protokoly

Биохимический анализ крови Рентгенография органов брюшной полости КОС Гемостазиограмма

10.Перечень дополнительных диагностических мероприятий

11.Тактика лечения

А. подозрение на ЯНЭК:

Отменить энтеральное кормление Начать и продолжить парентеральное кормление Проверить кал на скрытую кровь

ОАК, тромбоциты и кровь на стерильность Провести декомпрессию желудка

Рассмотреть о необходимости начать антибактериальную терапию При наличии признаков системного процесса провести бактериоло-

гическое исследование мочи и спинномозговой жидкости. Рассмотреть вопрос о необходимости бактериологического исследо-

вания кала Рентгенологическое исследование для выявления других хирургиче-

ских патологии Постоянныймониторингзажизненноважнымифункциямиорганиз-

ма

Еслиимеетместоулучшение,рассмотритевопрособвозобновлении кормления на 3 – е сутки после улучшения.

Б. Выраженный и прогрессирующий ЯНЭК:

Провести консультацию детского хирурга Отменить энтеральное кормление на 7 – 10 дней.

Продолжить восполнять физиологическую потребность в жидкости в/в с учетом потери воды в «третье пространство», необходимо улучшить перфузию кишечника

Необходимо следить за скоростью диуреза, так как может быть нарушение функции почек за счет гипоперфузии.

Декомпрессия желудка Рентгенография брюшной полости.

При необходимости эндотрахеальная интубация и вспомогательная вентиляция

Поддержка гемодинамики: мониторинг за артериальным давлением, поддержание ОЦК, при необходимости применение дофамина (добутамин менее эффективен, и может вызвать гипотензию).

Бактериологическое исследование крови.

Начать антибактериальную терапию: ампициллин + гентамицин в течении 7 – 10 дней (нет необходимости в антибиотиках против анаэ-

151

робов, пока новорожденному не исполнилось несколько недель жизни или при положительном результате бакпосева крови).

Необходимо проводить исследование крови, тромбоцитов, протромбиновое время, частичное тромбиновое время, уровень фибриногена.

НеоходимочастоизмерятьартериальныйрНигазовоенапряжениекрови. Проводить коррекцию метаболического ацидоза.

Часто измерять уровень электролитов, особенно за уровнем К.

В. Рассмотрение необходимости хирургической помощи:

Оперативное лечение показано при перфорации и некрозе кишечника (фиксированный кишечник – в динамике на рентгенограмме отсутствие изменении, метаболический ацидоз, ДВС, признаки шока), несмотря на проведение лекарственной терапии прогрессивное клиническое ухудшение состояния.

Перитонеальный дренаж может быть выполнен у тяжелых новорожденных, чтобы отсрочить или избежать лапаротомию.

Если, ЯНЭК развивается у новорожденного с открытым артериальным протоком, начать медикаментозную терапию и рассмотреть возможность оперативного лечения ЯНЭК. При подозрении или при выявленном ЯНЭК не применять индометацин.

12. Перечень основных медикаментов

• Антибактериальные препараты

• При необходимости препараты для гемотрансфузии

• Препараты необходимые для парентерального питания, инфузионной терапии.

• Препараты активные по отношению к сосудам

13. Перечень дополнительных медикаментов

14. Критерии эффективности лечения

• Усвоение энтерального кормления

Список используемой литературы:

1.Stoll BJ. Epidemiology of necrotising enterocolitis. Clin Perinatol 1994;21: 205-218.

2.KosloskeAM.Epidemiologyofnecrotisingenterocolitis.ActaPaediatr Suppl 1994;396: 2-7.

3.ReberKM,NankervisCA,NowickiPT.Newbornintestinalcirculation. Physiology and pathophysiology. Clinics Perinatol 2002; 29(1): 23-89.

4.Beeby PJ, Jeffery H. Risk factors for necrotising enterocolitis: the influence of gestational age.Arch Dis Child 1992; 67: 432-5

5.SnyderCL,GittesGK,MurphyJP,SharpRJ,AshcraftKW,AmouryRA. Survivalafternecrotizingenterocolitisininfantsweighinglessthan1,000g.25 years’experience at a single institution. J Pediatr Surg 1997; 32(3): 434-7.

6.Bernstein IM, Horbar JD, Badger GJ, OhlssonA, GolanA. Morbidity and

152

mortalityamongverylowbirthweightneonateswithintrauterinegrowthrestriction. TheVermontOxfordNetwork.AmJObstetGynecol2000;182(1):198-206.

7.BolisettyS,LuiK,OeiJ,WojtulewiczJ.Aregionalstudyofunderlying congenital diseases in term neonates with necrotizing enterocolitis. Acta Paediatr. 2000; 89: 1226–30.

График 2: Показания для фототерапии и заменного переливания крови у недоношенного новорожденного или новорожденного с признаками гемолиза

153

Министерство здравоохранения Республики Казахстан

ПРИКАЗ от 28.05.2010г. №388

Об утверждении критериев предотвратимости случаев материнской и младенческой смерти

ВоисполнениепостановленияПравительстваРеспубликиКазахстан от 28 декабря 2007 года № 1325 «Об утверждении Программы по снижению материнской и детской смертности в Республике Казахстан на 2008 - 2010 годы» и Протокольного решения Республиканского штаба (далее – Штаб) от 19 февраля 2010 года, ПРИКАЗЫВАЮ:

1.Утвердить прилагаемые критерии предотвратимости случаев материнской и младенческой смерти.

2.Руководителям территориальных Департаментов Комитета по контролю медицинской и фармацевтической деятельности Министерства здравоохранения Республики Казахстан обеспечить проведение экспертизы случаев смерти женщин (беременная, роженица, родильница) и детей в возрастедо1годавсоответствиискритериямипредотвратимостимладенческой и материнской смерти в соответствии с настоящим приказом.

3.Отменить приказ Министерства здравоохранения Республики Казахстан от 25 марта 2010 года №198 «Об утверждении критериев предотвратимости случаев материнской и младенческой смерти и перечня критических состояний у женщин и детей первого года жизни, подлежащих оповещению».

4.Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на вицеминистра здравоохранения Республики Казахстан Каирбекову С.З.

5.Настоящий приказ вступает в силу со дня подписания.

154

Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау Министрлігі

БҰЙРЫҚ 28 мамыр 2010 жылғы, №388

Ана мен нәрестелер өлім-жітімі оқиғаларын болдырмау өлшемдерін бекіту туралы

«ҚазақстанРеспубликасындаанаменбалаөлім-жітімінтөмендетудің 2008-2010жылдарғаарналғанбағдарламасынбекітутуралы»Қазақстан Республикасы Үкіметінің 2007 жылғы 28 желтоқсандағы №1325 қаулысынжәнеРеспубликалықштабтың(бұданәрі-Штаб)2010жылғы 19 ақпандағы Хаттамалық шешімін орындау үшін БҰЙЫРАМЫН:

1.Қоса беріліп отырған Ана мен нәресте өлім-жітімі оқиғаларын болдыпмау өлшемдері бекітілісін.

2.Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің Медициналық және фармацевтикалық қызметті бақылау комитетінің аумақтық департаменттерінің басшылары әйелдердің (жүкті, босана- тын,босанған)және1жасқадейінгібалалардыңөлім-жітімоқиғаларына бекітілген нәрестелер мен аналар өлім-жітімін болдырмау өлшемдеріне сәйкес сараптама жүргізуді қамтамасыз етсін.

осы бұйрыққа 1-қосымшаға сәйкес әйелдер (жүкті, босанатын, босанған) мен 1 жасқа дейінгі балалардың өлім-жітімін болдырмау өлшемдері;

3.«Хабарлануға тиісті Ана мен нәресте өлім-жітімі оқиғаларын болдыпмау өлшемдерін және әйелдер мен бір жстағы балалардың қиын жағдайларының тізбесін бекіту туралы» Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің 2010 жылғы 25 наурыздағы №198 бұйрығының күші жойылсын.

4.ОсыбұйрықтыңорындалуынбақылауҚазақстанРеспубликасының Денсаулық сақтау вице-министрі С.З. Қайырбековаға жүктелсін.

5.Осы бұйрық қол қойылған күнінен бастап күшіне енеді.

155

Приложение

к приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от «_28»___05____2010 года №388

Критерии предотвратимости материнской и младенческой смерти

1. Общие положения

1. Настоящий приказ разработан в соответствии с Кодексом Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения», Постановлением Правительства Республики Казахстан от 28 декабря 2007 года№1325«ОбутвержденииПрограммыпоснижениюматеринскойи детской смертности в Республике Казахстан на 2008 - 2010 годы».

2. Целью настоящего Приказа является обеспечение единого подхода в оценке предотвратимости случаев материнской и младенческой смерти.

3.В настоящем приказе использованы следующие понятия:

1)предотвратимая материнская и младенческая смерть – потери женщины (беременной, роженицы, родильницы), плода, новорожденного, ребенка первого года жизни при наличии возможности их предотвращения на современном этапе развития науки и практики, выявлении факторов ненадлежащего ухода (медицинского, социальноэкономического, административного), установлении неправильного и неполного объема оказания медицинской помощи.

2)условно предотвратимая материнская и младенческая смерть - потери женщины (беременной, роженицы, родильницы), плода, новорожденного, ребенка первого года жизни с исходным неблагополучным фоновым состоянием, при выявлении факторов ненадлежащего ухода (медицинского, социально-экономического, административного) и причин, действие которых лечебно - профилактическими мероприятиями устранить на современном этапе развития науки трудно, но все же возможно;

3)непредотвратимая материнская и младенческая смерть - потери

-женщины (беременной, роженицы, родильницы), плода, новорожденного,ребенкапервогогодажизниотпричин,действиекоторыхпринадлежащем уходе, полном и правильном объеме оказания медицинской помощи на современном этапе развития науки устранить невозможно.

4)«Здоровая женщина» - в анамнезе отсутствуют жалобы, нарушения менструальной функции с момента ее становления и гинекологические заболевания, при обследовании не изменены органы репродуктивной системы, соматические заболевания отсутствуют;

5)«практически здоровая женщина» - в анамнезе указания на гине-

156

кологические заболевания, экстрагенитальные заболевания, оперативные вмешательства, в том числе аборты, нарушения ритма и характера менструации; жалобы на момент профилактического осмотра отсутствуют; при объективном обследовании могут быть анатомические изменения, не вызывающие нарушения функции репродуктивной системы и не снижающие трудоспособности женщины, и экстрагенитальные заболевания в стадии ремиссии;

6)«больная женщина» - при объективном обследовании выявлены гинекологические заболевания, даже при отсутствии жалоб пациентки имеется тяжелая экстрагенитальная патология или экстрагенитальная патология в стадии обострения;

7)«клинически здоровый новорожденный, ребенок первого года жизни» - ребенок, с соответствующими возрасту уровнями физического развития и основных функциональных систем;

8)под факторами ненадлежащего ухода понимается совокупность упущенных возможностей предотвращения случаев материнской, младенческой смерти медицинского, социально – экономического, административного характера, подлежащих оценке при проведении экспертизы.

2.Оценка критериев предотвратимости случаев материнской и младенческой смерти

4.Понятие «предотвратимые потери» предполагает:

1) В акушерстве и гинекологии:

-здоровая и практически здоровая женщина (беременная, роженица, родильница);

-при полном соблюдении интересов женщины (беременной, роженицы, родильницы), абсолютно правильном и полном объеме оказания медицинской помощи удалось бы сохранить жизнь и здоровье женщины;

-выявленыфакторыненадлежащегоухода(медицинский,социальноэкономический, административный).

2) У плода, новорожденного, ребенка первого года жизни:

-клинически здоровый новорожденный, ребенок первого года жизни;

-при полном сохранении интересов плода (новорожденного), ребенка первого года жизни, абсолютно правильном ведении беременности, родов удалось бы сохранить жизнь и здоровье, устранив воздействие неблагоприятных факторов соответствующими лечебнопрофилактическими мероприятиями;

-еслимедицинский,социально-экономический,административныйкри- терии(факторыненадлежащегоухода)выполненыневполномобъеме.

5. Понятие «условно предотвратимые потери» предполагает:

1) В акушерстве и гинекологии:

-женщина (беременная, роженица, родильница) с наличием фоновых

157

заболеваний (больная), которые привели к критическому состоянию;

-смерть женщины (беременная, роженица, родильница) обусловлена факторами, действие которых устранить на современном этапе развития науки трудно, но все же возможно;

-выявлены факторы ненадлежащего ухода (если один из трех предлагаемых критериев не выполнен, или выполнен не в полном объеме).

2) У плода, новорожденного, ребенка первого года жизни:

-плод, новорожденный, ребенок первого года жизни с неблагоприятным преморбидным фоном;

-смерть плода, новорожденного, ребенка первого года жизни обусловлена факторами, действие которых устранить на современном уровне развития науки трудно, но все возможно;

-если один из трех предлагаемых критериев не выполнен, или выполнен не в полном объеме, то смерть ребенка условно предотвратима.

6. Понятие «непредотвратимые потери» предполагает:

1. В акушерстве и гинекологии:

-при правильном и должном уровне проведенных лечебнопрофилактических мероприятий, причины, вызвавшие смерть женщины (беременная, роженица, родильница) не устранимы;

-случай смерти, вызван причинами, влияние которых на женщину (беременная, роженица, родильница) на современном уровне развития науки устранить невозможно;

-отсутствие факторов ненадлежащего ухода (все три критерия при оказании помощи женщине были выполнены в полном объеме).

2. У плода, новорожденного, ребенка первого года жизни:

-при правильном, должном уровне проведенных лечебнопрофилактических мероприятий, причины, вызвавшие смерть плода, новорожденного, ребенка первого года жизни не устранимы;

-случай смерти, вызван причинами, влияние которых на плод, новорожденного, ребенка первого года жизни на современном уровне развития науки устранить невозможно;

-если все три критерия при оказании помощи ребенку были выполнены в полном объеме, то смерть ребенка не предотвратима.

7. Факторы ненадлежащего ухода определяются медицинскими, социально - экономическими и административными критериями.

8. Медицинские критерии включают в себя:

1) Определение причины смерти:

-сердечно-сосудистая недостаточность;

-дыхательная недостаточность;

-почечная недостаточность;

-печеночная недостаточность;

-ДВС (диссеминированное внутрисосудистое свертывание) – синдромом;

158

-шок различной этиологии;

-церебральные осложнения;

-интоксикация.

2)Выявление дефектов диагностических мероприятий:

- несвоевременное выявление причины заболевания, приведшей к реализации критического состояния и смерти;

-неполноценный сбор анамнеза заболевания;

-поздняя диагностика заболевания;

-недостаточность обследования (обследование выполнено не в полном; объеме или не соответствует клиническому протоколу);

-осложнение диагностических процедур;

-соответствие уровня диагностики уровню оказания медицинской помощи (квалифицированная, специализированная, высокоспециализированная);

-неверно выставленный диагноз (расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов);

-полноценность патологоанатомического исследования (вскрытие проведено в полном объеме, с проведением дополнительных методов исследования соответственно уровню стационара);

-отсутствие патологоанатомического исследования.

3) Выявление дефектов лечебных мероприятий:

-несвоевременное лечение;

-неадекватность выбора лечения (неполный объем, не соблюдены этио-патогенетические принципы лечения, несоответствие клиническому протоколу);

-осложнения во время лечения (конкретно);

-отсутствие современных методов лечения.

9. Социально-экономические критерии:

1)возраст матери;

2)характер питания семьи;

3)уровень образования родителей;

4)климатические и экологические факторы;

5)уровень материальной обеспеченности семьи;

6)проблемы социального свойства (укажите, например, нежеланная беременность);

7)проблемы, связанные с транспортом;

8)труднопреодолимые дороги;

9)сложности при госпитализации (укажите);

10)отсутствие медицинских учреждений;

11)семейные проблемы (укажите);

12)финансовые сложности;

13)уровень санитарной информированности родителей и женщин;

14)отказ от сотрудничества или принятия ключевых элементов ме-

159

дицинской помощи (иными словами, пациентка покинула больницу вопреки предписаниям врача);

15) религиозные предубеждения.

10. Административные критерии:

1) проблемы, связанные с транспортом: (указать, дом – медицинское учреждение, медицинское учреждение – медицинское учреждение (укажите);

2)сложности при госпитализации (указать) недоступность (ука-

зать);

3)отсутствие компонентов и препаратов крови;

4)отсутствие лекарственных средств для оказания неотложной медицинской помощи;

5)временное отсутствие лекарственных средств для оказания неотложной медицинской помощи («истощение запасов»);

6)недоступностьпрепаратовдляоказаниянеотложноймедицинской помощи (например: они заперты в шкафу);

7)препараты для поддерживающего лечения полностью отсутствуют в больничной аптеке;

8)препараты для поддерживающего лечения не всегда можно найти

вбольничной аптеке;

9)оснащение отсутствует;

10)оснащение находится в нерабочем состоянии или простаивает;

11)оснащение не всегда доступно (например: в тот день не был найден тонометр; хирургические инструменты не были простерилизованы и подготовлены к использованию после предыдущей операции; запасы зашивочных материалов или лабораторные реактивы не были проверены и не были заблаговременно заказаны и т.д.);

12)отсутствие подготовленных специалистов;

13)проблемы оповещения (телефон, транспорт);

14)необходимая для выводов информация отсутствует либо недостаточна,втомчисленекачественноеоформлениемедицинскойдокументации.

160