мозга, число больных, находящихся в ПВС, прогрессивно нарастает. Врачам все чаще приходится принимать болезненные решения о моменте прекращения дорогостоящего искусственного жизнеобеспечения.

Персистирующее вегетативное состояние

310

1.Законодательство большинства стран справедливо возлагает ответственность за определение момента наступления смерти на врача. Как правило, врач констатирует смерть на основании общеизвестных критериев.

2.Однако, развитие таких современных направлений медицины, как:

а) искусственное поддержание кровообращения в необратимо поврежденном теле, б) использование трупных органов для трансплантации переводят вопрос

констатации момента наступления смерти в новую плоскость.

3.Смерть есть последовательный процесс гибели отдельных клеток и тканей, неодинаково устойчивых к кислородному голоданию. Задача лечащего врача - не забота об отдельных группах клеток, а борьба за сохранение целостности личности. С этой точки зрения, важен не момент гибели отдельных клеток, а момент, когда, несмотря на все возможные реанимационные мероприятия, организм необратимо теряет свою целостность.

4.В этом смысле момент наступления смерти соответствует моменту необратимого прекращения интегративных функций головного мозга, в частности, стволовых функций. Определение этого момента основано на клинической оценке, дополняемой, при необходимости, диагностическими пробами. На современном уровне развития медицины не существует удовлетворительного универсального критерия определения этого момента и в настоящее время никакая техника не может заменить врачебного решения. Если предполагается пересадка органа, то факт смерти должны независимо констатировать минимум два врача, не заинтересованные напрямую в проведении трансплантации. Медицинская этика позволяет прекратить все реанимационные мероприятия в момент наступления смерти, а также, изъять трупные органы, если получено необходимое согласие и законодательство страны не запрещает этого.

ВСЕРОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ СОЦИАЛЬНАЯ ПРОГРАММА «РАВНОЕ ПРАВО НА ЖИЗНЬ»

Всероссийская онкологическая социальная программа «Равное право на жизнь» - это негосударственная программа, основной целью которой является привлечение внимания всех слоев российского общества к решению проблем, связанных с профилактикой, диагностикой и лечением онкологических заболеваний.

Согласно определению, принятому Всемирной Организацией здравоохранения (ВОЗ), а также зафиксированного в Приложении к приказу Министерства здравоохранения РФ от 29.01.97 № 30, к постановлению Министерства труда и социального развития РФ от 29.01.97 №1, п.1.1. «Основные понятия», п.1.1.3., «здоровье» - это «состояние полного физического, умственного и социального благополучия, а не отсутствие болезни или анатомических дефектов». Здоровье каждого из граждан России напрямую зависит от здоровья общества в целом, от того, насколько полно все мы можем использовать данные

311

нам конституцией, законами и моралью общества права на достойную жизнь, качественное здравоохранение, социальную защиту и информацию.

Философия «Равное Право на Жизнь» базируется на том, что:

Необходимо приложить все силы и средства государства на борьбу с раком, как с признанным социально-значимым заболеванием

На сегодняшний день уровень выявляемости онкологических заболеваний на стадиях недопустимо низок

•.Стандарты лечения онкологических и онкогематологических заболеваний требуют регулярного обновления в соответствии с лучшими достижениями мировой науки

• Онкологическое заболевание наносит серьезную психологическую травму пациенту, обуславливающую необходимость повышенного внимания к нему со стороны общества

Не все врачи-специалисты имеют достаточный опыт и знания в области последних достижений мировой онкологии

• Необходимо проводить пропаганду возможностей решения медицинских социальных проблем, связанных с раком, всеми допустимыми методами и средствами

Важно участие ведущих представителей политических, медицинских, культурных деловых элит в пропаганде необходимости проведения мероприятий по ранней диагностике онкологических заболеваний

Необходимо безусловное признание права онкологических больных для получение необходимого им безвозмездного лечения на самом высоком уровне

Необходимо безусловное признание права врача на проведение необходимого пациенту лечения на уровне мировых стандартов

Деятельность неправительственных, общественных и религиозных организаций по оказанию социальной и гуманитарной поддержки больных и их семей крайне значима

Важно оказание поддержки действиям политических деятелей всех уровней, направленных на помощь онкологическим больным на всей территории Российской Федерации

Необходимо бороться с псевдонаучными, непроверенными и шарлатанскими способами «излечения» онкологических заболеваний

Нужно признать за ответственными представителями деловых стуктур (бизнеса) право на оказание финансовой помощи в решении проблем онкологических заболеваний, поддержку отдельных медицинских учреждений, научных и региональных программ

Необходимо создать региональные и федеральный регистры онкологических больных

Небходимо принять Декларацию прав онкологического больного (пациента)

Главный лозунг Всероссийской онкологической социальной программы «Равное право на жизнь»:

«ИНФОРМАЦИЯ – ЭТО ЖИЗНЬ, И ВСЕ ИМЕЮТ

НА НЕЕ РАВНЫЕ ПРАВА!»

312

Для содействия решения проблем, существующих в российской онкологии и лежащих в основе Философии Программы, всероссийская онкологическая социальная программа «Равное право на жизнь» будет использовать в соответствии с законодательством и Конституцией РФ все допустимые средства, которые обеспечат на национальном уровне решение проблем, связанных с онкологическими заболеваниями.

К сотрудничеству с Программой уже на этапе ее создания были приглашены (и начали активную работу) многие политические деятели федерального и регионального уровня, деятели науки и культуры, ведущие онкологи России. Никому не приходится объяснять значимость проблемы рака, хотя многие (в силу традиционного умалчивания или преступного сокрытия информации и статистики) считают ее неразрешимой. Но с этой проблемой столкнулась или может столкнуться практически каждая российская семья, а значит, и решать еѐ необходимо всем обществом - от медицинской сестры в районной больнице до Президента Российской Федерации.

Пройдѐт совсем немного времени, и из лидеров общественного мнения, которые поддержат «Равное право на жизнь» на всех уровнях - от Федерального до регионального и профессионального сообщества врачей-онкологов - сформируются общественные советы, которые в силу доступных им информационных каналов и механизмов воздействия на общество и принятия решений, смогут существенно повлиять на ход борьбы с раком.

Люди, которым небезразлично здоровье нации и здоровье каждого гражданина, смогут и должны выступить гарантами Равного Права на Жизнь. Это означает, что в ближайшее время, используя методы агитации, пропаганды, информирования и влияния, используя новейшие средства массовой информации, результаты мирового опыта и научных исследований в области излечения онкологических заболеваний, Всероссийская онкологическая социальная программа «Равное право на жизнь» обеспечит:

Российским онкобольным:

Право на своевременное использование новейших методов диагностики онкологических заболеваний;

Право на получение противоопухолевой терапии на уровне международных стандартов лечения;

Право на получение психологической поддержки и гуманитарной помощи, достойное качество жизни;

Российском онкологам и онкогематологам:

Право на использование самых эффективных противоопухолевых препаратов в повседневной практике;

Право на использование самой современной медицинской техники для диагностики онкологических заболеваний;

Право на получение на бесплатной основе теоретических и практических знаний о современных методах диагностики, лечения и реабилитации онкологических больных;

Право на получение достоверной информации об уровне онкологической

313

заболеваемости и смертности как во всей России, так и в каждом конкретном регионе;

Всем Российским гражданам:

Право на современную бесплатную диагностику возможных онкологических заболеваний;

Российскому обществу:

Право называться страной, которая, наконец, осознала проблему рака и вступила с ней в бескомпромиссную борьбу в интересах своих граждан.

Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 (с изм. от 2 февраля 2006 г.)

выдержки

Статья 45. Запрещение эвтаназии Медицинскому персоналу запрещается осуществление эвтаназии –

удовлетворение просьбы больного об ускорении его смерти какими-либо действиями или средствами, в том числе прекращением искусственных мер по поддержанию жизни.

Лицо, которое сознательно побуждает больного к эвтаназии и (или) осуществляет эвтаназию, несет уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации (см. Уголовный кодекс РФ от 13 июня 1996 № 63-ФЗ, ст. 105. Убийство: «Убийство, то есть умышленное причинение смерти другому человеку, – наказывается лишением свободы на срок от шести до пятнадцати лет»).

Статья 46. Определение момента смерти человека Констатация смерти осуществляется медицинским работником (врачом или

фельдшером).

Критерии и порядок определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий устанавливаются федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим нормативно-правовое регулирование в сфере здравоохранения, согласованным с Министерством юстиции Российской Федерации.

ЭЙТАНАЗИЯ17

А. Громов, член-корреспондент РАМН, директор Института судебной медицины

Под эйтаназией обычно понимают умышленное ускорение наступления смерти неизлечимого больного с целью прекращения его страданий. Греческое происхождение слова свидетельствует, что эта проблема давно волновала

1717 Вpач. - 1993. - № 9. – С. 44-46.