13Круговорот желчных пигментов в норме. Отличие вв от ва. Иосинтез и биологическая роль[править | править исходный текст]
Жёлчные пигменты образуются у позвоночных в результате метаболизации гемоглобина, миоглобина и гем-содержащих белков, при этом происходит окислительное расщепление α-метиновой связи гема (простетической группы гемоглобина).
Процесс катализируется гем-оксигеназой (КФ 1.14.99.3), при этом в качестве донора водорода выступает никотинамидадениндинуклеотидфосфат (NADPH):
гем +
3 AH2 +
3 O2 
биливердин +
Fe2+ +
CO + 3 A + 3 H2O
В процессе также участвует гемопротеинредуктаза (КФ 1.14.99.3), восстанавливающая гем-оксигеназу.
На первой стадии реакции происходит гидроксилирование α-метиновой группы с образованием 5-гидроксигема, после чего гидроксилированный мостик окисляется с выделением оксида углерода и образованием вердогема. В свою очередь, вердогем окисляется до нестойкого комплекса биливердина с двухвалентным железом, который распадается с высвобождением Fe2+ и биливердина[2].
В дальнейшем биливердин (сине-зелёные кристаллы, в растворах жёлто-зелёного цвета) при восстановлении, катализируемым биливердинредуктазой, превращается в билирубин (коричневые кристаллы, в растворах — жёлто-оранжевого цвета):
В жёлчи человека и плотоядных млекопитающих преобладает билирубин, в жёлчи травоядных млекопитающих, птиц, пресмыкающихся и рыб — биливердин.
Метаболизация гема с образованием жёлчных пигментов идёт в клетках ретикулоэндотелиальной системы, фагоцитирующих старые или повреждённые эритроциты — преимущественно в селезёнке и купферовыми клетками печени. В кишечнике билирубин подвергается бактериальному восстановлению с образованием уробилинов и уробилиногенов, в частности, стеркобилиногена (у человека — 40—280 мг в сутки). Стеркобилиноген под действием света окисляется до стеркобилина.
Патологические состояния, при которых нарушение метаболизма гемоглобина и жёлчных пигментов ведут к накоплению в крови избыточного количества билирубина (гипербилирубинемии), ведут к желтушному окрашиванию кожи, слизистых оболочек и склеры - желтухе.
Желтуха. Виды. Этиология14
Желтуха — симптом различных заболеваний: окрашивание в жёлтый цвет слизистых оболочек, склер и кожи, обусловленное отложением в них жёлчных пигментов. ЭТИОЛОГИЯ ■ Надпечёночная желтуха обусловлена усиленным гемолизом эритроцитов. ✧ Отравления веществами, вызывающими гемолиз (например, змеиным ядом, сульфаниламидами, мышьяковистым водородом). ✧ Переливание несовместимой крови. ✧ Крупные гематомы. ✧ Гемолитическая болезнь новорождённых. ✧ Аутоиммунная гемолитическая анемия. ✧ Наследственные гемолитические анемии (микросфероцитарная анемия Минковского–Шоффара, серповидноклеточная анемия, талассемия и т.д.). ■ Печёночная желтуха бывает цитолитической, холестатической и ферментативной. ✧ Повреждение гепатоцитов: инфекционный, токсический (ЛС, алкоголь) гепатит, цирроз печени. ✧ Печёночная желтуха может быть наследственной (синдром Дубина–Джонсона, синдром Криглера–Найяра I и II типов, синдром Жильбера–Мейленграхта). ■ Подпечёночная желтуха развивается при наличии препятствия оттоку жёлчи в двенадцатиперстную кишку. ✧ Камни в жёлчных путях. ✧ Рак желчевыводящих путей и рак головки поджелудочной железы. ✧ Паразитарные поражения печени. ✧ Атрезии желчевыводящих путей. АТОГЕНЕЗ Все виды желтух объединены одним признаком — гипербилирубинемией, от которой зависит яркость окраски кожи: от светло-лимонного оттенка до оранжево-жёлтого и зелёного или оливково-жёлтого цвета Пожелтение кожи и склер начинается при концентрации билирубина более 26 ммоль/л. Пропитывание кожи пигментом требует времени: при экспериментальной перевязке общего жёлчного протока гипербилирубинемия нарастает через 24 ч, но кожа окрашивается лишь 5–8 дней спустя. Существует четыре основных механизма развития желтухи: ■ повышение образования непрямого билирубина (гемолиз); ■ нарушение захвата непрямого билирубина гепатоцитами и его транспорта внутри гепатоцита; ■ нарушение процесса конъюгации непрямого билирубина в гепатоцитах; ■ нарушение экскреции прямого билирубина из гепатоцита в жёлчный капилляр или обструкция на уровне более крупных желчевыводящих путей. Гемолиз. Концентрация непрямого билирубина в сыворотке крови повышена умеренно (обычно в 2–3 раза), так как функции печени не нарушены. Кал окрашен очень интенсивно (образуется много прямого билирубина, и он выводится в жёлчь). В моче повышена концентрация уробилина (уробилиноген в большом количестве всасывается через прямокишечные вены и фильтруется в мочу). Гепатиты. В сыворотке крови повышена концентрация непрямого (нарушение захвата, транспорта и конъюгации) и прямого (нарушение экскреции, разрушение гепатоцитов, нарушение оттока вследствие сдавливания жёлчных протоков в портальных трактах воспалительными инфильтратами) билирубина. В большинстве случаев в большей степени повышена концентрация прямого билирубина (внутрипечёночный холестаз). Кал обычно обесцвечен, но можетбыть и не изменён. Моча тёмная за счёт прямого билирубина (фильтруется в мочу) и уробилиногена (не разрушается в печени, поступает в системный кровоток и фильтруется в мочу). Внепечёночный холестаз. В сыворотке крови повышена концентрация прямого билирубина. Кал обесцвечен. Моча тёмная (за счёт фильтрации в мочу прямого билирубина), уробилин в моче отсутствует (так как прямой билирубин не поступает в кишечник). Изолированные нарушения конъюгации или экскреции билирубина характерны для наследственных синдромов.
Механическая желтуха. Этиология. Патогенез. Диагностика.15
Механическая, или обтурационная, вызванная наличием органического препятствия на пути желчи от печеночной клетки к просвету двенадцатиперстной кишки. Этиология и патогенез. Наиболее частые причины механической желтухи — желчнокаменная болезнь, злокачественные опухоли, а также рубцовая стриктура желчного протока или большого дуоденального сосочка (БДС) двенадцатиперстной кишки. Эти процессы при их локализации в магистральном желчном протоке (общем желчном, общем печеночном или долевом) приводят к затруднению оттока желчи в двенадцатиперстную кишку. Следствием этого является повышение давления желчи (желчная гипертензия) в протоках, расположенных выше места обструкции. В результате эти протоки расширяются в диаметре, а в кровь из желчи, находящейся под повышенным давлением, проникают билирубин, желчные кислоты и другие составные части желчи. Поскольку в желчных протоках находится билирубин, уже прошедший через печеночную клетку и присоединивший к себе остаток глюкуроновой кислоты (так называемый, прямой билирубин), то и в кровь при желчной гипертензии попадает в большей степени прямой билирубин (билирубин-глюкуронид). Повышенное количество билирубина, циркулирующее в крови, через почки попадает в мочу и окрашивает ее в темно-желтый цвет. Если в двенадцатиперстную кишку перестает поступать желчь, кал уже не окрашивается желчными пигментами и становится серого землистого цвета. Но значительно более важным следствием отсутствия желчи в кишке является нарушение усвоения организмом жирорастворимых витаминов, в частности, витамина К, что приводит к значительному нарушению образования в печени протромбина и нарушению свертывания крови. Если желчная гипертензия существует достаточно долго, на фоне застоя желчи возможно развитие воспаления желчных путей – холангита, что представляет серьезную угрозу жизни пациента. Кроме того, при этом резко нарушается функция гепатоцитов с развитием в них дистрофических и дегенеративных процессов, возможно развитие билиарного цирроза печени.