protokoly

-инвазивные процедуры;

-искусственное питание;

-парэнтеральное питание;

-раздельное содержание ребенка с матерью;

-длительная госпитализация;

-нерациональная антибактериальная терапия;

-плохое мытье рук персоналом.

Этиология:

Ранний неонатальный сепсис (наиболее частые возбудители):

-стрептококки группы Б;

-эшерихии;

-листерии;

-гемофильная палочка и др. Поздний неонатальный сепсис:

-стафиллококи

-энтеробактерии ( клебсиелла, протей и др.);

-кандида;

-синегнойная палочка;

-анаэробысинегнойная палочка. Частота раннего неонатального сепсиса:

-общая - 1,0-3,5 случая на 1000 родившихся живыми; Частота позднего неонатального сепсиса:

-у новорожденных с гестационным возрастом (ГВ) менее 25 недель

-46 на 1000 родившихся живыми;

-у новорожденных с ГВ 25-28 недель - 29 на 1000 родившихся живыми;

-у новорожденных с ГВ 29-32 недели - 10 на 1000 родившихся живыми;

-у новорожденных с ГВ более 32 недель - 2 на 1000 родившихся живыми;

-(Stollet et al., 2002)

7. Профилактика. См. акушерский протокол Профилактическое применение внутривенных иммуноглобулинов.

Профилактическое внутривенное применение иммуноглобулинов не значительно снижает риск развития сепсиса (на 3-4%) у недоношенных детей, но не связан со снижением других заболеваний: ЯНЭК, ВЖК, продолжительностипребываниявстационареилисмертности.Внастоящее время в мире, применение иммуноглобулинов для профилактики сепсиса ограничено и предназначено для лечения тяжелых инфекций.

141

8. Диагностические критерии:

-анамнез (факторы риска);

-клинических проявлениях (клинические симптомы сепсиса неспецифичны);

-лабораторные исследования .

Признаки, которые могут свидетельствовать о наличии инфекции:

-нестабильность температуры;

-изменения в поведении / мышечном тонусе;

-бледность кожных покровов;

-плохо сосет, теряет в массе;

-рвота / диарея;

-нарушения дыхания;

-тахикардия.

Лабораторные исследования:

-общий анализ крови (ОАК)

-СРБ, СОЭ;

-Бактериологическое исследование крови;

1.Изменения в лейкограмме, которые могут указывать на наличие инфекции: количество лейкоцитов < 5 тыс. или >30 тыс. в 1-е сутки жизни, или > 20 тыс. со 2-х суток жизни;

2.Лейкоцитарный индекс (ЛИ - сумма молодых форм нейтрофилов (миелоциты, юные, палочкоядерные) деленная на общую сумму молодых и зрелых нейтрофилов) > 0,2;

3.Абсолютное количество незрелых нейтрофилов > 1,44;

4.СОЭ > 10 (0-7 дней жизни) и > 15 (> 7 дней жизни);

5.С-реактивный белок (СРБ) > 1 мг/100 мл;

6.Рентгенография органов грудной клетки при расстройстве дыхания;

7.Люмбальная пункция (ЛП) при неврологических расстройствах;

8.У новорожденных с массой тела при рождении менее 1500 г с наличием симптомов сепсиса - люмбальная пункция рекомендуется в комплексном обследовании на сепсис.

11.Тактика лечения:

Тактика лечения в зависимости от наличия клинических признаков инфекции.

Лечение бактериального сепсиса.

А. Обследование и лечение новорожденного при наличии факторов риска (нет клинических признаков инфекции) .

1. Назначить ОАК, СРБ

-< 2 патологических признаков → наблюдение, повторить через 1224 часа.

-≥ 2 патологических признаков→ взять посев крови (у новорожденных с массой тела < 1500г посев сразу после рождения), эмпирическое

142

назначение антибиотиков, ампициллин/пенициллин + гентамицин в/в.

-Если посев крови (+) : антибиотики продолжить 7-10 дней.

-Если посев крови (─) и нет клинических признаков инфекции: отмена антибиотиков (48-72 часа).

Б. Обследование и лечение новорожденного при наличии клинических признаков сепсиса.

-Назначить ОАК, СРБ или СОЭ, взять посев крови и тест на чувствительность к антибиотикам (Rg - грудной клетки при СДР, посев ликвора при подозрении на менингит).

-Начать лечение с комбинации антибиотиков ампициллин/пенициллин + гентамицин в/в.

Если:

-посев крови отрицательный;

-состояние улучшается;

-лейкограмма и СРБ в норме;

-повторить ОАК, СРБ:

-в норме: прекратить АБТ после 5 дней.

-≥ 2 патологических признаков, АБ 7-10 дней.

-прекратить АБТ после 5 дней.

Если:

-посев крови положительный или

-клинические симптомы сохраняются или

-изменения в лейкограмме, СРБ

Продолжить АБТ до 10 дней ( при менингите до 14-21 дня) с учетом результатов бакпосева.

Если бакпосев крови невозможен, а

-клинические симптомы сохраняются или

-изменения в лейкограмме, СРБ сохраняются - сменить ампициллин или пенициллин на цефатаксим.

Антибактериальная терапия

При раннем неонатальном сепсисе:

- полусинтетический пенициллин и аминогликозиды; -цефалоспорины третьего поколения дополнительно используются

при подозрении или при подтвержденном диагнозе менингита. При позднем неонатальном сепсисе:

- антистафилококковый пенициллин или оксациллин, цефалоспорины, аминогликозиды;

Важно учитывать местные эпидемиологические - микробиологические данные!!!

143

12. Перечень основных медикаментов Дозы антибиотиков

144

145

146

Общие принципы организации помощи новорожденному с сепсисом

•Обеспечить тепловую защиту;

•Назначить на 12 часов инфузию 10% раствора глюкозы в соответствии с возрастной потребностью.

•Проводить мониторинг жизненно важных функций (ЧД, ЧСС, температура тела младенца; диурез; по возможности - SpO2, АД).

•Оценивать состояние новорожденного каждые 6 часов, наблюдая за динамикой.

•Решить вопрос о переводе ребенка в стационар третьего уровня или в отделение патологии новорожденных детской больницы (при необходимости).

•После 12 час лечения антибиотиками или как только состояние ребенка начнет улучшаться - попробовать приложить его к груди матери или использовать альтернативный метод кормления сцеженным материнским молоком.

•Определять уровень гемоглобина не реже двух раз в неделю.

•После прекращения антибактериальой терапии наблюдать за ребенком в течение как минимум 24 часа. Если в течение этого времени состояние ребенка удовлетворительное и у него нет других проблем - выписать домой.

•Если же симптомы инфекции появляются вновь:

-провести дополнительное обследование;

-назначить антибиотики, эффективные в отношении возбудителей позднего сепсиса;

-учесть результаты бактериологического исследования крови и, в случае несоответствия;

-внести изменения в проводимую терапию.

147

13.Перечень дополнительных медикаментов

14.Список литературы:

1.Основы ухода за новорожденными и грудное вскармливание. Учебный семинар. Европейское региональное бюро ВОЗ, 2002 г, 173 с.

2.Оказание стационарной помощи детям. Руководство по ведению наиболее распространенных заболеваний в условиях ограниченных ресурсов. Карманный справочник. ВОЗ, Европа, 2006 г, 378 с.

3.Уход во время беременности, родов, послеродовом периоде и уход за новорожденными. Руководство для эффективной практики. Отдел репродуктивного здоровья и исследований, ВОЗ, Женева, 2005 г.

4.Gray PH, Rodwell RL. Neonatal neutropaenia associated with maternal hypertension poses a risk for nosocomial infection. European J Paediatr 1999; 158: 71-73.

5.John P. Cloherty, Eric C. Eichenwald,Ann R, Stark. Manual of neonatal care. 2008, 278.

6.Managing Newborn Problems: A guide for doctors, nurses, and midwives. World Health Organization, Geneva. 2003

148

Язвенно-некротический энтероколит

1.Код

2.Код по МКБ Р77

3.Уровень оказания медицинской помощи:

- родовспомогательные организации I-го, II-го, III-го уровней 4. Определение:

Язвенно – некротический энтероколит – характеризуется напряже- ниемпереднейбрюшнойстенки,кровотечениемизжелудочно–кишеч- ного тракта и пневматозом кишечника.

5. Классификация

Стадии ЯНЭК по Беллу:

•Стадия 1. подозрение на НЭК – вздутие живота, наличие в желудке не переваренного молока, наличие крови в кале, на рентгенограмме признаки НЭК отсутствуют или умеренное дилатация кишечных петель, нестабильная температура, апное, брадикардия.

•Стадия 2. выраженный ЯНЭК – системные нарушения от легкой до умеренной степени, отсутствие перистальтики, напряженная передняя брюшная стенка, пневматоз кишечника, наличие газа в портальной вене, метаболический ацидоз, тромбоцитопения.

•Стадия 3. прогрессирующий ЯНЭК – тяжелое состояние, значительное вздутие живота, признаки перитонита, артериальной гипотензии, метаболический и респираторный ацидоз, ДВС, при перфорации признаки пневмоперитонита.

6. Факторы риска

Недоношенность (>95% случаев)

Агрессивное энтеральное кормление (большой объем и скорость кормления) у недоношенных новорожденных

Применение гиперосмолярных смесей

Бактериальная колонизация (преимущественно E. coli, Klebsiella, Enterobacter, C. dificile)

Полицитемия Открытый артериальный проток (снижение сердечного выброса

вследствие лево – правого шунта)

Индометацин (снижает перфузию в кишечнике за счет торможения цикло - оксигеназы )

Стероиды, когда вводят вместе с индометацином.

Пупочный артериальный катетер, когда кончик катетера устанавливается на уровне или выше передней артерии кишечника.

Пупочный венозный катетер, когда кончик катетера устанавливается в портальной вене (особенно когда проводится ОЗПК)

Респираторный дисстрес синдром Применение кокаина во время беременности.

149

7. Первичная профилактика

Кормление материнским грудным молоком Постепенное, медленное повышения объема кормления

Прекращения кормления при наличии остатка молока, особенно окрашенного желчью.

Не кормить новорожденного при обнаружении ОАП, при наличии артериального или пупочного венозного катетера.

Не кормить новорожденного во время и в течении 48 – 72 часов после применения индометацина.

Минимизировать использование антибиотиков, так как они меняют кишечную флору и повышают резистентность к антибиотикам.

Антенатальная профилактика СДР, также предупреждает развитие ЯНЭК.

8. Диагностические критерии А. клиническая картина

Вздутие живота Напряжение передней брюшной стенки Отсутствие перистальтики

Не переваренная пища, часто с желчью Наличие крови в стуле Сероватый оттенок кожи брюшной стенки

Не специфичные признаки – нестабильная температура, уровень глюкозы, летаргия, апное/брадикардия, гипотензия.

В. Рентгенологические признаки:

Дилатация, вздутие кишечника Утончение кишечной стенки

Фиксированный,вздутыйкишечник(неменяетсяподряднанескольких снимках)

Пневматоз кишечника (пузырьки газа в толще кишечной стенки, почти всегда связано с вздутыми кишечными петлями)

Газ в портальной вене Свободный воздух в брюшной полости.

С. Лабораторные признаки:

Тромбоцитопения Метаболический ацидоз (прогностическое значение низкое) Лейкоцитоз или лейкопения Нейтропения Нейтрофильный сдвиг влево Признаки ДВС

9. Перечень основных диагностических мероприятий

ОАК

150