protokoly

14.Индикаторы эффективности лечения: нет

15.Список использованной литературы:

1. National Guideline Clearinghouse: Intrauterine Growth Restriction.- www.guideline.gov

2. National Guideline Clearinghouse: ACR Appropriateness Criteria for Growth

Disturbances:

Risk of Intrauterine Growth Restriction.- www.guideline.gov

3. Royal College of Obstetricians and Gynecologists. Setting Standart to Improve Women’s Health – The Investigation and Managment of the Small- For-Gestational-Age Fetus.- Guideline #31, 2002, p.16

4. National Collaborating Center for Women’s and Children’s Health. Antenatal Care: Rutine

Care for the Healthy Pregnant Women. Clinical Guideline, 2003, p.286 5. Institute for Clinical Systems Improvement. Health Care Guideline.

Rutine Prenatal Care, 2005, p.80

6. Эффективная перинатальная помощь и уход, руководство ВОЗ, 2008

7. Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении ребенка, Мэррей Энкин с соавторами, 2000, перевод с англ. под редакцией А.В. Михайлова 2003

(Endnotes)

1 The investigation and management of the small for gestational age fetus. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. November 2002.

Fetal Health Surveillance In Labour SOGC Clinical Practice Guidelines NO. 112. 2002.

Список разработчиков:

Ан З.Н. заведующая отделением патологии беременности Национальный научный медицинский центр материнства и детства, г.Астана

Баймурзаева Л.Г. заведующая поликлиники Центра репродукции человека, г. Алматы

Бикташева Х.М. руководитель отдела организации акушерскогинекологической помощи Научного центра акушерства, гинекологии и перинаталогии, г.Алматы

Гребенникова Г.А специалист по репродуктивному здоровью,

101

Пермь, Россия

Оценка новорожденного ребенка сразу после рождения и принципы ухода за ним

1.Код протокола

2.Код (коды) по МКБ-10

102

3.Уровень оказания медицинской помощи: родовспомогательные организации I-го, II-го, III-го уровней

4.Определение: здоровый новорожденный – ребёнок, который по-

сле рождения не нуждается в медицинской помощи и процессы его адаптации не нарушены (ВОЗ, 2002 г).

Включает:

•становление самостоятельного дыхания;

•изменения в системе кровообращения (становление легочного кровообращения и закрытие фетальных коммуникаций);

•становление терморегуляции;

•раннее начало грудного вскармливания;

•контакт с окружающей средой;

•формирование психо-эмоциональной связи с семьей.

5. Классификация: здоровый новорожденный

При уходе за новорожденным необходимо строго соблюдать правила мытья рук и других универсальных мер предосторожности

Принципы ухода за новорожденным:

Подготовить помещение для родов

1.Обсушить ребенка

2.Оценить его состояние

3.Классифицировать и при необходимости принять соответствующие меры

4.Передать ребенка матери в контакт «кожа к коже»

5.Очистить дыхательные пути (при необходимости)

6.Пережать/ пересечь пуповину

7.Начать грудное вскармливание

8.Провести профилактические процедуры

9.Не оставлять мать и ребенка одних

10.Осмотреть, взвесить, измерить и одеть ребенка

12. Обеспечить круглосуточное совместное пребывание с матерью

Шаг 1 – Подготовка помещения.

Рождение ребенка должно происходить в помещении, которое отвечает следующим критериям:

•индивидуальное

•чистое

•теплое (температура воздуха 25ºС и выше)

•без сквозняков

•хорошее освещение

•обстановка приближена к «домашней», ориентирована на семью

•наличие оснащения для свободного выбора позиции в родах

103

• присутствие обученного персонала

Оборудование, необходимое для каждого новорожденного:

•чистый пеленальный стол с источником лучистого тепла

•теплые полотенца/пеленки для обсушивания новорожденного

•теплые шапочка, носочки, фланелевые пеленки и одеяло

•настенные часы с секундной стрелкой

•оборудование для санации верхних дыхательных путей

•набор для перевязки/перерезания пуповины

•оборудование для реанимации новорожденного

•термометр (лучше электронный)

•основные препараты (медикаменты, применяемые при реанимации, витамин К, глазная мазь)

•инкубатор или кроватка с подогревом (для внутренней транспортировки).

Шаги 2 осуществляются в первые 60 секунд после рождения. Шаг 2 – Обсушивание новорожденного:

•сразу после рождения новорожденного принимают в чистую мягкую,предварительносогретуюпеленкуилитеплоемахровоеполотенце

итщательно обсушивают, после чего мокрая пеленка убирается;

•затем акушерка выкладывает ребенка на грудь матери и продолжа-

ет тщательное его обсушивание сухой теплой пеленкой;

•влажную пеленку надо быстро заменить на сухие и теплые;

•голова ребенка покрывается шапочкой или пеленкой, на ножки нужно надеть носочки.

•мать и ребенка вместе накрывают теплым одеялом и оставляют в контакте «кожа к коже».

Шаг 3 – Оценка новорожденного

Оценкановорожденногоначинаетсясразупослерождения,кактолько акушерка принимает его в теплую пеленку и проводит обсушивание, определяя: есть дыхание (плач) и хороший ли мышечный тонус?

Оценка новорожденного проводится для выявления:

•новорожденных нуждающихся в специальном уходе (например, в реанимации, или в немедленной помощи);

•здоровых новорожденных, которые могут оставаться на груди матери.

Если ребенок после рождения дышит или кричит, у него хороший мышечный тонус и частота сердечных сокращений более 100 ударов в 1 минуту, ему обеспечивается обычный уход.

Шаг 4 – Классификация

Классификация проводится для определения дальнейшей тактики

104

ведения родившегося ребенка, которая позволяет отнести новорожденного в одну из следующих групп:

1.Адекватное дыхание, срок гестации 37 недель и более, масса тела при рождении 2500 г. и более, отсутствуют пороки развития, травмы –

уход за здоровым новорожденным ребенком.

2. Неадекватное или отсутствие самостоятельного дыхания – немед-

ленно начать реанимацию.

3.Адекватное дыхание, срок гестации менее 37 недель, масса тела при рождении менее 2500 г, отсутствие пороков/травм – специальный

уход за маловесным ребенком.

4. Адекватное дыхание, наличие врожденных пороков/родовой трав-

мы – уход за ребенком с врожденным пороком/родовой травмой.

Шаг 5 – Передать ребенка матери для контакта «кожа к коже»

Здоровому новорожденному обеспечить контакт «кожа к коже» на груди матери для обеспечения:

•температурной адаптации;

•колонизации материнской микрофлорой;

•раннего начала грудного вскармливания;

•психо-эмоционального контакта матери и ребенка;

•формирования родственных связей;

Шаг 6 – Очистить дыхательные пути (при необходимости)

Нет необходимости проводить отсасывание содержимого полости рта и носа, если ребенок хорошо дышит. Рутинное отсасывание содержимого полости рта и носа может привести к апноэ и брадикардии у ребенка. Эта процедура проводится только при наличии показаний (например, меконий в околоплодных водах и новорожденный не активен). Отсасывание проводить не глубоко и не чрезмерно энергично.

Шаг 7 – Пережать/ пересечь пуповину

Рекомендуется пережать пуповину не ранее 30 секунд после рождения:

•пуповину пересекают стерильными лезвием или ножницами, рассекая ее между двумя зажимами;

•при рассечении пуповину накрывают стерильной марлевой салфеткой, для предупреждения разбрызгивания крови;

•следует положить свою руку между ребенком и режущим инструментом, чтобы не поранить младенца;

•после пережатия пуповины щипцами и ее перерезания, пуповину перетягивают резиновым жгутом с помощью щипцов;

•или используют пластиковый зажим – дорогое приспособление, которое нельзя использовать повторно.

105

Шаг 8 – Начать грудное вскармливание

При появлении признаков готовности предоставить новорожденному возможность самостоятельно начать грудное вскармливание. Помогите ребенку хорошо присосаться к груди матери, придав ему правильное положение.

Шаг 9 – провести профилактические процедуры:

•Для профилактики геморрагической болезни новорожденного ввести витамина К в/м 1 мг однократно (возможно пероральное применение препарата согласно инструкции).

•Для профилактики конъюнктивита одинаково эффективно использование 1% тетрациклиновой мази и 0,5% эритромициновой мази (в конце первого часа после контакта глазами матери и ребенка);

•В первый день проводится прививка от гепатита В

•Прививка БЦЖ производится всем новорожденным до выписки из родильного дома (от 0 до 4 дней жизни); единственным противопоказанием является симптоматическое ВИЧ-инфицирование.

Шаг 10 – Не оставлять мать и ребенка после родов без присмо-

тра (наблюдать за ребенком):

•через 15 минут вновь оценить дыхание, а затем – через каждые 30 минут:

- считать частоту дыхания (норма 30-60 в 1 мин.), - определить нет ли стона на выдохе (экспираторный стон);

•проверять цвет кожных покровов через 15 минут, а затем – через каждые 30 минут;

•температура воздуха в родильной палате всегда должна быть в пределах 25-27°С;

•через 30 минут после рождения и через 2 часа следует измерить температуру тела ребенка (не раскрывать ребенка и не нарушать его контакт с мамой и грудное вскармливание). В норме температура тела новорожденного 36,5ºС -37,5ºС.

Шаг 11 – Осмотреть, взвесить, измерить и одеть ребенка

Через2часа послерожденияпровестиполныймедицинскийосмотр новорожденного, взвесить, измерить и обработать пуповину.

Шаг 12 – Обеспечить круглосуточное совместное пребывание с матерью

Первые несколько часов после рождения – это очень «тонкий» и «чувствительный» период становления уз между матерью и ребенком. Разделение матери и ребенка даже на ночь, может нарушить этот чувствительный процесс, и будет иметь негативное влияние на грудное вскармливание, установление связи между матерью и ребенком.

106

Не разделять мать и ребенка без показаний. В случае необходимости их разделения, например, если ребенок болен, необходимо как можно быстрее организовать неограниченные посещения матерью отделения новорожденных, чтобы она смогла, как можно раньше, начать ухаживать за больным ребенком.

Поощрять контакт матери и ребенка с семьей.

В случае кесарева сечения ребенка можно положить на грудь отца на 2 часа, чтобы обеспечить тепловую защиту, колонизацию домашней микрофлорой и становление семейных уз. После кесарева сечения необходимо обеспечить как можно более раннее начало грудного вскармливания, для чего ребенка необходимо принести к матери, как только она проснется от наркоза.

Пеленание.

Не следует применять тугое пеленание ребенка по следующим причинам:

•ограничение движений диафрагмы снижает вентиляцию легких;

•снижается кровоток в различных частях тела;

•тонкая воздушная прослойка между телом ребенка и пеленками не позволяют удерживать тепло;

•ограничение движений конечностей препятствует развитию нервно-мышечной координации;

•тугое пеленание вместе с головой ребенка затрудняет его грудное вскармливание, так как он не может достаточно широко открывать рот, чтобы правильно приложиться к груди;

•укутанные дети больше спят и меньше просят грудь. Предпочтительнее одевать ребенка свободно в хлопчатобумажную

одежду, или пеленать только нижнюю часть тела, одев на верхнюю часть тонкую и теплую распашонки, оставляя руки и голову (в шапочке) свободными для движений.

Соблюдатьтепловуюцепочкувовремяпребыванияматериире-

107

бенка в родильном доме! Уход за пуповиной:

•культю пуповины содержать сухой и чистой, ничем не прикрывать

иничего не накладывать;

•нет необходимости в обработке пуповины антисептическими средствами;

•обеспечить чистоту одежды и предохранять попадание мочи, кала

идругих загрязнителей на культю пуповины;

•эти правила должны соблюдаться как в родильном доме, так и дома.

Купание ребенка.

Если поверхность тела ребенка сильно загрязнена кровью или меконием, его можно искупать через 6 часов при условии:

•температура воздуха в палате не ниже 27°С;

•температура воды в ванночке 37,5°С;

•сразу после купания завернуть ребенка в теплое сухое полотенце и тщательно обсушить его с головы до пяток;

•быстро запеленать ребенка, не забыв надеть на голову шапочку;

•положить ребенка к матери и приложить к груди.

При смене пеленок необходимо следить за тем, чтобы ребенок не охлаждался, выполнять все процедуры быстро.

Вскармливание ребенка: исключительно грудное вскармливание по требованию младенца, так часто и так долго как он хочет, днем и ночью, не менее 8 раз в сутки, предпочтительнее чаще.

Вовремяпребыванияматерииребенкавродильнойпалатепровести консультирование матери по уходу за новорожденным.

Список использованной литературы:

1.Основыуходазановорожденнымиигрудноевскармливание.Учебный семинар. Европейское региональное бюро ВОЗ, 2002 г, 173 с.

2.Оказаниестационарнойпомощидетям.Руководствоповедению наиболее распространенных заболеваний в условиях ограниченных ресурсов. Карманный справочник. ВОЗ, Европа, 2006 г, 378 с.

3.Уход во время беременности, родов, послеродовом периоде и уход за новорожденными. Руководство для эффективной практики. Отдел репродуктивного здоровья и исследований, ВОЗ, Женева, 2006 г.

4.«Эффективная перинатальная помощь и уход», руководство ВОЗ, 2006 стр.

Гипотермия новорожденных Код протокола:

Код МКБ Х:

Р 80 Гипотермия новорожденных

108

Р80.0 Синдром холодовой травмы Р80.8 Легкая гипотермия

Р80.9 Гипотермия новорожденного неуточненная Р81.0 Гипотермия новорожденного, вызванная факторами внешней

среды

3.Уровень оказания медицинской помощи: родовспомогатель-

ные организации 1 – го, 2 – го и 3 – го уровней.

4.Определение: гипотермия - это потери тепла, превышающие

способность ребенка воспроизводить его и при этом температура тела младенца падает ниже нормального уровня, менее 36,5ºС.

5.Классификацияидиагностическиекритериигипотермииноворожденных (ВОЗ,1993 г):

Нормальная температура тела новорожденного - от 36,5ºС до 37,5ºС. Снижение температуры тела новорожденного:

•от 36,4ºС до 36,0 ºС - гипотермия легкой степени;

•от 35,9ºС до 32,0ºС - гипотермия средней степени;

•ниже 32ºС - тяжелая гипотермия Пути потери тепла у новорожденного

Существуют четыре пути потери тепла у новорожденного:

•Испарение ребенок рождается мокрым и влага испаряется с поверхности кожи, что приводит к потере тепла.

•Проводимость – это потеря тепла на более холодные поверхности с которыми соприкасается ребенок.

•Излучение – потеря тепла за счет его излучения от тела к холодным объектам, которых он не касается, например, к стене, окну.

•Конвекция - потеря тепла ребенком в холодном помещении, на сквозняке.

6. Факторы риска:

•новорожденные с малой массой тела при рождении (менее 2500 г);

•дети, которым требовалась длительная реанимация.

•дети с врожденными пороками развития (дефекты абдоминальной стенки и спинальные)

•дети с поражением ЦНС

•нарушение тепловой цепочки.

Три вредных эффекта гипотермии - ацидоз, гипогликемия, гипоксемия приводит к следующим клиническим нарушениям:

•нарушения в системе гемостаза, кровотечения

•повышенный риск развития респираторного дистресс синдрома

•повышенный риск развития инфекций

•склерема, отеки, желтуха

•нарушение функции сердца

7.Профилактика гипотермии у новорожденного

109

Для обеспечения тепловой защиты сразу после рождения ребенка необходимо соблюдение 10 шагов тепловой цепочки.

Тепловаяцепочка-эторядвзаимосвязанныхдействий(шагов),кото- рые проводятся во время рождения и в первые несколько часов и дней жизни, чтобы минимизировать потери тепла у всех новорожденных.

Шаг 1 - теплый родильный зал:

•температура в родильном зале постоянно должна быть 25ºС и более, при преждевременных родах - 28ºС.

Шаг 2 - немедленное обсушивание новорожденного; Шаг 3 - передача ребенка матери, контакт -кожа к коже; Шаг 4 - раннее грудное вскармливание; Шаг 5 - отложить взвешивание и купание;

•купание новорожденного вскоре после рождения не рекомендуется, так как может привести к резкому снижению температуры его тела; кровь, меконий (при их наличии) и часть смазки удаляются во время обтирания младенца при рождении; остаток смазки удалять не рекомендуется, так как она снижает потери тепла;

Шаг 6 - Соответствующее пеленание ребенка:

•предпочтительнее одевать ребенка свободно в хлопчатобумажную одежду, или пеленать только нижнюю часть тела, одев на верхнюю часть тонкую и теплую распашонки, оставляя руки и голову (в шапочке) свободными для движений.

Шаг 7 - Совместное пребывание матери и ребенка:

•круглосуточное пребывание с матерью обеспечивает не только тепловуюзащитуноворожденного,ноипреимущественнуюколонизацию новорожденного материнской микрофлорой, антитела против которой он получает с материнским грудным молоком; это способствует профилактике развития внутрибольничных инфекций.

Шаг 8 - Транспортировка в теплых условиях (если создалась необходимость в переводе ребенка в другое отделение или больницу):

•согревать ребенка пока ожидается его транспортировка;

•во время перевода внутри помещения использовать контакт - кожа к коже;

•если используется транспорт, одеть ребенка в теплые пеленки и укутать теплым одеялом.

•во время транспортировки измерять температуру тела ребенка. Шаг 9 - Как предупредить потери тепла при проведении реанимации:

•реанимация должна проводится на теплой поверхности под ис-

точником лучистого тепла; Шаг 10 - Повышение подготовки и понимания:

• все медицинские работники, должны понимать важность поддержания нормальной температуры новорожденного, иметь соответствующую подготовку по мониторингу состояния и контроля темпе-

110