86. Юношеская глаукома.

Юношеская глаукома. Этиология и патогенез. Чаще врожденные изменения в углу передней камеры и радужке, реже процесс протекает по типу первичной глаукомы. Имеет значение наследственная передача заболевания. Клиническая картина разнообразна. Обычно болеют лица не старше 30 лет. У одних больных отмечаются изменения в радужной оболочке (гипоплазия, крупные крипты или почти полное их отсутствие, выворот пигментного листка, колобома). У других больных первые симптомы проявляются во втором десятилетии жизни, прогрессируют медленно, роговица нормальной величины, передняя камера глубокая, миопия. "Диагноз при наличии врожденных изменений нетруден. В диагностике стертых форм имеют значение гониоскопические и топографические исследования. У большинства больных юношеской глаукомой обнаруживаются остатки зародышевой мезодермальной ткани в глубине угла передней камеры. Лечение. Миотические средства (1% и 2% растворы пилокарпина гидрохлорида и др.) в виде инсталляций 2—4 раза в день. При высоком внутриглазном давлении — одна из фистулизирующих антиглаукоматозных операций. Прогноз серьезный. Рациональное лечение способствует сохранению зрения.

87. Сочетание юношеской глаукомы с системными заболеваниями.

88. Лечение врожденной глаукомы.

В связи с наличием препятствий оттоку внутриглазной жидкости лечение врожденных глауком хирургическое. Медикаментозная терапия является дополнением к операции.

Хирургическое лечение. Хирургическое вмешательство при врожденных глаукомах производят незамедлительно по установлении диагноза после проведенного в срочном порядке обследования ребенка в качестве подготовки к стационированию, проведения наркоза и операции. Следует иметь в виду, что возрастных противопоказаний к операции у детей с врожденными глаукомами нет. Чем раньше произведено хирургическое вмешательство, тем на больший эффект его можно рассчитывать. В тех случаях, когда нормализация внутриглазного давления не достигнута или через какое-то время после эффективного хирургического лечения офтальмотонус повысился, требуется срочная повторная операция. Особое значение имеет своевременная повторная операция у детей младшего возраста, у которых под влиянием повышенного внутриглазного давления процесс быстро прогрессирует, увеличивается глазное яблоко.

На первых этапах хирургического лечения врожденных глауком применяли операции, использовавшиеся при первичной глаукоме взрослых (корнеосклеральная трепанация по Эллиоту, ириденклейзис и др.). Эти операции были малоэффективными и нередко приводили к осложнениям, в связи с чем их перестали применять. Начиная с 1936 г., когда Баркан ввел гониотомию — фактически первое микрохирургическое вмешательство [Краснов М. М., 1974], результаты лечения врожденных глауком существенно улучшились. В 1952 г. Шайе предложил гониопунктуру, которую, как правило, используют не как самостоятельную операцию, а в сочетании с гониотомией. В последние годы в хирургии врожденных глауком широко применяют операции, которые производят при первичной глаукоме по предложению М. М. Краснова, А. П. Нестерова и др. Из этих хирургических вмешательств наиболее часто выполняют трабекулотомию, трабекулэктомию (синусотрабекулэктомия, секторная синусэктомия, трабекулканалэктомия), иридоциклоретракцию и др. [Хватова А. В., Лаком-кин В. И., 1979; Ковалевский Е. И. и др., 1980; Сидоров Э. Г., 1980, и др.]. Перспективна лазерная гониопунктура — образование отверстия в трабекулярной зоне и вскрытие венозного синуса склеры путем лазерного воздействия с помощью модулированных («холодных») лазеров [Краснов М. М., 1980].

Современные операции при врожденных глаукомах производят под операционным микроскопом микрохирургическим инструментарием. Специальные инструменты требуются для выполнения гониотомии, гониопунктуры (гониотом) и трабекулотомии (трабекулотом). Для разрезов используют осколок лезвия бритвы, укрепленный в лезвиедержателе. Используют микроиглы и шовный материал 8:0 и 10:0. При осуществлении многих операций требуется гониоскопический контроль. Проекцию вершины угла передней камеры на склеру определяют с помощью диафакоскопии или гониоскопии в сочетании с вдавливанием склеры в области лимба. Хирургическое вмешательство производят при максимально сниженном внутриглазном давлении. С этой целью за несколько дней до операции назначают диакарб или глицерол.

Принципом хирургического лечения врожденных глауком является применение патогенетически обоснованных микрохирургических операций с учетом механизма повышения внутриглазного давления [Хватова А. В., Лакомкин В. И., 1979]. Успех хирургического лечения врожденной глаукомы во многом определяется правильным выбором операции в зависимости от стадии заболевания и характера патологических изменений угла передней камеры, выявленных при гониоскопическом исследовании, В ранних стадиях заболевания (начальная и развитая) производят операции, направленные на восстановление естественных путей оттока внутриглазной жидкости, или комбинируют их с хирургическими вмешательствами, цель которых - создание дополнительных путей оттока.