protokoly

Неонатальная желтуха

1.Код протокола:

2.Р58- неонатальная желтуха, обусловленная чрезмерным гемолизом Р 58.0 - неонатальная желтуха, обусловленная кровоподтеками Р 58.3 - неонатальная желтуха, обусловленная полицитемией

Р 58.9 - неонатальная желтуха, обусловленная чрезмерным гемоли-

зом, неуточненная Р59 - неонатальная желтуха, обусловленная другими неуточненными причинами

Р59.0 - неонатальная желтуха, обусловленная с преждевременным родоразрешением Р59.2 - неонатальная желтуха вследствие других и неуточненных

повреждений клеток печени Р59.3 - неонатальная желтуха, обусловленная средствами, ингибирующими лактацию

Р59.8 – неонатальная желтуха, обусловленная другими уточненными причинами Р59.9 – неонатальная желтуха неуточненная

3.Уровеньоказанияпомощи:родовспомогательныеорганизации1–го,2

–го и 3 – го уровней.

4.Определение:Неонатальнаяжелтуха–появлениевидимогожелтуш-

ного окрашивания кожных покровов и слизистых новорожденного вследствие повышения уровня общего билирубина в сыворотке крови (ОБС).

Желтуха становится видимой, когда уровень общего билирубина сыворотки (ОБС) достигает ≥ 80 мкмоль/л или 5–12 мг/дл.

Желтуха является одним из самых часто встречаемых состояний, которые наблюдаются в периоде новорожденности.

5. Классификация:

Физиологическая желтуха новорожденных:

появляется после 36 часов жизни ребенка; пиковое значение уровня ОБС приходится на 3–4-й день у доношен-

ного ребенка, на 5–7-й день у недоношенного ребенка; хорошее клиническое состояние ребенка;

пиковое значение уровня общего билирубина сыворотки составляет

± 205 мкмоль/л (12 мг/дл); уровеньобщегобилирубинасывороткиначинаетснижатьсяудоношен-

ного ребенка к 14-му дню жизни, у недоношенного – к 21-му дню жизни.

Патологическая желтуха новорожденных:

появление желтухи в первые 24 часа и после 7-го дня после рождения; темп прироста общего билирубина сыворотки (ОБС) крови более 3,5

мкмоль/л /час или 85 мкмоль/л /сут и более;

131

уровеньпрямогобилирубинаболее34мкмоль/лилипревышает20% от уровня ОБС;

нарушенное клиническое состояние ребенка; увеличение размеров печени и селезенки; обесцвеченный стул или темная моча;

сохранение желтухи, без тенденции к убыванию более 14 дня у доношенных и более 21 дня у недоношенных новорожденных - «затяжная

желтуха».

Желтуха, связанная с грудным молоком:

выявляется у 3–5 % новорожденных, находящихся на исключительно грудном вскармливании;

является диагнозом исключения у здоровых новорожденных, у которых отсутствуют любые патологические признаки;

пик повышения уровня общего билирубина сыворотки на 4-5-й день и на 14- 15-й день;

желтушное окрашивание кожи может сохраняться на протяжении 12 недель (3 месяцев);

новорожденные с таким видом желтухи не нуждаются в лечении;

необходимо продолжать грудное вскармливание.

Осложнения желтухи новорожденных:

билирубиновая энцефалопатия – острое поражение центральной нервной системы;

-ядерная желтуха – необратимое поражение центральной нервной системы.

6. Факторы риска желтухи:

-острый гемолиз

-недоношенность

-кровоизлияния или кефалогематомы

-резкое снижение массы тела ребенка (более 10 %)

-неонатальная асфиксия и ацидоз

-гипогликемия

-неонатальная инфекция

-гипоальбуминемия (менее 30 г/л)

Медицинский анамнез:

-группа крови и резус-принадлежность матери и ребенка;

-инфекции во время беременности или родов;

-наличие желтухи у предыдущего ребенка;

-срок гестации данной беременности;

-вскармливание ребенка (недостаточное вскармливание и/или рвота);

-проводилась ли ребенку реанимация после рождения;

-наследственные заболевания (дефицит Г – 6 –ФГД, гипотиреодизим и другие редко встречаемые заболевания).

132

7. Первичная профилактика

- введение анти D иммуноглобулина женщине после родов по показаниям

- раннее грудное вскармливание в первые сутки

8. Диагностические критерии.

Вопрос необходимости и выбор метода лечения желтухи новорожденного решается на основании:

-времени появления желтухи;

-общего клинического состояния новорожденного;

-уровня ОБС, его фракций и темпов прироста;

-факторов риска желтухи и данных медицинского анамнеза.

9. Перечень основных диагностических мероприятий:

-уребенкаотматерисрезус-отрицательнойпринадлежностьюкровивпу- повиннойкровиопределитегруппуирезус-принадлежность,пробуКумбса;

-у ребенка, родившегося от матери с группой крови О(1) резусположительной, определить в пробе пуповинной крови группу крови

ипробу Кумбса;

-уровень общего билирубина в пуповинной крови и в динамике

10. Перечень дополнительных диагностических мероприятий

Уровень гематокрита, гемоглобина, количество эритроцитов, ретикулоцитов, лейкоцитов, уровень печеночных проб.

11. Тактика лечения:

1)Фототерапия

2)Операция заменного переливания крови

Физиологическая желтуха:

-определите ориентировочный уровень билирубина по шкале Крамера (не более 1-3 зоны) и/или проведите тест на концентрацию билирубина (ТКБ);

-результат теста отметьте на графике 1 или 2 (см. приложение 1), в соответствии с гестационным возрастом новорожденного, для принятия решения о начале фототерапии;

-обеспечьте адекватное грудное вскармливание (минимум 8 раз в сутки);

-осматривайте ребенка каждые 8-12 часов;

-обучите мать наблюдать и ухаживать за ребенком;

-при удовлетворительном клиническом состоянии ребенка можно выписать домой.

Патологическая желтуха:

-немедленно начните фототерапию;

-определите уровень ОБС, его фракции, темп прироста;

-отметьте результат на графике 1 или 2 (см. приложение 1), в соответствии с гестационным возрастом новорожденного для выбора метода лечения желтухи;

133

-определите уровень гематокрита, гемоглобина, количество эритроцитов и ретикулоцитов;

-проводите контроль массы тела новорожденного 1 раз в сутки;

-обеспечьте адекватность грудного вскармливания;

-при наличии данных за другое заболевание – дополнительное вмешательство, согласно соответствующему заболеванию.

Фототерапия – основной, эффективный метод лечения гипербили-

рубинемии у новорожденных. Показания:

-если желтуха появилась в первые 24 часа или она является «опасной» – начните фототерапию немедленно и рассмотрите вопрос о заменном переливании крови.

-в остальных случаях необходимо отметить результат ОБС на графиках 1 и 2 (см. приложение 1), в соответствии с возрастом ребенка и решите вопрос о начале фототерапии.

-в случае ухудшения общего состояния следует начинать фототерапию при более низких цифрах ОБС: необходимо использовать самую низкую линию на диаграмме.

Правила проведения фототерапии:

-разденьте ребенка полностью;

-лампу установите на расстоянии, рекомендуемом в инструкции производителя;

-прикройте глаза светонепроницаемой повязкой (или очками);

-проводите фототерапию непрерывным способом (кроме перерывов на кормление), не менее 24 часов;

-продолжайте грудное вскармливание не менее 8 раз в сутки без ночного перерыва;

-изменяйте положение тела ребенка под лампой после каждого кормления.

-привлекайте мать в уход за новорожденным;

-прекратите фототерапию когда уровень ОБС будет ниже первоначального уровня и ниже уровня риска (см. приложение 1);

-если у ребенка светлый стул и темная моча фототерапия не показана. Мониторинг во время фототерапии:

-контроль температуры тела ребенка каждые 3 часа;

-взвешивание не менее 1 раз в сутки;

-лабораторное обследование в динамике не менее 1 раза в сутки (при необходимости - чаще).

Показания для ОЗПК:

Вслучае неэффективности фототерапии;

Вслучае развития клиники острой билирубиновой энцефалопатии, независимо от уровня билирубина;

3) В случае нарастания ОБС до критических цифр (у доношенных – 510 мкмоль\л, у недоношенных – 350 мкмоль\л)

134

Требования к ОЗПК:

-критерий направления ребенка в стационар 3-го уровня для оказания медицинской помощи;

-процедуру должен проводить только обученный персонал;

-процедуру проводить только в операционной с соблюдением всех правил асептики и антисептики;

-продолжать грудное вскармливание и фототерапию.

13. Перечень дополнительных медикаментов

Ингибирование гемолиза. Высокие дозы внутривенных иммуноглобули- нов(500–1000мг/кгвтечении2–4часов)используютсядлясниженияуров- ня билирубина у новорожденных с изоиммунной гемолитической болезнью. Механизм действия не достаточно ясен, но теоретически, иммуноглобулины связываютсясFc–рецепторамиретикулоэндотелиальныхклеток,темсамым предотвращаютсвязываниеираспадпокрытыхантителамиэритроцитов.

14. Критерии эффективности лечения:

Критерием эффективности лечения является снижение уровня ОБС ниже уровня риска «опасной желтухи».

Критерии выписки:

1.удовлетворительное клиническое состояние ребенка;

2.локализация желтухи по 1-3 зонах по шкале Крамера;

3.налаженное грудное вскармливание;

-мать – семья и нформированы и обучены:

-наблюдению за ребенком с желтухой и кормлению его по требованию (днем и ночью);

-обеспечению теплового режима;

-опаснымпризнакаминемедленномуобращениюзапомощью,еслиуребенкавозниклипроблемысовскармливаниемилиребеноккажетсябольным;

-решение о выписке ребенка принимается индивидуально в каждом случае, согласно результатам обследования и оценки факторов риска.

15. Список использованной литературы:

1.«Guidelines for detection, management and prevention of hyperbilirubinemia in term and late preterm newborn infants (35 or more weeks’gestation)», Canadian Paediatric Society, 2007;

2.Newborn Services Clinical Guideline, «Assessment of Prolonged and Late-Onset Jaundice», 2004.

3.Уход во время беременности, родов, послеродовом периоде и уход за новорожденными. Руководство для эффективной практики. Отдел репродуктивного здоровья и исследований, ВОЗ, Женева, 2005 г.

4.Основы ухода за новорожденными и грудное вскармливание. Европейское региональное бюро ВОЗ, 2002 г, 173 с.

5.JohnP.Cloherty,EricC.Eichenwald,AnnR,Stark.Manualofneonatal

care. 2008, 278

135

Хроническое заболевание легких

1.Код

2.Код по МКБ Р27.1

3.Уровень оказания медицинской помощи:

родовспомогательные организации II-го, III-го уровней

4.Определение:

Бронхолегочная дисплазия - это хроническое заболевание легких, характеризующееся зависимостью от кислорода на 36 неделе постконцептуального возраста, чтобы поддержать SpO2 в пределах нормы, при наличии соответствующей рентгенологической картины.

5. Классификация

1 стадия: рентгенологическая картина не отличается от тяжелой РДС (1-3 день жизни)

2 стадия: отмечается снижение прозрачности легочной ткани (4-10 день жизни)

3 стадия: переход сниженной прозрачности легочной ткани в кистообразные изменения(10-20 день жизни)

4 стадия: перерастяжение легочной ткани, линейные уплотнения, участки эмфиземы с кардиомегалией различных размеров (ребенку бо-

лее 1 месяца)

6. Факторы риска:

Длительная зависимость от кислорода с или без искусственной вентиляции.

СДР. Недоношенность. Хориоамнионит.

Малая масса к сроку гестации. Новорожденные мужского пола.

Ребенок нуждался в проведении реанимации на момент рождения. Инфекция.

Открытый артериальный проток.

7. Первичная профилактика.

Антенатальная стероидная терапия при наличии показании. Избегать высокой концентрации кислорода.

Избегать избыточного объема инфузионной жидкости. Раннее применение препаратов сурфактанта.

Применение витамина А недоношенным с массой менее 1000 гр. Оптимизация респираторной поддержки:

Избегать перерастяжения легочной ткани и гипокарбии, поддерживать уровень рСО2 в пределах 40-60 мм.рт.ст. в артериальной крови.

Применять вспомогательные режимы респираторной поддержки и укороченное время вдоха 0,3 – 0,35 сек.

136

FiO2 концентрация подаваемого кислорода должна поддерживать уровень PaO2 в пределах 60-80 mmHg в артериальной крови.

Сатурациюнеобходимоподдерживатьнауровне89-94%унедоношен- ных новорожденных (граница тревоги кардиомонитора выставляется на уровне 85 – 95% при острой фазе и 83 – 97% при хронической фазе)

8. Диагностические критерии

Зависимость от кислорода с или без искусственной вентиляции Признаки дыхательной недостаточности Соответствующая рентгенологическая картина

9. Перечень основных диагностических мероприятий

На рентгенограмме снижение прозрачности легочной ткани, развившиеся после первой недели жизни (1 тип) или грубые линейные изменения, сниженияпрозрачностилегочнойтканискистообразнымипросветлениями(тип2)

-исключить инфекцию

-исключитьгемодинамическийзначимыйоткрытыйартериальныйпроток

10. Перечень дополнительных диагностических мероприятий

Монитор за жизненно важными функциями организма Ежедневно:

-артериальное давление

-уровнем глюкозы в моче или в крови

-газовое состояние крови Еженедельно:

-электролиты крови

-динамикой веса и окружностью головы

11. Тактика лечения

Кортикостероиды

-рассмотреть возможность применения на 7 – 14 – й день жизни, если ребенок нуждается в респираторной поддержке или высоких концентрациях кислорода

-применение кортикостероидов необходимо обсудить консилиумом врачей, в связи с наличием возможных осложнений

-необходимо проинформировать родителей об возможных краткосрочных и долгосрочных осложнениях

Краткосрочные осложнения

Риск инфекции Задержка развития

Обратимая гипертрофия желудочка Перфорация желудочно – кишечного тракта и кровотечение Подавление функции надпочечников Нестабильность уровня глюкозы

Риск развития нефрокальциноза при применении диуретиков

137

Долгосрочные осложнения

Неврологические нарушения Получить устное согласие родителей и подтвердить письменной за-

писью Рассмотреть повторный курс дексаметазона, если респираторный

статус ухудшился после первоначального улучшения - решить консилиумом врачей.

Диуретики Если ребенку более 3 недель жизни и ребенок зависит от вентиля-

тора или требует более 40% кислорода, необходимо ребенку дать хлортиазид из расчета 10 мг/кг внутрь каждые 12 часов или спиронолактон 1 мг/кг внутрь каждые 12 часов.

Убедитесь, что ребенок получает адекватный уровень калория (более 130 ккал/кг/сут)

Поддерживать сатурацию на уровне 89-94% Предупреждать развитие инфекции, особенно грибкого характера

12. Перечень основных медикаментов

Спиронолактон, хлортиазид, фуросемид, дексаметазон, витамин А, сальбутамол

13. Перечень дополнительных медикаментов

Препараты для парентерального питания, антибактериальная терапия по показаниям.

14. Критерии эффективности лечения

Купирование признаков дыхательной недостаточности

Критерии выписки

-есливозрастребенкапозволяет,провестипассивнуюиммунизацию против респираторно – синцитиального вируса

-организовать наблюдение за неврологическим развитием и респираторным статусом ребенка.

Список использованной литературы

1.Maxwell NC, Davies PL, Kotecha S. Antenatal infection and inflammation: what’s new? Curr Opin Infect Dis. 2006; 19: 253-258.

2.Hagberg H, Wennerholm U-B, Savman K. Sequelae of chorioamnionitis. Curr Opin Infect Dis. 2002; 15: 301-306.

3.Watterberg KL, Demers LM, Scott SM, et al. Chorioamnionitis, and early lung inflammation in infants in whom bronchopulmonary dysplasia develops. Pediatrics 1997; 97: 210-15.

4.Matsuda T, Nakajima T, Hattori S et al. Necrotising funisitis: Clinical significance and association with chronic lung disease in premature infants.

Am J Obstet. Gynecol. 1997; 177: 1402-7.

138

5.Andrews WW, Goldenberg RL, Faye-Pederson O. et al. The Alabama Preterm Birth Study: polymorphonuclear and mononuclear cell placental infiltrations, other markers of inflammation, and outcomes in 23 to 32 week preterm newborn infants. Am J Obstet Gynecol 2006; 195: 803-8.

6.Dempsey E, Chen M-F, Kokottis T, et al. Outcome of neonates less than 30 weeks gestation with histological chorioamnionitis. Am J Perinatol 2005; 22: 155-9.

7.Kent A, Dahlstrom JE. Chorioamnionitis/funisitis and the development of bronchopulmonary dysplasia. J Paediatr. Child Health. 2004; 40: 356-9.

139

Бактериальный сепсис новорожденного 2. Коды МКБ:

Р36 Бактериальный сепсис новорожденного Р36.0Сепсисноворожденного,обусловленныйстрептококкомгруппыВ.

Р36.1Сепсис новорожденного, обусловленный другими и неуточненными стрептококками.

Р36.2Сепсис новорожденного, обусловленный золотистым стафило-

кокком (Staphylococcus aureus).

Р36.3Сепсис новорожденного, обусловленный другими и неуточненными стафилококками

Р36.4 Сепсис новорожденного, обусловленный кишечной палочкой

(Escherichia coli).

Р36.5 Сепсис новорожденного, обусловленный анаэробными микроорганизмами

Р36.8 Сепсис новорожденного, обусловленный другими бактериальными агентами

Р36.9 Бактериальный сепсис новорожденного неуточненный

3.Уровень оказания медицинской помощи

4.Определение:

Неонатальныйсепсис-системноеинфекционноезаболеваниеуребен- ка первых 28 дней жизни, проявляющееся характерными клиническими симптомами и/или подтвержденной положительной культурой крови.

5. Классификация (ЕРБ ВОЗ, 2002 г):

-ранний неонатальный сепсис, реализация которого происходит в возрасте 0 - 72 часа после рождения;

-поздний неонатальный сепсис, реализация которого происходит в возрасте > 72 часов после рождения.

6. Факторы риска:

1. Факторы риска раннего неонатального сепсиса:

-положительный посев на стрептококк группы В в 36 недель беременности;

-безводный период более 18 час;

-преждевременные роды;

-хорионамнионит;

-температура тела у матери в родах более 38-С;

-ванамнезесепсис,вызванныйстрептококкомВупредыдущегоребенка. 2. Факторы риска позднего неонатального сепсиса:

-недоношенность;

-гипотермия;

-перекрестное заражение (слишком много младенцев в отделении, неправильное соотношение медсестра/пациент);

140