protokoly

Оценка:

до 6 баллов – незрелая 6-8 баллов - созревающая 9 баллов и более - зрелая

6. Методы индукции в зависимости от зрелости шейки матки Мифепристон применяется только при антенатальной гибели плода

I. Незрелая шейка матки (по Бишопу менее 6 баллов)

1.1.1. Природные дилятаторы (ламинарии)- 1 раз в сутки до созревания шейки матки, максимально до 3- х дней

1.1.2. Простагландины Е 1- Мизопростол- 2550 мкг ( ⅛ или ¼ таблетки 200 мкг) каждые 6 часов интравагинально (в задний свод влагалища)до созревания шейки матки. Не использовать более 50 мкг на одно введение. Не превышать общую суточную дозу 200 мкг

1.1.3. Простагландины Е2 - Динопростон ▪ Интравагинальное применение:

-1 мг и повторно 1 мг или 2 мг через шесть часов при необходимости

-1 мг каждые шесть часов до 3- х доз

-2 мг каждые шесть часов до 3- х доз

-2 мг каждые 12 часов до 3- х доз

▪ Интрацервикальное применение:

-0,5 мг каждые шесть часов до 3- х доз

-0,5 мг каждые шесть часов до 4- х доз (на протяжении двух дней)

-0,5 мг 3 раза в день до двух дней

Родовозбуждение путем введения окситоцина внутривенно капельно после 6- 12 часов с момента применения простагландинов.

Правила использования мизопростола:

81

•информирование беременной и получение письменного согласия

•после введения простагландина необходимо полежать в течение 30 минут

•провести КТГ контроль или аускультацию плода

•при появлении условий (зрелая шейка матки) перевести в родильный блок, провести амниотомию. При отсутствии спонтанной родовой деятельности в течение 2- х часов начать родовозбуждение окситоцином по схеме

Осложнения при родовозбуждении:

•Гиперстимуляция

•Отслойка нормально расположенной плаценты

•Разрыв матки

Использование простагландина F2α (энзапрост) с целью родовозбуждения и родостимуляции противопоказано, так как он имеет побочные эффекты:

•Гипертонус матки вплоть до тетануса

•Тошнота, рвота

•Гипертензия

•Тахикардия, брадикардия, аритмия

•Аллергические реакции, бронхоспазм и другие

При гиперстимуляции матки – немедленно прекратить введение окситоцина, уложить женщину на левый бок, обеспечить подачу кислорода со скоростью 8л/мин. Провести инфузию физиологического раствора 500 мл за 15 минут, провести острый токолиз (гексопренолином), либо ввести сальбутамол 10 мг внутривенно капельно 1,0 литре физ. раствора по 10 капель в 1 минуту.

Смомента появления схваток необходимо следить за ЧСС плода

спомощью КТГ

II.Созревающая шейка матки (по шкале Бишопа 6-8 баллов)

1.1.4. Природные дилятаторы (ламинарии)- 1 раз в сутки до созревания шейки матки, максимально до 3- х дней

1.1.5. Простагландины Е 1- Мизопростол- 2550 мкг ( ⅛ или ¼ таблетки 200 мкг) каждые 6 часов интравагинально (в задний свод влагалища)до созревания шейки матки. Не использовать более 50 мкг на одно введение. Не превышать общую суточную дозу 200 мкг.

1.1.6. Простагландины Е2 - Динопростон ▪ Интравагинальное применение:

-1 мг и повторно 1 мг или 2 мг через шесть часов при необходимости

-1 мг каждые шесть часов до 3- х доз

-2 мг каждые шесть часов до 3- х доз

-2 мг каждые 12 часов до 3- х доз

▪ Интрацервикальное применение:

82

-0,5 мг каждые шесть часов до 3- х доз

-0,5 мг каждые шесть часов до 4- х доз (на протяжении двух дней)

-0,5 мг 3 раза в день до двух дней

Введение окситоцина внутривенно капельно после 6- 12 часов с момента применения простагландинов.

III. Зрелая шейка матки (по Бишопу 9 баллов и более)

1)Пальцевая отслойка нижнего полюса плодного пузыря

2)Амниотомия

3)Инфузия окситоцином после амниотомии, через 2 часа при отсутствии спонтанной родовой деятельности

1)Пальцевая отслойка нижнего полюса плодного пузыря проводится до начала родовозбуждения. Метод является простым в исполнении. Не требует затрат.

Пациентка должна быть информирована, что: - процедура может быть болезненна - не увеличивает риск инфицирования - возможен ДРПО

- кровотечение при низкорасположенной плаценте или оболочечном прикреплении сосудов пуповины

Техника отделения плодных оболочек от нижнего полюса матки:

•информировать беременную и получить письменное согласие

•уложить пациентку на спину

•ввести 1 или 2 пальца в цервикальный канал и пилящими движениями отделить плодные оболочки от цервикального канала и нижнего сегмента матки

•убедиться, что патологические выделения отсутствуют (кровь,

воды)

•помочь беременной встать

•занести данные в историю родов

2) Амниотомия Искусственное вскрытие плодных оболочек с использованием спе-

циального инструмента.

Условия амниотомии:

-Головное предлежание плода

-Уверенность в соответствии головки плода данному тазу

-Соблюдение правил профилактики инфекций

При многоводии для профилактики ПОНРП и выпадения пуповины амниотомию проводить с осторожностью. Околоплодные воды необходимо выводить медленно (вдоль руки).

Недостатки амниотомии:

1. Повышение риска

• Восходящей инфекции, выпадение петель пуповины

83

•Вертикальной передачи инфекции, например, ВИЧ

•Кровотечения

2.Непредсказуемые и иногда продолжительный интервал времени до начала родов

3.Эффективна лишь в 50% случаев

Техника амниотомии

•информировать беременную и получить письменное согласие

•выслушать сердцебиение плода в течение одной минуты

•уложить пациентку на спину

•подложить чистое судно под таз

•указательный и средний палец одной руки ввести в цервикальный канал, провести отделение плодных оболочек от нижнего сегмента матки

•другой рукой взять браншу пулевых щипцов и ввести в цервикальный канал между указательным и средним пальцем другой руки, стараясь не касаться мягких тканей

•подцепить оболочки и вскрыть их, медленно выпустить воду

•провести осмотр околоплодных вод (количество, цвет, примеси

•выслушать и оценить сердцебиение плода

•занести данные в историю родов

3) Инфузия окситоцина

Проводится только при вскрытом плодном пузыре.

1.1.Проводится только в стационаре в родовом блоке. Акушерка присутствует постоянно

1.2.Ведение партограммы врачом, акушеркой с момента поступления пациентки в родовой блок

1.3.При проведении родовозбуждения простагландинами последующая инфузия окситоцина не ранее, чем через 6- 12 часов!

1.4.Контролировать инфузии по возможности инфузоматом

1.5.Проводить строгий контроль состояния плода: КТГмонитор не- прерывно;приотсутствииаппарата–аускультациясердцебиенияплода каждые 15 минут, оценка схваток каждые 30 минут

1.6.При возникновении гипертонуса или признаков угрожающего состояния плода немедленно прекратить введение препарата

1.7.Время начала родовозбуждения обязательно документировать в истории родов

Схема введения окситоцина

•5 ЕД окситоцина развести в 500 мл изотонического раствора

•введение начать с 4 кап/мин, что соответствует примерно 2 мЕд/

мин.

•увеличивать скорость инфузии каждые 30 мин. (доза увеличивается - см. таблицу №1) до достижения: 3 схватки за 10 мин. продолжительностью 40 сек. и более

84

•поддерживать дозу окситоцина той концентрации, которая оказалась достаточной и продолжить введение окситоцина до родоразрешения и первые 30 мин. после родов

•обязательна периодическая запись КТГ (каждый час продолжительностью не менее 15 мин. исключая особые случаи, когда показано постоянное мониторирование)

В случае гиперстимуляции (любые схватки продолжительностью более 60 сек. частотой 5 и более за 10 мин.): остановить инфузию окситоцина и в/в медленно в течение 5-10 мин. провести токолиз гексапренолином в дозе 10 мкг, предварительно растворив в 10 мл 0.9% NaCl

•адекватные схватки чаще достигаются при скорости введения 12 мЕд/мин, что примерно соответствует 20 кап/мин.

•максимальнодопустимаяскоростьвведенияокситоцина–20мЕд/ мин (40 кап/мин)

•в исключительных случаях, когда требуется превысить эту концентрацию, она не должна быть более 32 мЕд/мин (64 кап/мин)

•эффективность индукции оценивается через 4 часа с начала введения окситоцина.

Раствор окситоцина: 5 ЕД окситоцина в 500 мл физиологического

85

Если после применения окситоцина в дозе 32 мЕД/мин родовая деятельность не установилась у первородящих женщин возможно использование более высоких концентраций окситоцина в дозе 10 ЕД в 500 мл физиологического раствора со скоростью 30 кап/мин, (30 мЕД/мин), повышать скорость введения на 10 капель каждые 30 минут до установления адекватной родовой деятельности (см. таблицу №2)

Раствор окситоцина: 10 ЕД окситоцина в 500 мл физиологического

86

Если хорошая родовая деятельность не установилась при скорости ведения 60 кап/мин (60мЕ/мин), показано родоразрешение путем кесарево сечение

Еслипослепримененияокситоцинавдозе32мЕ/минродоваядеятельностьнеустановиласьуповторнородящихженщиниуженщинсрубцом наматке,необходимородоразрешениепутемоперациикесаревосечения Родостимуляция– усиление родовой деятельности при сроке геста-

ции 22 недели и более.

Показание – слабость родовой деятельности Противопоказания:

-повышенная чувствительность к препарату

-рубец на матке после корпорального кесарева сечения

-обструктивные роды (клинически узкий таз)

-ПОНРП

-неправильное положение и предлежание плода

-угрожающий разрыв матки

-угрожающее состояние плода

Использование простагландинов с целью родостимуляции противопоказано

Пациентка, которой проводится родоусиление никогда не должна оставаться одна

87

8. Список использованной литературы

1.Клинический протокол «Кровотечения в послеродовом периоде», проект «Мать и дитя», Россия, 2007

2.Wing DA, Ham D, Paul RH.Acomparison of orally administered misoprostol to vaginally administered misoprostol for cervical ripening

and labor induction. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1999;180(1):S127.

3.Young D, Delaney T, Armson T, Fanning C. Lower dose vaginal and oral misoprostol in labor induction - rct [abstract].American Journal of

Obstetrics and Gynecology 2001;185(6 Suppl):S203.Zhuang 2000

4.Zhuang G, Su Q, Zhang J, Xie J, Zhu J, Cheng L. Study on misoprostol

suspension per os for inducing term labor. Chinese Journal of Obstetric and Gynaecological Practice 2000;16(8):481-3.

5.Li FM. A study of misoprostol on induction of labor in term pregnancy.

Journal of Practical Obstetrics and Gynecology 2000;16(3):139-41. Lokugamage 2003

6.Jackson N, Paterson-Brown S. Labour characteristics and uterine activity:

misoprostol compared with oxytocin in women at term with prelabour rupture of the membranes [letter]. BJOG: an international journal of obstetrics and gynaecology 2000;107(9):1181-2.

7.BlanchetteHA,NayakS,ErasmusS.Comparisonofthesafetyandefficacyof intravaginalmisoprostol(prostaglandinE1)withthoseofdinoprostone(prostaglandin E2)forcervicalripeningandinductionoflaborinacommunityhospital.American JournalofObstetricsandGynecology1999;180:1551-9.Choy-Hee2001

Приложение

Первый день последней нормальной менструации следует расценивать как день 0, а не как день 1.

Дни 0-6 соответственно составляют «полную нулевую лунную неделю»

Дни 7-13 – «полную первую неделю» и соответственно 40-я неделя беременности является синонимом понятия «полные 39 недель»

Если дата последней нормальной менструации не известна, срок беременности следует определять на основании более надежных клинических данных. При подсчете (вычислении) срока беременности должны учитываться как недели так и дни.

Преждевременные роды

1.Преждевременные роды

2.Код протокола:

88

3.Код (коды) по МКБ-10 О 60

4.Определение:

Преждевременнымиродаминазываютроды,наступившиеприсроке беременности от 22 до 37 недель (154-258 дней).

5.Классификация: нет

6.Факторы риска:

1.Преждевременные роды в анамнезе

2.Курение

3.Низкое социально-экономическое положение

4.Инфекционные заболевания

5.Преждевременное излитие околоплодных вод

6.Истмико-цервикальная недостаточность

7.Аномалии развития матки

8.Вредные факторы внешней среды

9.Многоплодная беременность

7. Первичная профилактика:

•отказ от курения.

•диагностика и лечение бессимптомной бактериурии.

•диагностика и лечение бактериального вагиноза в группе женщин

спреждевременными родами в анамнезе.

Не доказана эффективность влияния на частоту преждевременных родов:

•Усиленный антенатальный уход: увеличение дородовых посещений, постельный режим, психологическая и социальная поддержка, диеты, воздержание от секса, госпитализация в «критические сроки», раннее профилактическоеиспользованиетоколитиков,метаболическаятерапияит.д.

•Наложения шва на шейку матки, кроме группы женщин с выявленным «укорочением» шейки матки менее 15 мм.

•Лечения бактериального вагиноза, кроме группы беременных с преждевременными родами в анамнезе.

Профилактического назначения антибиотиков при целом плодном пузыре.

8. Диагностические критерии:

1. Преждевременными родами считаются:

- роды в сроке от 22 полных до 37 полных недель; 2. Клиническидокументированныесокращенияматки(4за20минутили

8за60минут)всочетаниисоднимизнижеперечисленныхпризнаков:

-разрыв околоплодного пузыря;

-целый околоплодный пузырь и раскрытие шейки более 2 см;

-целыйоколоплодныйпузырьисглаживаниешейкиболее,чемна80%;

89

- целый околоплодный пузырь и динамические структурные изменения шейки матки.

9.Перечень основных диагностических мероприятий:

Партограмма.

10.Тактика лечения:

На всех этапах оказания помощи необходима полная информированность пациентки об ее состоянии, состоянии плода, прогнозе исхода преждевременных родов для новорожденного, выбранной акушерской тактике и возможных осложнениях.

Врачебная тактика при ведении преждевременных родов в основном определяется: гестационным сроком и состоянием родовых путей.

*в послеродовом периоде при отсутствии признаков инфицирования антибактериальная терапия не проводится.

11. Профилактика РДС проводится с 24 до 34 недель беременности:

- внутримышечно 4 дозы дексаметазона по 6 мг с интервалом в 12 часов (24 мг в течение 48 часов) или бетаметазон по 12 мг в/м через 24 часа (24 мг в течение 48 часов).

Применение глюкокортикоидов в 22-23 недели неэффективно. Повторные курсы лечения глюкокортикоидами не рекомендуются из-

90