36. Повышение и понижение атмосферного давления (ад):

Производственная деятельность людей на поверхности земли протекает обычно при АД, близком к АД над уровнем моря, равным 1000 гПа. Оно равномерно распределяется по всему телу и уравновешивается давлением газов изнутри организма, содержащиеся в крови, в полостных органах и тканях. Однако в ряде случаев, напр. При производстве работ под водой или в водо-насыщенных грунтах, работающие в условиях повышенного АД, а при подъеме в горы, поднятие над землей в летательных аппаратах люди, наоборот, пребывают в условиях пониженного АД.

Повышенное АД:

Организм человека сталкивается с условиями повышенного давления газовой среды в процессе водолазных спусков и кессонных работ, при подводном плавании в аквалангах, при лечении сжатым воздухом или кислородом в камерах повышенного давления и барокамерах, предназначенных для проведения хирургических операций. В нашей стране ежегодно работают под водой или пребывают в условиях повышенного давления газовой среды несколько сотен тысяч человек. Наряду с профессионалами-водолазами, акванавтами, кессонными рабочими влияние гипербарии испытывают спортсмены-аквалангисты, подводные гидрологи, а так же медицинский персонал, обеспечивающий лечение больных в этих условиях.

При работе в условиях гипербарии соответственно повышенной плотности воздуха снижаются показатели вентиляции легких за счет некоторого урежения частоты дыхания и пульса, в первый период может отмечаться повышение физической работоспособности, легкая эйфория. При длительном пребывании под давлением порядка 7 добавочных атмосфер могут появляться симптомы токсического действия некоторых газов, входящих в состав вдыхаемого воздуха, которые выражаются в нарушении координации движений, возбуждении или угнетении, галлюцинациях, ослаблении памяти, расстройстве зрения и слуха. Наиболее опасным является период декомпрессии, во время которого или вскоре после выхода в условиях нормального атмосферного давления может развиться декомпрессионная (кессонная) болезнь.

ПРОФИЛАКТИКА:

Режим работы в кессонах регламентируется правилами безопасности при производстве работ под сжатым воздухом (кессонные работы). Эти правила определяют время компрессии декомпрессии, а так же время работы в кессоне. Соблюдение режима декомпрессии - важнейшие условия профилактики декомпрессионной болезни. При проведении водолазных работ пользуются специальными таблицами, регламентирующими виды деятельности, глубину погружения и соответствующие режимы декомпрессии. Погружение обеспечивается применением необходимых комплексов водолазно-технических средств. Правила определены ГОСТом системы ССБТ (производство работ под водой. водолазные работы. Общие требования безопасности). Правила безопасности водолазных работ предусматривают, в частности, ступенчатую декомпрессию, при которой подъем водолаза с грунта осуществляется с остановками на различных глубинах в зависимости от глубины спуска к длительности выполнения работ. Более совершенный способ подъема - помещение водолаза на первой остановке в специальную камеру (Девиса) в которой при заданном давлении зодолаз поднимается. Важное значение в профилактике декомпрессионных расстройств и улучшении условий труда имеет выполнение санитарных требований по поддержанию заданных параметров микроклимата, состояние воздушной среды. А так же - гигиенические и организационные мероприятия - это количество и качество подаваемого в кессон сжатого воздуха. Количество подаваемого воздуха д.б. не < 25 мЗ\час на одного работающего. В воздухе должно содержаться не менее 20 % 02, не > 0,1% С02 и не должно содержаться вредных газов. С целью соблюдения указанных требований для подачи воздуха устраивают 2 парал-е воздушные линии; воздуховоды летом защищают от нагревания, а зимой - от охлаждения. Температура воздуха в рабочей камере при давлении до 3000 гПа - 16-20 Гр (градусы); до 3500 гПа -17 -23 Гр и > 3500 гПа -18-26 Гр. Предупреждение переохлаждения тела очень важно, т.к. происходящее при этом сужение сосудов затрудняет. десатураиию азота, поэтому используют водонепроницаемые подкладки, обувь и одежда при мокрых работах. При выходе из кессона всем работавшим в нем д.б. предоставлено возможность принять душ (37-38гр); кроме того им выдают 2 стакана горячего натурального кофе или: чая с сахаром. В соответствии с правилами для кессонных рабочих устраивают общежития вблизи места работы или предоставляют транспорт для доставки на работу и к месту жительства.

Во всех случаях, когда проводятся кессонные работы, обязательно организуется здравпункт ил и амбулатория с круглосуточным дежурством медицинского персонала. Для лечения легких случаев кессонной болезни при амбулатории организуется кессонная комната с водяной и суховоздушной ванной. МЗ СССР утвержден список медицинских противопоказаний при приеме на кессонные и водолазные работы. К физической работе в кессонах допускаются лица мужского пола от 18 до 50 лет, женщины на кессонные работы допускаются только в качестве инженерно-технического и медицинского персонала при отсутствии у них беременности и заболеваний

мочеполовых органов с наклонностью к кровотечению.

Пониженное АД: Пониженное атмосферное давление как профессиональный фактор встречается при выполнении различных работ в горной местности (туризм, альпинизм, добыча полезных ископаемых) Пребывание на высоте связано с влиянием на организм пониженного АД и обусловленного этим уменьшения парциального давления газов, входящих в состав воздуха, в том числе 02. Падение парциального давления 02 приводит к аноксемии. Возникновение физиологических сдвигов в орг-ме и развитие симптомокомплекса высотной или горной бол-ни, обусловлено именно кислородным голоданием (экзогенной гипоксией), которое у отдельных лиц отмечается на высоте более 2500-З000м и на большинстве заметно складывается на высоте 4500м.

Наиболее чувствительны к гипоксии ЦНС (особенно кора ГМ и мозжечок), зрительный анализатор, мышцы сердца. Ранние симптомы высотной болезни проявляются головокружением, повышенной утомляемостью, апатией, в дальнейшем отмечается нарушение координации движений, головная боль, резкая слабость, адинамия, эмоциональная неустойчивость, (эйфория или угнетенное состояние), могут присоединяться психопатологические проявления: некротическая оценка своего состояния, резкое снижение памяти и внимания, неадекватные действия. Снижается острота зрения. При подъеме в горные местности, на высоту, превышающую 3000 м., снижается как физическая, так и психическая работоспособность. Если находящиеся в горах здоровые люди выполняют работы, связанные с физическими усилиями, то у них явления дезадаптации развиваются быстрее и протекают более тяжело. Примерно 12 -16% впервые прибывающих в горы людей испытывают трудности при адаптации к горным условиям и подвержены заболеваниям высокогорья.

ПРОФИЛАКТИКА:

При работах в условиях высокогорья большое значение для предупреждения горной болезни имеют мероприятия, облегчающие труд: рациональный режим труда, механизация и автоматизация производственных процессов, перевозка рабочих на работу и домой в комфортных условиях, улучшение условий труда (снижение загазованности и запыленности, улучшение микроклимата) и организация правильного рационального питания. Важное значение имеет строгий профессиональный отбор людей, направляемых на работы в горные условия. Положительное значение имеют предварительная специфическая (в барокамерах, периодическое пребывание в горах) и неспецифическая тренировка, специальные виды спорта и физических упражнений.

№ 38 ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПРИРОДНЫХ КЛИМАТИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ В ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫХ ЦЕЛЯХ..

Существование сезонных изменений деятельности почти всех органов и систем подтверждает положение о том, что организм человека реагирует на все изменения внешней среды, включая и погодные условия. Многие годы изменения в организме, связанные с погодой, объяснялись с резкими колебаниями атмосферного давления. Однако в последние годы установлено, что колебания атмосферного давления связанные с погодой, не оказывают такого выраженного воздействия на организм, так как эти различия колебаний соответствуют разнице в высоте над уровнем моря 500 м. В то же время при испытании в климатической камере признаки регуляторных нарушений в организме (замедление пульса, повышение минутного объема крови и увеличение объема дыхания) возникают при увеличении атмосферного давления, соответствующего высоте 3000 м над уровнем моря. Следовательно, изменения в организме, связанные с погодными условиями, объясняются действием комплекса факторов

изменения в организме, связанные с погодными условиями, объясняются действием комплекса факторов, включающего не только обычные метеорологические условия (температура воздуха, влажность, подвижность, атмосферное давление), но и электрометеорологические факторы (магнитное поле Земли, электропроводимость воздуха и др.), напряженность эл поля.

Все это дало основание климатологам и медикам разработать классификацию с целью определения критериев благоприятных и дискомфортных типов погоды. В основу такой классификации положена оценка теплового состояния человека, где за основу взята средневзвешенная температура кожи. Комфортное тепловое состояние возникает при средневзвешенной температуре кожи 31—33°С, близкой к температуре кожи лба. В зависимости от величины этой температуры и субъективного теплового ощущения человека составлена классификация погоды (табл. 1). В этой таблице буквами обозначены классы погод: N — погода, при которой человек находится в состоянии теплового комфорта; X — холодная погода; Таблица I

Класссы погоды

Теплоощущение человека

Величина потоотделения.

Терморегуляторная нагрузка

Класс пппогоды

Средневзвешенная температура кожи.

Т—теплая погода. Цифры перед этими буквами (1—4) показывают степень воздействия погоды на человека.

Классы погод N, IТ, IX являются наиболее благоприятными,

Классы погод 2Т, 2Х относятся к тренирующему типу погоды,

ЗТ, 4Т, ЗХ, 4Х — к дискомфортным типам погоды.

На основании этой классификации составлены климатограммы различных городов и географичесхих районов страны, которые позволяют с учетом особенностей местного климата данного населенного пункта решить вопросы по планировке, озеленению кварталов, ориентации окон по сторонам света, установлению радиуса обслуживания бытовых, детских, лечебных учреждений, времени работы на открытом воздухе, использованию климатических факторов для оздоровления человека и лечению некоторых хронических заболеваний (табл. 47).

Климат I и II типов характеризуется наличием большого количества дней в году холодной погоды, климат III типа — отсутствием очень холодной погоды (класса ЗХ), однако при этом отсутствует и теплая погода. Климат IV, V и VI типов отличается наличием большого количества дней в году с теплой погодой, преимущественно классов 1Т и 2Т, а климат VIII типа характеризуется наличием большого числа дней в году (до 170) теплой, жаркой и очень жаркой погоды.

Наибольшее влияние на здоровье оказывают не только величины температуры, давления, влажности и ветра сами по себе, а резкие их изменения, которые чаше всего бывают связаны с прохождением синоптических воздушных фронтов. Особенно быстро меняется погода в зоне холодного фронта; именно в эти периоды наиболее часто наблюдаются обострения СС заболеваний.

Отмечено также, что величина плотности кислорода в воздухе в течение суток изменяется ритмично, возрастая в ночные и предутренние часы и в осенне-зимнее, время. При прохождении воздушного фронта этот циклический ход нарушается. При жаркой и влажной погоде плотность кислорода в 1 7; раза <, чем при морозной и сухой, что может быть небезразлично для людей, страдающих СС заболеваниями. Именно в дни с низким атмосферным давлением и высокой влажностью воздуха у них увеличивается число метеопатических реакций.

№39 МЕТЕОТРОПНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Плохо действует резкая смена погоды и на больных легочным туберкулезом, причем у них отмечаются не только субъективные жалобы на головные боли и плохое самочувствие, но и объективное уменьшение насыщенности крови кислородом на 2—4%. Климатологами зафиксированы дни, когда резкое изменение погоды в течение одного дня привело к появлению большого количества заболеваний. Так, в Петербурге в январе 1780 г. резко изменилась погода: за ночь температура воздуха с —44°С повысилась до +6°С. Это вызвало заболевание 40000 человек. В Ташкенте 18 ноября 1954 г. за один день теплая солнечная погода с температурой воздуха + 15°С сменилась холодной, ветреной погодой с температурой воздуха —21°С, в результате чего возникли массовые простудные заболевания и большое число обострении СС и бронхолеточных заболеваний. Неблагоприятные реакции организма, связанные с изменением погодных условий, называются метеотропными. Для возникновения этих реакций необходима определенная предрасположенность организма, метеолабильность, связанная с состоянием его физиологических систем. При заболеваниях, снижающих возможности приспособительных механизмов организма, метеотропные реакции возникают чаще и выражены больше, чем у здоровых людей. Наиболее выражены метеотропные реакции при переезде в новые климатические районы, особенно с экстремальными условиями. В условиях одного и того же климата метеотропные реакции могут быть связаны с сезонными колебаниями метеорологических факторов.

В средней полосе отмечается сезонный подъем таких инфекционных заболеваний, как ОРЗ, грипп, пневмония, скарлатина, дизентерия, На осенне-зимний переход приходится максимум смертельных исходов от инфаркта миокарда, инсульта и др. В переходные сезоны (весной и осенью) наиболее часты обострения язвенной болезни желудка, гипертонической болезни, хронической ИБС. Метеотропные реакции могут быть обусловлены изменением различных погодных условий в любой климатической зоне, так как даже в самом благоприятном климате возможны неблагоприятные погодные условия. Так, у лиц с заболеваниями ССС метеотропные реакции отмечаются в условиях климата Южного берега Крыма в 15—28% случаев, Московской области—в 36%, Карелии — в 90% случаев.

В настоящее время установлена связь между изменением погоды и частотой СС осложнений. В дни с повышенным атмосферным давлением в сочетании с резким снижением температуры воздуха и повышенной влажностью развивается так называемый спастический тип реакций, характеризующихся раздражительностью, нарушением сна, болями в области сердца. Для лиц, страдающих гипотонической болезнью и ИБС, наиболее неблагоприятно снижение атмосферного давления в сочетании с теплым, влажным воздухом. При таком сочетании метеорологических факторов снижается плотность О2 в воздухе, что приводит к развитию гипоксических р-ций в виде слабости, сонливости, болей ишемического характера, ощущения недостатка воздуха. У больных с воспалительными заболеваниями суставов резкое ухудшение общего состояния и обострения местного процесса чаще наблюдается при снижении температуры воздуха и атмосферного давления. Для больных бронхиальной астмой наиболее неблагоприятны дни с резкой сменой температуры, усилением ветра и осадками. Обострения у больных туберкулезом легких наиболее часты в дни с контрастной изменчивостью погоды.

У больных атеросклерозом в условиях Крайнего Севера метеотропные р-ции чаще отмечаются в феврале — марте и сентябре — октябре. В условиях Поволжья и Прибалтики: наблюдались отрицательные реакции (приступы стенокардии, повышенное АД) преимущественно зимой и осенью. В Москве наибольшее количество сосудистых катастроф у больных отмечается весной, наименьшее — летом.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПОГОДЫ ПО ФЕДОРОВУ

1. оптимальная

Температура различается не > чем на 2°С

Р - не > чем на 4 мм рт ст

Скорость движения воздуха - не > чем на 3 м/с

2. РАЗДРАЖАЮЩАЯ

Температура различается не > чем на 4°С

Р: не > чем на 8 мм рт ст

Скорость движения воздуха - не > чем на 9 м/с

3. ОСТРАЯ

Т не > чем на 4 С

Р: не > чем на 8 мм рт ст

Скорость движения воздуха не > чем на 9 м/с

Наибольшее число заболеваний и их обострении связано с резким изменением погоды при прохождении синоптических фронтов. Синоптический фронт— поверхность раздела между двумя воздушными массами различного происхождения. В момент прохождения фронта резко изменяются все метеорологические факторы: давление, температура, влажность, скорость ветра, ионизация, проводимость воздуха, естественная радиоактивность. При прохождении синоптического фронта отмечается стадийность в изменении электрометео-рологических факторов.

Первый период характеризуется изменением только компонентов атмосферного электричества: напряженности электрического поля Земли, электропроводимости воздуха, интенсивности электромагнитных импульсов.

Второй период — момент прохождения фронта — по времени занимает не > 1—6 ч. Этот период

характеризуется резкими скачкообразными изменениями всех метеорологических факторов, как обычных, так и

атмосферного электричества. Например, в Москве при прохождении холодных фронтов в летний период

температура воздуха снижается до I—8°С, а влажность—до 15—.' 0%. Часовые колебания этих показателей

превышают обычные в 5—10 раз.

Третий период прохождения синоптического фронта занимает около суток и характеризуется восстановлением

до исходного уровня всех электрометеорологических и обычных факторов.

Возникновение различных патологических реакций и обострение хронических заболеваний наблюдаются до

появления синоптического фронта, в момент его прохождения или после него. Наибольший процент патологических реакций и обострений наблюдается за 1—2 дня до прохождения фронта, т. е. в момент наиболее резких изменений компонентов атмосферного электричества. В этот период возникают обострения более чем у 70% больных гипертонической болезнью, > чем у 80% больных стенокардией, около 70% больных экземой, туберкулезом легких. Выявлена зависимость между характером реакций организма на погодные условия и типом высшей нервной деятельности.

Лица с сильным и уравновешенным типами высшей нервной деятельности реагируют на прохождение синоптического фронта возникновением лишь субъективных ощущений. У больных со слабым и неуравновешенным типами высшей нервной деятельностн наблюдаются объективные признаки ухудшения заболевания: повышение АД, изменение тонуса периферических артерий, удлинение оптической хронакскии, изменения ЭКГ. Наблюдаются сдвиги и в биохимических процессах — повышение уровня Na, холестерина и протромбина в крови, понижение активности некоторых ферментов крови, каталазы, пероксидазы и т. д. Механизм возникновения метеотропных реакций обычно объясняют действием электромагнитных импульсов с последующим влиянием метеорологических факторов (особенно холодовых), что изменяет реактивность организма на действие погодных условий в целом. При действии электромагнитных импульсов на организм меняется функциональное состояние ЦНС, тонус сосудов и обмен веществ, что приводит к обострению патологических процессов и ухудшению объективного состояния. Таким образом, причины, способствующие развитию метеотропных реакций, весьма разнообразны. Это и быстрая смена погодных условий и ее элементов (апериодическое изменение атмосферного давления, влажности, температуры воздуха, сильные ветры, осадки), и прохождение фронтов (холодного, теплого), и установление циклонов и антициклонов (областей пониженного и повышенного атмосферного давления), а также изменение геофизического порядка (магнитные бури, повышение солнечной активности, изменение электрометеорологических условий). Все эти моменты играют роль разрешающего фактора, способствуя появлению патологических реакций, особенно у метеолабильных лиц. Эту зависимость необходимо учитывать в повседневной врачебной практике с целью профилактики метеотропных реакций у хронических больных. ???№37 ПРОФИЛАКТИКА МЕТЕОТРОПНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Противорецидивное лечение ревматизма, язвенной болезни желудка, стенокардии следует проводить с учетом возможности возникновения сезонных обострений. Закаливание организма, организация рационального микроклиматического режима в жилых и производственных помещениях, рациональное питание, правильный выбор одежды и т. д. являются необходимыми условиями предупреждения сезонных простудных заболеваний. Вместе с тем следует помнить и о благоприятном влиянии микроклиматических условий некоторых географаческих областей на здоровье и течение ряда заболеваний. Климатолечение успешно используется в курортологии. Благоприятное сочетание климатических факторов, отсутствие резких сезонных изменений погоды способствуют ослаблению патологического процесса и выздоравливанию.

Роль климатических факторов в развитии и предупреждении ряда заболеваний неоспорима. В настоящее время сформировалась самостоятельная наука — медицинская климатология, изучающая особенности климата и погоды с точки зрения их влияния на организм человека, разрабатыващая лечебные и профилактические мероприятия, направленные на предупреждение болезней и предотвращение прогрессирования и обострении хронических заболеваний, сокращение сроков нетрудоспособности.

Климатические условия принято условно делить на щадящие и раздражающие.

Чем мягче и постояннее климат, чем меньше колебания показателей погоды днем и ночью и от сезона к сезону, тем выше лечебные свойства климата, так как он предъявляет меньшие требования к возможностям организма. Щадящим является климат в курортных районах Южного берега Крыма и Черноморского побережья Кавказа. Прохладная и изменчивая погода переносится плохо и откосится к раздражающему климату. Однако, кроме щадящих условий, в лечебном процессе имеет значение тренирующее и закаливающее действие. Поэтому горный климат, прохладная погода побережья северных морей, континентальный климат Сибири используются для лечения многих нервных и ССС заболеваний. Для всех курортов страны климатологи построили графики погоды, которые позволяют определить ее характер в конкретном месяце. В качестве примера можно рассмотреть график погоды Ялты. График построен следующим образом: по горизонтали отмечаются месяцы, по вертикали — повторяемость погоды разных классов. Волнистыми полосами с различной штриховкой отмечен класс погоды, а ширина полосы означает длительность такой погоды в процентах или днях. Как видно на графика, лето в Ялте сухое и жаркое с апреля по октябрь. Зимой в декабре — феврале, чаще стоит ясная погода с небольшой облачностью. Реже бывают пасмурные и дождливые дни при положительной температуре воздуха или близкой к 0. Морозы случаются редко и не бывают сильными. Особенно благоприятны для здоровья I, II, III, V классы погоды, когда днем много солнца, хорошая освещенность окружающего ландшафта. Такая погода благоприятна для закаливания и прогулок на воздухе. Погода XIV класса часто возникает в летнее время (Батуми), переносится плохо, вызывает чувство духоты, поэтому в дневные часы при высокой температуре воздуха; влажности терморегуляция организма особенно затруднена. Погода с переходом от положительных температур к отрицательным нередко встречается в промежуточные сезоны и зимой на южных курортах страны, где она сочетается с ясными и солнечными днями. Эта погода относится к типу тонизирующих, и в зимнее время лечение на таких курортах благоприятно. Солнечная морозная погода, сухая и без сильного ветра на побережье о. Иссык-Куль создаст благоприятные условия для лечения легочного туберкулеза. Даже сухая морозная погода некоторых районов Сибири и Дальнего Востока при обилии солнца может быть рекомендована для климатолечения.

№41 ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ И ГИГИЕНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ВОДЫ. НОРМЫ ВОДОПОТРЕБЛЕНИЯ

Водопотребление является одним из факторов, отражающим уровень санитарной культуры и степень коммунального благоустройства. Физиологическая потребность человека в воде составляет 2,5—3 л в сутки. Потребность в воде резко возрастает в том случае, если человек выполняет напряженную физическую работу и особенно в условиях высоких температур (до 5—6 л в сутки и >). С целью профилактики водного истощения при тепловой нагрузке воду следует пить по мере возникновения жажды до ее утоления (желательно частое потребление небольшими количествами по 200-250 мл). Режим ограничения потребления воды в таких условиях физиологически не обоснован.

Вода требуется для обеспечения жизненных потребностей человека, удовлетворения культурно-бытовых по­требностей: поддержания чистоты тела, жилища, общественных и лечебных учреждений, улиц населенных мест, поливки зеленых насаждений и яр. В города, крупные населенные пункты вода подается централизованными системами водоснабжения — хозяйственно-питьевыми водопроводами. Интенсивность водопотребления возрастает с увеличением количества домовых вводов водопровода и степенью развития системы канализации населенного пункта. Степень санитарного благоустройства городов и населенных мест определяется расходом воды на душу населения. В Москве на одного человека суточное потребление воды составляет 700 л, а в перспективе оно достигнет 1000 л.

ГИГИЕНИЧЕСКОЕ, ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ И НАРОДНОХОЗЯЙСТВЕННОЕ ЗНАЧЕНИЕ ВОДЫ

Вода яляется одним из важнейших элементов биосферы. Из множества разнообразных факторов окружающей среды для органического мира она имеет особое значение. Вода — основа жизни и необходимое условие воспроизводства любой формы органической жизни.

Вода имеет важное гигиеническое и народнохозяйственное значение. Оздоровительное значение воды состоит в том, что она оказывает благоприятное влияние на климатические условия, уровень культуры и быта, снижение заболеваемости населения, процессы терморегуляции организма и т. д. Минеральные воды широко используются для бальнеологических целей — лечения различных заболеваний, восстановления нарушенных функций организма. Использование в достаточном количестве доброкачественной воды способствует сохранению и укреплению здоровья, увеличению продолжительности жизни человека. В условиях современного научно-технического прогресса огромные количества воды расходуют на технологические и хозяйственно-бытовые цели.

При употреблении воды, кач-во которой не отвечает гигиеническим требованиям, создается реальная опасность возникновения заболеваний населения инфекционной и неинфекционной природы. По данным ВОЗ, до 80% всех болезней на нашей планете обусловлены загрязненной водой или неблагоприятными санитарными усло­виями жизни.

Для профилактики заболеваний, связанных с водным факторов, должны решаться не только проблемы качества, но и количества полагаемой населению питьевой воды. При нарушении норм водоснабжения ухудшаются санитарные условия жизни населения, создаются предпосылки для возникновения эпидемически опасных си­туаций. На современном этапе развития цивилизации потребность в доброкачественной воде интенсивно растет. Она является важнейшим элементом в осуществлении санитарно-гигиенических мероприятий.

Физиологическая роль воды. Вода, несмотря на кажущуюся простоту ее структурного строения, является уникальным в-вом. Св-ва воды до настоящего временя раскрыты еще не полностью.Согласно современным представлениям, жидкая вода состоит из смеси двух видов структур молекул воды. Одна система имеет структуру, практически тождественную структуре льда, другая представляет собой сильно измененную структуру льда с преимущественно разрушенными водородными связями. Особенности структуры молекул воды объясняют и ее аномальные свойства. Так, теплоемкость воды аномальна как по величине, так и по особенностям изменения температуры. В диапазоне 0—27°С теплоемкость воды падает. При более высоких значениях температуры наблюдается повышении теплоемкости воды. В температурном диапазоне 27°С и несколько > наступает скачкообразное изменение структуры. Выдвинута гипотеза об оптимальном значении для биологических объектов температуры 37°С, так как эта температурная зона является узловой точкой перехода между двумя качественно отличными разновидностями структуры воды, принимающими непосредственное участие в жизненно важных процессах. Внешним источником воды, поступающей в организм, являются свежие продукты животного и растительного происхождения, а также сама вода. Патологическим изменениям в организме предшествует снижение содержания в тканях воды.

Вода — это слабый электролит, диссоциирующий на ионы Н+ и ОН-, которым присущи свойства катализаторов, ускоряющих течение разнообразных реакций в организме. Вода является универсальным растворителем большого числа газообразных, жидких и твердых веществ. Практически во всех процессах, протекающих в организме — физиологических, химических, физических и коллоидных (ассимиляция, диссимиляция, осмос, диффузия, резорбция), вода принимает непосредственное или опосредованное участие. Растворенные в воде минеральные соли всасываются в кишечнике и затем попадают в кровеносное русло. Минеральные соли и вода оказывают влияние на поддержание важнейшей биологической константы организма — осмотического давления крови. В водной среде создаются необходимые организму качественные и количественные уровни щелочности, кислотности, концентрации гидроксильных и водородных ионов. Вода обеспечивает кислотно-основное состояние в организме, что оказывает влияние на скорость и направление биохимических реакций, протекающих в организме. Она является участником процесса гидролиза жиров, углеводов, гидролитического и окислительного дезаминирования аминокислот и других реакций межуточного обмена.

С помощью воды во все клетки организма транспортируются пластические, биологически необходимые компоненты и энергетические материалы, выводятся из организм в продукты обмена, поддерживается нормальная структура и жизнедеятельность всех тканей организма. Вода является составным элементом не только секретов, экскретов и других жидких, но и плотных образований (кости скелета, зубная эмаль и др.). Содержание воды в организме взрослого человека в среднем составляет 51—66% от массы его тела. Некоторые органы и ткани (сердце, почки, желудочный и кишечный сок, слюна и др.) на 70—90% состоят из воды. До 70% всей воды организма входит в состав клеточной протоплазмы, примерно 23% ее составляет межтканевую жидкость, омывающую клетки организма, и около 7% — плазму крови. Потребность организма в воде удовлетворяется главным образом за счет использования питьевой воды, напитков и пищевых продуктов. Определенная часть воды образуется также в организме при окислении некоторых веществ. Так, при полном окислении 100 г жира образуется 107 г годы, 100 г крахмала — 55 г воды. 100 г белка - 41 г воды.

Основное выведение воды из организма осуществляется через почки (около 1,5 л), легкие (около 400-200 мл), кишечник (около 200 мл) и кожу (около 500 мл). Количественные соотношения, характеризующие выделения воды из организма, зависят от совокупности природно-климатических факторов (лето, зима), производственных условий (горячие цехи и. т. д.), состояния здоровья человека и др.

Организм человека крайне тяжело переносит водное голодание. Если без пищи человек может прожить 50 дней и >, то без воды — всего лишь несколько дней. При обезвоживании организма усиливается процесс распада тканевого белка, изменяются физико-химические константы крови и и водно-солевой обмен, в ЦНС развиваются процессы торможения, нарушается деятельность эндокринной и СС систем, ухудшается самочувствие, снижается работоспособность и др.

Гигиеническое и народно-хозяйственное значение воды. Для сохранения здоровья человека требуется доброкачественная вода в необходимых количествах с целью удовлетворения не только питьевых, но и культурно-бытовых потребностей населения — поддержания чистоты тела, жилищ, общественных и лечебных учреждений, улиц, населенных мест и др. В города, крупные населенные пункты вода подается преимущественно централизованными системами водоснабжения — хозяйственно-питьевыми водопроводами. Степень санитарного благоустройства городов и населенных мест определяется прежде всего расходом воды на душу населения.

Если в индустриально развитых странах основные потребности населенных мест в пресной воде удовлетворены, то в развивающихся странах Азии, Африки и др. эта проблема по существу не решена. Запасы воды на Земле исчисляются в 1 454 643 тыс. км³. Основная масса воды (97,2%) сосредоточена в морях и океанах и характеризуется большой концентрацией растворенных солей (до 35 г/л). Пресная вода составляет незначительную часть запасов воды на Земле (< 3%) и pacпределена крайне неравномерно. Большая часть (2,15%) пресной веды сосредоточена в ледниках Антарктиды. Гренланландии. Общий годовой сток всех рек Земли составляет 37 300 км³ и превышает потребности населения в пресной воде. Однако в настоящее время многие промышленные районы и города, а также некоторые страны испытывают дефицит в пресной воде. Причины нехватки пресной воды имеют двойственную природу. Первая — крайне неравномерное ее распределение на Земле. Вторая — стремительный рост населения земного шара, развитие промышленных конгломератов и сопутствующие им факторы (загрязнение биосферы бытовыми и промышленными выбросами — газообразными, твердыми и жидкими).

№ 42 СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИСТОЧНИКОВ ВОДОСНАБЖЕНИЯ. ЗОНЫ САНИТАРНОЙ ОХРАНЫ ИСТОЧНИКОВ. СОСТАВ ПРИРОДНЫХ ВОД И ИХ ВЛИЯНИЕ НА ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ.

Источники водоснабжения. В связи с ростом городов, населенных пунктов в сельских районах, развитием, экономики страны и повышением культурных запросов населения с каждым годом существенно увеличивается водопотребление. При выборе водоисточника для водоснабжения населения учитываются дебит водоисточника и качество воды, а также стабильность показателей, характеризующих санитарную его надежность, которая в значительной степени определяется происхождением и условиями формирования качества воды.

Атмосферные воды.

Дождевые воды и снег находят применение для хозяйственно-питьевого водоснабжения населения в маловодных южных и арктических районах. В условиях Заполярья и некоторых районах Сибири для водоснабжения используют также и лед. Этим водам присуща низкая минерализация. Поэтому они характеризуются неблагоприятными органолептическими и биологическими свойствами. При длительном потреблении маломинерализованных вод развиваются нарушения фосфорно-кальциевого обмена, секреторной функции желудка и др. На качество атмосферных вод могут оказывать существенное влияние санитарное состояние воздушного бассейна, а также способы их сбора и хранения.

Подземные воды.

Подземные воды формируются в результате фильтрации выпадающих на поверхность Земли атмосферных осадков. При достижении водонепроницаемых пород (глина, сплошные известняки, гранит) они образуют подземные водоносные горизонты. Подземные воды в зависимости от условий их залегания, подразделяются на верховодку, грунтовые и артезианские воды. Верховодка не имеет водоупорной кровли, защищающей воду от загрязнения. Поэтому эти воды крайне ненадежны в санитарном отношении. Для питьевых целей они могут быть использованы лишь в условиях острого дефицита воды при соблюдении мер по обеспечению эпидемической безопасности. К грунтовым водам относят постоянно существующий первый от поверхности земли водоносный горизонт. Глубина залегания грунтовых вод различна (от 1—2 до нескольких десятков метров). Грунтовые воды чаще всего не имеют сплошной кровли из водонепроницаемых пород, что не обеспечивает их надежную защиту от загрязнения.

Для грунтовых вод характерны отсутствие напора, возможность их загрязнения бытовыми, сельскохозяйственными и промышленными отходами, существенные колебания физических свойств, химического состава и бактериальной обсемененности. При достаточной глубине залегания водоупорного слоя в мелкозернистых породах существенно улучшаются прозрачность и бактериологические показатели грунтовых вод. В сельской местности грунтовые воды часто используют для водоснабжения. Воду получают посредством шахтных или трубчатых колодцев. Межпластовые воды, защищенные водоупорной кровлей, подразделяются на безнапорные и напорные (артезианские). Глубинные геологические структуры, контактирующие с межпластовыми водами, являются ведущим фактором в формировании химического состава и свойств подземных вод. По мере продвижения и фильтрации воды в водоносном горизонте она освобождается от взвешенных частиц и микроорганизмов, контактируя с водовмещающими породами, — обогащается минеральными веществами. Указанные процессы в сочетании с защищенностью водоносных пластов обеспечивают высокое качество подземных вод: хорошие физические и органолептические свойства, практически полное отсутствие бактерий. Поэтому артезианские воды могут использоваться для хозяйственно-питьевого водоснабжения населения без специальной обработки и обеззараживания.

Поверхностные воды.

К поверхностным водам относятся воды океанов, морей, рек, водохранилищ, озер, ручьев, прудов, болот. Они существенно различаются между собой прежде всего по солевому составу. Для вод океанов, морей и определенной части озер характерна высокая минерализация. Другая группа водоемов относится к пресным водоисточникам.

Поверхностные водоемы легко загрязняются. Основными источниками их загрязнения являются бытовые, промышленные и сельскохозяйственные воды, ливневые воды, водный транспорт и др. Поверхностные воды могут быть загрязнены биологическими компонентами, в том числе и патогенными микроорганизмами, химическими и радиоактивными веществами, часто представляющими серьезную опасность для здоровья населения. Для поверхностных вод характерны высокое содержание взвешенных веществ, пониженная прозрачность и существенные сезонные изменения качества воды.

Крупные запасы пресной воды аккумулируются в водохранилищах, сооружаемых для решения комплексных народнохозяйственных задач — энергетических, промышленных, транспортных, сельскохозяйственных и др. В СССР эксплуатируется около 150 крупных (каждое объемом 100 млн. м⁵ и >) водохранилищ. Многие водохранилища используются для централизованного водоснабжения населенных мест. Качество воды поверхностных источников зависит не только от степени их загрязнения, но и от способности водоемов к самоочищению. Самоочишающая способность водоемов — это эволюционно сложившийся процесс, включающий разбавление и осаждение взвешенных частиц, биологические явления, межвидовую борьбу водных организмов, окисление и минерализацию органических соединений, бактерицидное действие ультрафиолетового спектра солнечной радиации. Процессы самоочищения (воды, почвы), обеспечивая биологический круговорот веществ в природе, относятся к числу основных биосферных явлений, составляющих основу жизни на Земле. В процессе самоочищения улучшается качество воды.

Воды поверхностных источников ненадежны в санитарном отношении. Поэтому для хозяйственно-питьевого водоснабжения населенных мест они могут быть использованы только лишь после специальной обработки и обеззараживания на водопроводных станциях.

Минерализованные (солоноватые, соленые подземные и морские) и термальные воды. Ограниченность запасов пресной воды в настоящее время ставит вопрос о решении проблемы по широкому использованию природных ресурсов солоноватых и соленых вод. К ним относятся подземные соленые (10—35 г/л) и солоноватые воды (1— 10 г/л), морские воды и термальные воды (высокотемпературные подземные воды от 40 —70° до 350°С и >). Данная проблема имеет важное народнохозяйственное и гигиеническое значение. Эти воды могут найти применение для водоснабжения населенных мест лишь после их специальной обработки (умягчение, опреснение, дегазация, обеспечение содержания в воде макро- и микроэлементов в необходимых количествах и др.).

Одним из перспективных водоисточников являются моря и океаны. Уже в настоящее время разработаны опреснительные термодистилляционные установки, позволяющие после необходимой коррекции органолептических свойств и минерального состава использовать опресненную морскую воду для водоснабжения населенных мест (г. Шевченко, Красноводск и др.). Возможности этого метода существенно возросли в связи с расширяющимся применением в качестве термоисточника ядерной энергии. Стоимость 1 т пресной воды, получаемой с помощью мощной опреснительной установки (> 1000000 м^лсут), работающей на атомном реакторе, составляет всего 2—3 к. Внедрение таких установок в практику позволит широко использовать дешевую опресненную воду в промsiленности, сельском хозяйстве.

ВЛИЯНИЕ ХИМИЧЕСКОГО СОСТАВА ПРИРОДНЫХ ВОД НА УСЛОВИЯ ВОДОСНАБЖЕНИЯ И ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ

Состав и св-ва природных вод могут оказывать прямое и косвенное воздействие на здоровье населения (химические и радиоактивные вещества, патогенные микроорганизмы и др.). Косвенное влияние проявляется, прежде всего в ограничении потребления воды, имеющей неприятные органолептические свойства (запах, привкус, цветность, мутность). Это защитная реакция организма. Вода, обладающая неприятными запахом и вкусом, рефлекторно вызывает нарушение водно-питьевого режима, секреторной деятельности желудка, а также ограничение или отказ населения от использования такой воды для питьевых целей. Органолептические свойства воды имеют важное гигиеническое значение, поскольку они оказывают влияние на санитарные условия жизни и здоровье населения. При гигиенической оценке питьевой воды учитывается влияние солевого ее состава на организм человека. Установлено, что минеральный состав питьевой воды в ряде случаев может явиться для населения этиологическим фактором массовых заболеваний неинфекционной природы. Было показано, что в южных районах, где преимущественно распространены высокоминерализованные воды, с питьевой водой в организм может поступать от 25 до 100% от суммарного количества минеральных солей, содержащихся в суточном пищевом рационе. Длительное использование высокоминерализованных питьевых вод может оказывать негативное влияние на водно-солевой баланс, функциональную деятельность пищеварительной и выделительной систем, нарушение обменных к других физиологических процессов. Сухой остаток является интегральным показателем общей минерализации воды. Максимальным физиологически допустимым верхним уровнем сухого остатка в питьевой воде считается 1000 мг/л. При более высоком значении этого показателя (1400 мг/л и >) наблюдается денатурация вкусовых качеств питьевой воды. У части населения, использующего такую воду, обнаруживается тенденция к задержке воды в организме и снижению скорости ее выведения. Отклонения физиологических реакций у людей, длительно использующих высокоминерализованную воду, указывают на напряжение регуляторных систем организма. Сопоставление изменений со стороны физиологических реакций у населения, потребляющего высокоминерализованную питьевую воду, и у лиц. страдающих СС и почечными заболеваниями, указывает на их однонаправленность. Следовательно, постоянное потребление высокоминерализованной воды создает неблагоприятный фон при различных заболеваниях и может отягощать патологические процессы.

Одним из существенных критериев качества питьевой воды является ее жесткость, которая отражает преимущественно уровень содержания в воде ионов Ca и Mg. В СССР имеется ряд регионов, природные воды которых характеризуются высокой жесткостью. Общеизвестно, что при использовании жестких вод возникает ряд неудобств в хозяйственно-бытовом отношении. В нагревательных приборах и системах горячего водоснабжения образуются нерастворимые осадки, затрудняется стирка белья. Жесткая вода может вызывать раздражение кожных покровов у лиц с повышенной чувствительностью. В ней плохо развариваются овощи и мясо. Это объясняется образованием солей Са и белками пищевых продуктов комплексных нерастворимых соединений. Образующиеся соединения характеризуются меньшей усвояемостью, что снижает биологическую ценность пищевого рациона. Из литературных данных известно, что употребление жесткой воды в сочетании с Ca содержащимся в пищевых продуктах, может способствовать развитию мочекаменной болезни. Экспериментальные исследования подтвердили гипотезу об участии Са жестких вод в образовании мочевых камней. Установлена зависимость между структурно-функциональными изменениями в канальцевом аппарате почек и уровнем жесткости питьевой воды, потребляющейся животными. Наиболее выраженные изменения обнаруживались у животных при употреблении высокоминерализованной воды. Образованию камней могут способствовать также и другие факторы: нарушение регуляции водно-солевого обмена и мочеобразовання, повреждение мочевыводящих органов, функциональные перегрузки мочевыделительной системы в др. Использование жесткой воды в таких условиях повышает вероятность нарушения коллоидно-кристаллоидного равновесия в моче, что приводит к выпадению солей в осадок. Отмечено, что повышенная заболеваемость населения уролитиазом чаще наблюдается в районах сухого и жаркого климата. Известно, что в условиях высоких температур воздуха имеет место увеличение основного обмена (приводящее к росту продуктов метаболизма), повышение потоотделения и обезвоживание организма. Все это, как полагают, вызывает гиперконцентрацию мочи, которая в определенных ситуациях может способствовать камнеобразованию. Зависимость СС заболеваний (гипертоническая болезнь, атеросклероз) от жесткости питьевой воды на современном этапе изучена недостаточно. По мнению некоторых исследователей, в ряде случаев гипертоническая болезнь может быть связана с потреблением питьевой воды, содержащей избыточные количества нитратов.

Экспериментальными и клиническими исследованиями установлено, что питьевые воды не только с избыточным, но и низким содержанием минеральных солей биологически неполноценны. Длительное использование дистиллята, характеризующегося неблагоприятными органолептическими (вкусовыми) свойствами, обусловливает достаточно широкий диапазон нарушений физиологических функций организма. Маломинерализованные воды вызывают повышение секреция желудочного сока и его кислотности, изменение процессов всасывания воды в ЖКТ, нарушения слизистой оболочки кишечника. Изменение секреторной функции желудка выявлялось также и у населения при многолетнем потреблении опресненной морской воды. У экспериментальных животных, содержащихся на дистиллированной воде, развиваются нарушения водно-солевого обмена, проявляющиеся в гиперхлорурии, отрицательном значении баланса К и Са. В тканях экспериментальных животных уменьшается содержание хлориона.

При длительном потреблении маломинерализованных вод развивается снижение содержания в крови Са, Р, щелочной фосфатазы. Согласно современным представлениям, длительное использование питьевой воды с минерализацией < 100 мг/л вызывает рассогласование процессов регуляции водно-солевого равновесия в организме. При этом наблюдается подъем уровня содержания осмотически активных электролитов в сыворотке крови, моче и повышенное выведение их (Na, хлоридов) из организма, уменьшение максимальной осмотической резистентности эритроцитов и др. Как полагают, изменения баланса электролитов (Na, хлоридов, калия) вызваны снижением процесса факультативной реабсорбции солей в канальцах почек.

Установлено, что минеральные воды, характеризующиеся избыточным содержанием сульфатов, оказывают ингибирующий эффект действия на желудочную секрецию. Использование воды с высоким содержанием сульфатов (1000 мг/л сульфат-иона) наряду с подавлением секреции желудочного сока вызывает снижение его переваривающей силы, нарушение процесса всасывания из кишечника, а также кишечные расстройства (диарея) у населения. Природные воды, включающие избыточные количества сульфатов, характеризуются неприятным горько-солоноватым привкусом. Концентрации сульфатов до 500 мг/л практически не ухудшают органолептические свойства воды.

Этот количественный уровень сульфатов, лимитируемый по органолептическому признаку вредности, и принят в стандарте на питьевую воду в качестве гигиенического норматива.

В нашей стране имеются районы, где население вынуждено постоянно употреблять воду с повышенным содержанием хлоридов, что вызывает нарушение водно-электролитного обмена (задержка в организме ионов Na, C и выведение K), напряжение выделительной функции организма и механизмов, обеспечивающих постоянство его внутренней среды. При этом наблюдается интенсификация фильтрационной и реабсорбционной деятельности почех. Избыточные количества электролитов, вызывая прессорное действие минералокортикостероидов, могут в определенных ситуациях вызывать состояние гипертензии. Это приводит к усилению реактивности сосудов или даже к солевой гипертонии. В патогенезе артериальной гипертонии хлориды играют как бы роль своеобразного запала.

Имеются данные, свидетельствующие о том, что многолетнее использование для питьевых целей соленой воды способствует постепенному формированию артериальной гипертонии. В таких районах заболеваемость артериальной гипертонией почти в 4 раза >, чем среди населения, употребляющего воду, отвечающую требованиям стандарта на питьевую воду. Это позволяет сделать вывод, что соленая питьевая вода является потенциальным фактором риска в развитии гипертензии у населения.

При концентрации хлоридов в питьевой воде около 500 мг/л наблюдается угнетение желудочной секреции, уменьшение кислотности и переваривающей силы желудочного сока. В определенных количествах хлориды вызывают также денатурацию вкусовых свойств питьевой воды. Согласно требованиям стандарта на питьевую воду, содержание хлоридов в воде не должно превышать 350 мг/л.

Водоснабжение из открытых источников является основным для хозяйственно-питьевых и промышленных целей. Однако вода открытых водоемов не может быть использована для водоснабжения населенных мест без улучшения ее свойств и обеззараживания. Для целей водоснабжения выбирают те водоемы, которые характеризуются относительно стабильным физико-химическим составом воды, высоким и постоянным расходом (дебитом), а имеющаяся антропогенная загрязненность водоисточника устраняется современными техническими средствами. В процессе технологической обработки воды на сооружениях водопроводной станции улучшаются ее органолептические, химические и биологические свойства. При этом вода либо обогащается недостающими ингредиентами, либо с помощью специальных приемов избыточное содержание в ней тех или иных компонентов снижается до гигиенически обоснованного уровня. С ростом промышленности и интенсификацией процессов урбанизации возрастает загрязнение водоисточников. - Поэтому на современном этапе все большую остроту приобретают вопросы, связанные с повышением барьерной (защитной) функции водопроводных очистных сооружений в отношении различных химических веществ и соединений, совершенствованием методов обеззараживания и методов улучшения качества питьевой воды (органолептических свойств, макро- и микроэлементного, бактериального состава и др.).

Для обеспечения необходимых качеств питьевой воды на водопроводной станции проводятся технологические мероприятия, направленные на улучшение органолептических свойств воды, обеспечение ее эпидемической безопасности, кондиционирование минерального состава воды. С этой целью используют комплекс технических приемов ее обработки.

В водопродной практике применяют 2 технологические схемы улучшения состава и свойств исходной воды водоисточника: двухступенчатая и одноступенчатая. При двухступенчатой схеме отстаивание и фильтрация воды производятся раздельно, при одноступенчатой указанные процессы осуществляются в одном сооружении. Выбор методов обработки и состава технических водопроводных сооружений зависит от таких факторов, как качество исходной воды, гигиенические требования стандарта питьевой воды и проектируемой производительности водопроводной станции. Место для забора воды из открытого водоисточника выбирают в наиболее чистом и характеризующемся устойчивым расходом воды его участке с учетом возможности организации зон санитарной охраны.

.№-58 Гигиенические требования к приемному покою, больничным отделениям, секциям и палатам.

Важнейшим подразделением больницы является приемное отделение (приемный покой), где осуществляются осмотр и обследование вновь поступивших больных, распределение их по характеру и тяжести заболевания, производятся санитарная обработка больных и оформление первичной медицинской документации. В случае необходимости в приемном отделении осуществляется оказание первой медицинской помощи, а также наблюдение за больными до уточнения диагноза (осадочные палаты).

В крупных больницах в состав приемного отделения входит реанимационная палата для оказания экстренной медицинской помощи при нарушении жизненно важных функций организма. В больницах на 500 коек и > организуется диагностическое отделение из расчета 2--3 койки на 100 больничных коек. Планировка приемного отделения должна исключать возможность перекрестного заражения больных. Обычно выделяются ожидальня, смотровая комната и помещение для санитарной обработки больных (в крупных больницах по типу шлюза). Кроме того, в состав приемного отделения входят вестибюль, регистратура со справочной, кабинет дежурного врача, туалеты для персонала и больных, помещения для хранения одежды больных, каталок и предметов уборки. Помещения для выписки больных обычно смежные с вестибюлем. Важно, чтобы выписавшийся из больницы уходил через отдельный ход, разобщенный с входом для поступающих больных.

С целью предотвращения возникновения внутрибольничных инфекций приемные отделения для детского, акушерского, туберкулезного, инфекционного, кожно-верологического отделений должны быть отдельными и располагаться при каждом из этих отделений. Помещения для приема и выписки психически больных должны быть самостоятельными и располагаться в самом отделении.

При централизованной и смешанной системах застройки больниц приемный покой размещается в главном корпусе, при децентрализованной системе — в корпусе с наибольшим числом коек. Во всех случаях приемное отделение должно располагаться вблизи въезда на территорию больницы. Путь санитарной машины с улицы к приемному покою должен быть кратким, не пересекаться с внутренними дорогами больницы, участка. В последние годы в новых больницах для санитарной машины проектируется пандус с теплым тамбуром у входа в приемное отделение.

Основной структурной и функциональной единицей больничного здания является больничная (палатная) секция, представляющая собой изолированный комплекс из палат, лечебно-вспомогательных и хозяйственных помещений, коридора и санузла.

Палатная секция предусматривается для лиц с однородными заболеваниями. Палатная секция на 25—30 коек считается наиболее целесообразной для обеспечения благоприятных условий пребывания больных, успешной ор-ганизации лечебного процесса и ухода, поддержания чистоты и порядка в помещениях. 2 палатные секции составляют отделение, которое имеет общий штат медицинского персонала.

Палатное отделение — основной функциональный элемент стационара. Вместимость отделения, как правило 60 коек; в отдельных случаях она может быть увеличена до 90—120 или уменьшена до 15 - 45 коек. В каждой палатной секции для взрослых проектируется 60% палат на 4 койки по 20% однокоечных и двухконечных палат. На обе секции палатного отделения предусматривается нейтральная зона, где находятся помещение для дневного пребывания больных, кабинеты врачей, сестры-хозяйки, старшей сестры, буфетная и столовая, а также специальные помещения (процедурная, кабинеты врачей-специалистов), санузлы.

В старых больничных корпусах палатные секции занимают около 60% площади, однако в новых корпусах соотношение площади палат к вспомогательным помещениям составляет 1:1 и увеличивается в пользу последних. Отделение снабжено лифтами и лестницами. Доставка пищи в отделение осуществляется специальным лифтом, находящимся в буфетной. При планировке палатных отделении учитывается тупиковый характер размещения отделения (непроходимость). Палаты должны группироваться компактно, обслуживающие помещения (процедурная, клизменная и др.) находятся обособленно. Посты дежурных сестер должны располагаться так, чтобы сестра со своего рабочего места могла просматривать коридор и входы во все палаты и вспомогательные помещения.

Важным элементом палатной секции являются коридоры и лестницы. Коридоры не только являются связующим звеном между помещениями, но и представляют собой удобную вспомогательную площадь. Достаточно широкие коридоры (не < 2,5 м) могут быть использованы в качестве столовых, постов для медицинских сестер, помещений для дневного пребывания больных. Кроме того, коридоры (особенно боковые) являются дополнительными резервуарами чистого воздуха, что позволяет проводить сквозное проветривание палат. Коридор должен допускать свободное передвижение и повороты носилок и каталок, т. е. иметь ширину не < 2,5 м. Лестницы должны также обеспечить свободное передвижение по ним с носилками, удобные повороты носилок на междумаршевых площадках. С этой целью ширина маршей должна быть не < 1,6— 1,8 м. Санузлы выносятся на периферию секции. В современных больницах санузлы находятся при палатах («приближенные» санузлы), что создает большие удобства для больных.

С гигиенической точки зрения наиболее целесообразны палаты на 1—2 койки, однако палаты на 4 человека удобны для обслуживания больных и экономически > целесообразны. Санитарными нормами проектирования палатные отделения для всех больниц разделены на 4 группы: неинфекционные отделения для взрослых, а том числе психиатричесхие; детские неинфекционные отделения; инфекционные отделения; радиологические отделения. Такое деление проведено с учетом специфики лечебного процесса (использование радиоактивных веществ), особенностей заболеваний (опасность внутрибольничного заражения) или возраста больных.

№ 60 Особенности санитарно-гигиенических требований к планировке и эксплуатации специализированных отделений и больниц (хирургические, акушерско-гинекологические).

Особенности труда хирургов и акушеров-гинекологов.

Хирургические отделения

Хирургические отделения имеют секционную планировку. Отделение рассчитано на 30—50 коек; выделяются «чистые» и «гнойные» отделения. 20—25% коек располагаются в одноместных палатах со шлюзом, который резко снижает обсемененность воздуха в палате.

Отделения травматологии, как правило, размещаются в нижних этажах стационаров, отделения гнойной хирургии — в отдельных зданиях или блоках, изолированных от других отделений через лестнично-лифтовой узел, имеющий самостоятельную систему приточно-вытяжной вентиляции. Отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, хронического гемодиализа и послеоперационные палаты приближают к операционным блокам, соблюдая все меры изоляции их друг от друга. Размещать их желательно в нижних этажах стационаров. Операционный блок - основная структурная единица лечебно-диагностического отделения. Планировка и режим работы операционного блока должны обеспечить максимальные условия асептики. Поэтому основным условием размещения операционного блока является надежная изоляция его от других подразделений и служб больницы при сохранении удобных связей с отделением анестезиологии и реанимации, палатными отделениями хирургического профиля, центральным стерилизационным отделением. С этой точки зрения наилучшим вариантом размещения операционного блока является отдельная пристройка и крыло корпуса больницы. Можно также помещать операционный блок на верхнем этаже больницы и обязательно в тупиковой зоне. Для соблюдения условий асептики в операционном блоке выделяют чистую и гнойную зону. Набор помещений и их планировка как для чистых, так и гнойных операций идентичны. В планировочном отношении помещения операционного блока условно делятся на четыре группы в зависимости от степени соблюдения правил асептики и борьбы с внутрибольничными инфекциями. Самые строгие требования в отношении асептики предъявляются к операционным, затем идут предоперационные и наркозные помещения для хранения крови, аппаратуры и, наконец, помещения для персонала, протокольные, сестринская, лаборатория срочных анализов и «чистая зона» сан­пропускника для персонала, которая состоит из шлюза, прихожей, холла, гардероба.

В «чистой зоне» допускается естественная вентиляция, устанавливаются бактерицидные лампы из расчета 2 - 2,5 Вт/м² с экранирующей арматурой, а также бактерицидные лампы с мощность до 4—5 вТ/м². В этой же зоне находятся наркозная, помещение, для мытья рук, склад инструментов, комната хирургического персонала. В наркозной и других помещениях обычно устраивается искусственная вентиляция.

В асептической группе помещений располагаются операционные площадью 32—42 м² на каждый операционный стол при высоте помещения 3,6—3,8 м и стерилизационная. Эти помещения обычно ориентируются на север. Идеальное решение операционной — операционные боксы, которые представляют собой изолятор из стекла и металла с подачей в него воздуха сверху вниз (на уровне 3 м) и вытяжкой снизу, со скоростью до 12 м/с. Вентиляционный воздух подается через многоступенчатые фильтры, осаждающие пыль с осевшей на ней микрофлорой. Кондиционирование обеспечивает в операционной необходимый микроклимат (температура воздуха 18,5— 23,8 °С, влажность 50—55%). Кратность воздухообмена составляет 12—15 раз в час (оптимально — 30), создается подпор воздуха в операционной (положительное давление - 26,6 гПа, 20 мм рт. ст.). Воздух можно подавать в операционную различными способами, но всегда сверху, а удалять — снизу. При этом воздух равномерно циркулирует по всей операционной, происходит значительное разбавление и рассеивание микрофлоры; зараженность воздуха интенсивно уменьшается. Установлено, что увеличение воздухообмена в операционных блоках с 5 до 30 объемов в час приводит к снижению частоты гнойно-воспалительных осложнений более чем в 5 раз (с 12,6 до 2,3%).

Как установлено, в результате многочисленных исследований, преобладающее большинство бактерий в воздухе операционной относится к непатогенным, тем не менее были отмечены случаи обнаружения коагулазоположительных стафилококковых штаммов. Передвижение персонала по операционной способствует значительному увеличению числа бактерий в воздухе за счет как осевших на полу операционной, так и нового занесения бактерий в операционную из смежных помещений. Поэтому в операционных блоках рекомендуется обеспечить движение воздушных потоков из операционных в прилегающие к ним помещения, а из них — в коридор, где должна работать вытяжная вентиляция. Таким образом, устройство вентиляции с преобладанием притока является обязательным условием соблюдения чистоты воздуха в операционных. Операционные, предназначенные для демонстрации, должны иметь смотровые галереи, купола и снабжаться телевизионными установками. За последние годы в практике зарубежного строительства больниц появилась тенденция к проектированию операционных залов без окон с целью защиты от шума и пыли. Однако персонал, работающий в таких помещениях с искусственным освещением, предъявляет жалобы на повышенную утомляемость и плохое самочувствие.

Санитарно-гигиенический режим в операционных обеспечивается созданием асептических условий перед проведением операции, для чего за 1—I'/g ч до операции включаются бактерицидные лампы, после операции производятся влажная уборка и дезинфекция;

состоянием здоровья врачей операционной бригады, отсутствием больных, в том числе больных гнойничковыми заболеваниями, бактерионосителей; тщательной подготовкой и санитарной обработкой больного перед операцией; использованием специальной одежды для медицинского персонала с цветовой маркировкой — только для

операционной, обязательное ношение 4-слойной марлевой маски, так как известно, что в течение 3 - 4 ч она задерживает до 90—95% выделяемых при кашле и чиханье микроорганизмов; сменой белья и маски через 4 ч, но не реже 2 раз в смену.

Акушерское отделение.

Акушерские отделения и родильные дома имеют семь категорий в зависимости от числа коек (20—150). Располагаются они обычно в отдельном или изолированном крыле здания.

Планировочные решения акушерского отделения должны обеспечить строгую изоляцию здоровых рожениц от больных, поточность поступления рожениц в отделения, способствовать исключению возможности внутрибольничного заражения. В акушерском отделении имеются физиологическое и обсервационное (так . называемое второе, или сомнительное) отделения для рожениц с повышенной температурой, гнойничковыми и другими заболеваниями.

В приемно-смотровых помещениях устраивается «фильтр», через который проходит роженица из вестибюля. Предусмотрены 2 смотровые: одна для поступающих в родовое физиологическое отделение и в отделение патологии беременности, вторая — в обсервационное. После предварительного осмотра в комнате-«фильтре», где проводится термометрия, сбор краткого анамнеза, уточнение эпидемиологических данных, выявление гнойничковых заболеваний кожи, гриппа, ангины и других заболеваний, роженица направляется в смотровую, из которой она попадает в помещение для санитарной обработки, затем в отделение.

Как физиологическое так и обсервационное отделения имеют общую планировочную схему: предродовые палаты, родовой блок, палата интенсивной терапии, послеродовые палаты, палаты для новорожденных. Каждое отделение имеет самостоятельный набор лечебно-диагностических и вспомогательных помещений Медицинский персонал строго закреплен за каждым отделением. За последнее время появилась новая тенденция в планировочном решении помещений акушерских отделений—делать палаты на 1—2 родильницы с новорожденными совместно. Первый опыт существования таких отделений говорит о благоприятных условиях в них для восстановления здоровья родильниц и ребенка. С гигиенической точки зрения такая планировка не вызывает возражений.

В акушерском отделении помещения для выписки родильниц из послеродового физиологического отделения и из обсервационного должны быть раздельными. Комната для одевания родильниц и новорожденных должна располагаться рядом с помещениями для посетителей.

Размещают новорожденных либо в специальном отделении, либо в палатах с боксированными шлюзами, либо в палате с матерью. В палатах соблюдается принцип индивидуального пользования пред метами обихода (индивидуальные судна, кровать, постельное белье клеенка). После выписки родильниц в палатах производится генеральная уборка всего помещения и оборудования — влажная уборка с применением 6% раствора перекиси водорода, 0,5% раствора детергента, 5% раствора хлорамина и облучение бактерицидными лампами в течение 1,5—2 ч.

Вентиляция родовых залов и палат осуществляется по тем же принципам, что и помещений хирургических отделений.

Оценка чистоты воздуха производится по критериям, представленным в табл. 61.

С целью предупреждения заноса в отделение инфекции проводится постоянный контроль за бактериальным носительством персонала. Лица, поступающие на работу в родильный дом, обследуются врачами-специалистами, проходят 3-кратное бактериологическое обследование (мазок из носа и зева) с интервалом 5—7 дней. Не принимаются на работу в акушерское отделение лица с хроническими заболеваниями верхних дыхательных путей и ротовой полости, особенно стафилококковой этиологии, а также бактерионосители. В случае появления у новорожденных гнойных заболеваний в тот же день направляется экстренное извещение в СЭС и отдел регистрации и госпитализации инфекционных больных станции скорой помощи.

Показателем санитарного неблагополучия родильного дома является регистрация в течение одной недели 2 и более случаев гнойных заболеваний родильниц и новорожденных, считая также 7—10 дней после выписки.

Таблица 61 Критерии оценки микробной обсемененности воздуха в родильных домах

Особенности профессиональной деятельности хирургов

Профессиональная деятельность хирургов предъявляет особенно высокие требования к его нервно-эмоциональному состоянию, физической и психической выносливости. Как показали исследования ряда авторов, операционная нагрузка у хирургов неравномерна, она зависит от его служебного положения, профессионального стажа, характера лечебного учреждения (клиника, городская больница) и может составлять иногда — 10—11 ч в неделю. С повышением квалификации хирурга увеличивается операционная нагрузка и возрастает сложность операций. Характер операционных действий весьма различен — от тончайших манипуляций под микроскопом до операций, требующих значительных физических усилий, часто в сжатые сроки, с высокой степенью напряжения. Важным моментом профессиональной деятельности хирургов являются ночные дежурства, частота которых колеблется от 1,6 до 2,8 в месяц. Хирурги и акушеры-гинекологи, имеющие 3—4 ночных дежурства в месяц, составляют > 50%. Отмечено, что от 25 до 50% дежурантов участвуют в плановых операциях в день сдачи дежурства. Напряженность ночных дежурств различна: в больницах, включенных в систему скорой помощи, в ночь производится от 2 до 6 различных оперативных вмешательств. В клиниках во время дежурств обязательны обходы больных, иногда — повторное участие в операции.

Особенностью операционной деятельности хирурга является вынужденная рабочая поза (стоя или сидя) и связанное с ней длительное статической напряжение мышц рук, ног и спины. В зависимости от длительности операции у хирургов увеличивается объем голени на 0,5—0,8 см и площадь стопы на 2—4,5% за счет ухудшения оттока крови из вен нижних конечностей и уплощения свода стопы. Одним из неблагоприятных факторов условий труда хирургов является содержание в воздухе операционных анестетиков, концентрация которых зависит от вида наркоза, доли анестетика в дыхательной смеси, ее расхода, условий воздухообмена в операционной и рабочего места члена операционной бригады по отношению к источнику выделения в воздух анестетика. В настоящее время для снижения концентраций анестетиков используется отведение выдыхаемого больными воздуха через резиновые шланги к решетам вытяжной вентиляции или в предоперационную при наличии преобладания притока воздуха над вытяжкой; использование поглощающих фильтров с активированным углем в качестве насадки на газоотводном шланге позволяет полностью предупредить поступление анестетиков (фторотана) в воздух операционной. Исследованиями отечественных авторов установлено, что отмечается увеличение частоты сердечных сокращений у хирурга во время операции до 88—100 в 1 мин, неустойчивое АД, снижение систолического объема крови, преходящие изменения ЭКТ, увеличение функциональной активности симпатико-адреналовой системы. Продолжительность операции (> 3—4 ч) приводит к изменению функционального состояния ЦНС, ухудшаются быстрота зрительных и двигательных реакций, координация тонких движений кисти, снижается память и внимание, усиливаются процессы торможения в ЦНС, что свидетельствует об утомлении. Наибольшее утомление развивается после суточных дежурств. Среди заболеваний, развивающихся у хирургов в течение их профессиональной деятельности, следует отметить гипертоническую болезнь, гипотонию, варикозное расширение вен нижних конечностей, плоскостопие. Гипертоническая болезнь регистрируется уже после первых 5 лет работы, к 10—12-му году — удельный вес ее составляет 24%. Гипотония наблюдается в начале трудовой деятельности, а к 10—12-му году переходит в гипертоническую болезнь.

Варикозное расширение вен нижних конечностей достигает своего максимума к 4—6 годам работы. Среди причин заболеваемости хирургов старшей возрастной группы (50 лет и старше) первое место занимает хроническая ИБС и атеросклеротическое поражение сосудов мозга. Высокая нервно-эмоциональная и физическая нагрузка, сопутствующее рентгеновское излучение, повышенные концентрации анестетиков в воздухе операционной неблагоприятно влияют на овариально-менструальную функцию у женщин.

Особенности профессиональной деятельности акушеров-гинекологов

Профессиональная деятельность акушеров-гинекологов связана с проведением операций как плановых, так и экстренных, ведением и принятием родов, в том числе осложненных, проведением диагностических и лечебных процедур, обходов и консультаций больных и т. д. Специфика работы акушера-гинеколога заключается в

постоянной готовности врача к возникающим сложным ситуациям, вызывающим высокое нервно-эмоциональное

напряжение, обусловленное ответственностью за жизнь матери и ребенка, требующим напряжения внимания точной и тонкой координации сенсорных и моторных функций. Среди акушеров-гинекологов 93% составляют женщины. Наиболее многочисленная группа — акушеры-гинекологи поликлинического звена (до 80%), «узкие» акушеры-гинекологи и работающие в стационаре — не более 20%.