protokoly

за недоказанной эффективности и безопасности для новорожденного.

Токолиз

Цель токолитической терапии:

•проведение курса профилактики РДС;

•перевод на соответствующий уровень оказания неонатальной помощи (2 или 3).

Препаратом выбора для токолитической терапии являются блокаторы кальциевых каналов (нифедипин), поскольку доказаны его преиму-

щества по сравнению с другими препаратами.

Схема применения нифедипина: 10 мг перорально, если сокращения матки сохраняются – через 15 минут 10 мг повторно. Затем по 10 мг каждые 3-8 часов в течение 48 часов до исчезновения схваток. Максимальная доза – 160 мг/день.

Побочные эффекты:

•гипотензия, однако, это крайне редко проявляется у пациенток с нормальным уровнем артериального давления;

•вероятность гипотензии повышается при совместном использовании нифедипина и магния сульфата;

•другие побочные эффекты: тахикардия, приливы крови, головные боли, головокружение, тошнота.

Рекомендуемый мониторинг при токолизе нифедипином в стационаре:

контроль состояния плода, измерение пульса, АД каждые 30 минут в течение первого часа, затем ежечасно в течение первых 24 часов, затем каждые 4 часа.

После купирования родовой деятельности дальнейший токолиз не рекомендуется из-за недоказанной эффективности и безопасности.

При непереносимости нифедипина возможно использование резервных β-миметиков и антагонистов окситоцина.

Токолитические препараты назначают в режиме монотерапии. Комбинированное назначение токолитиков увеличивает риск побочных эффектовипрактическинеимеетпреимуществпередназначениемодного препарата.

При хориоамнионите токолитическая терапия противопоказана! 12. Особенности ведения преждевременных родов

1. Непрерывная психологическая поддержка во время родов, полная

91

информированность пациентки о сложившейся акушерской ситуации и прогнозе исхода родов для новорожденного.

2.Ведение преждевременных родов при головном предлежании плода осуществляется через естественные родовые пути. Преждевременные роды не являются показанием к кесареву сечению.

3.При обезболивании родов не применять лекарственные препараты, угнетающие дыхательный центр плода (опиаты)

4.Не проводить рутинно эпизиотомию, пудендальную анестезию

5.Температура в родильном зале не менее 28ºС

6.Избегать раннего пережатия пуповины до 30 секунд

13.Показания к госпитализации: появление признаков преждевременных родов

14.Перечень основных медикаментов: дексаметазон, нифедипин,

окситоцин, эритромицин, ампициллин.

15.Перечень дополнительных медикаментов: бетаметазон, гини-

прал, атосибан.

16.Индикаторы эффективности лечения:

1)профилактика РДС;

2)профилактика раннего неонатального сепсиса;

3)перевод на соответствующий уровень.

17. Список использованной литературы:

1. Royal College of Obstetricians and Gynecologists TOCOLYTIC DRUGS FOR WOMEN IN PRETERM LABOUR Clinical Guideline No. 1(B) October 2002 (Replaces Guideline No.1A Beta-agonists and No.1 Ritodrine)

2. National Guideline Clearinghouse: ACR Appropriateness Criteria for Growth

Disturbances:

Risk of Intrauterine Growth Restrictionwww.guideline.gov

3.Эффективная перинатальная помощь и уход, руководство ВОЗ,

2008

4.Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении ребенка, Мэррей Энкин с соавторами, 2000, перевод с англ. под редакцией А.В. Михайлова 2003

5.Клинический протокол «Преждевременные роды», Проект Мать и Дитя, Россия, 2007

Внутриутробная задержка развития плода

1.Внутриутробная задержка развития плода.

2.Код протокола: P-O5

92

3. Код (коды) по МКБ-10:

O36.5Недостаточныйростплода,требующийпредоставлениямедицинской помощи матери

4. Определение:

Внутриутробная задержка развития плода (ЗВУР, ВЗРП) – патологическое состояние, являющееся подгруппой МГВП (30-50%), при котором плод не достигает антропометрической или предполагаемой массы тела к конкретному гестационному возрасту. Характеризуется высоким уровнем заболеваемости и смертности

5. Классификация:

1.По времени возникновения:

• ранняя форма;

• поздняя форма.

2.По типу развития:

•симметричная форма: пропорциональное уменьшение всех размеров плода;

•асимметричнаяформа:уменьшаетсятолькоокружностьживотаплода, размер головки и размер трубчатых костей в норме (встречается чаще).

6. Факторы риска:

1) Материнские факторы:

•многоплодная беременность;

•переношенная беременность;

•инфекции во время беременности у матери (сифилис, герпес, краснуха, токсоплазмоз, гепатит);

•сердечно-сосудистые осложнения (высокое кровяное давление, некоторые сердечные заболевания);

•преэклампсия или эклампсия;

•эндокринные заболевания;

•врожденные тромбофилии;

•любаяхроническаяилидлительнаяболезньуматери:серповидноклеточная анемия, системные заболевания, заболевания легких с развитием дыхательной недостаточности, заболевания почек и т.д.

2) Плацентарные факторы:

•дефекты, связанные с плацентой и пуповиной, которые ограничивают кровоснабжение плода (одна артерия в пуповине, обвитие пу-

93

2) Ультразвуковая биометрия

Окружность живота и предполагаемая масса плода – наиболее достоверные диагностические показатели для определения маловесного плода. Наиболее ценный показатель – это предполагаемая масса плода. Данный показатель базируется на измерении окружности головы, окружности живота и длины бедра. Ценность метода заключается в его динамическом наблюдении.

9.2. Биофизические тесты 1) Модифицированный биофизический профиль плода (БПП).

Выполнение полного протокола исследования БПП требует значительных ресурсов: времени, специальной аппаратуры, обученного специалиста. Поэтому в последние годы предложено использование «мо-

дифицированного (сокращенного)» протокола БПП, который включает

всебя определение АИ и результаты НСТ.

2)Измерение количества околоплодных вод

Используемые методики для измерения амниотической жидкости:

1.Максимальная глубина вертикального кармана - данная методика иден-

тифицирует глубинукармана2-8смкакнормальную,1-2смкакпограничную,

<1см-каксниженную(маловодие)и>8см-какповышенную(многоводие).

2.Индекс амниотической жидкости – с помощью него делается по-

пытка количественно оценить общее количество амниотической жидкости, суммируя самый глубокий вертикальный карман жидкости в четырех квадрантах матки, при этом центральной точкой является пупок.

●‹ 5 сммаловодие

●› 20 сммноговодие

3) Нестрессовая кардитокография

95

Показания для проведения НСТ - ситуации, требующие незамедлительнойоценкисостоянияплода:снижениеколичествашевеленийплода, преэклампсия, подозрение на ЗВУР, переношенная беременность и др.

Антенатальная кардиотокография при срокебеременности свыше32 недель

1.Базальный ритм – средняя частота сердцебиения плода, сохраняющаяся неизменной за период 10 мин и более. В норме находится в пределах от 110 до 160 ударов в 1 минуту.

2.Вариабельность базального ритма – постоянное изменение мгновенной частоты сердцебиения плода от удара к удару. При нормальном состоянии плода продолжительность его сердечных циклов неодинакова. Это объясняется постоянным воздействием двух компонентов нервной системы – симпатического и парасимпатического.

3.Акцелерации – преходящее учащение сердечного ритма на 15 ударов и более по сравнению с базальным уровнем, продолжительностью 15 сек и более. Наличие акцелераций свидетельствует о хороших

96

компенсаторных возможностях плода. При высоковариабельном ритме дифференцировка акцелераций от высокой вариабельности затруднена, что не имеет принципиального значения, так как оба изменения сердечного ритма являются прогностически благоприятными признаками

исвидетельствуют о нормальной оксигенации плода.

4.Децелерации–преходящиеэпизодыурежениячастотысердцебие- ния плода на 15 ударов и более, продолжительностью 15 сек и более. Различают три основных типа децелераций:ранние, поздние и вариабельные. Для ранней акцелерации характерно возникновение урежения с началом сокращения матки, правильная форма, постепенное начало и окончания и восстановление частоты сердечных сокращений одновременно с восстановлением исходного уровня тонуса матки. Продолжительность совпадает с длительностью маточного сокращения и обычно не превышает 30 сек, а глубина 20 ударов. Ранние децелерации возникают в ответ на сдавление головки плода в родах, при проведении мануального исследования. Этот вид децелераций свидетельствует о взаимосвязи нервной системы плода и церебральных циркуляторных изменений, они не возникнут, если ЦНС плода повреждена, не связаны с нарушением маточно-плацентарного-плодового кровотока.

Поздниедецелерациивозникаютвответнаматочноесокращение,ноначи- наютсялибонавысотесхватки,либосопозданием15-30сек.Чащевсегоимеет правильнуюформу,общаяпродолжительностьобычнобольше,чемуранней децелерации,аглубинанепревышает20-25ударовв1мин.Причинапоздних децелераций кроется в нарушении кровотока в системе мать-плацента-плод. Поздниедецелерацииникогданерегистрируютсяпринормальномсостоянии плода и чаще всего сочетаются с другими изменениями кардиотокографических параметров. Поздние децелерации продолжительностью более 1 минуты,являютсякрайненеблагоприятнымпрогностическимпризнаком.

Вариабельные децелерации характеризуются различным временем возникновения. Они вариабельны по форме, продолжительности

иглубине . Вариабельные децелерации возникают в силу различных причин, но чаще всего в связи с прижатием петель пуповины. Вариабельные децелерации глубиной от 25 до 60 уд в 1 минуту и продолжительностью менее 1 минуты не характеризуют выраженное нарушение маточно-плодово-плацентарного кровотока. Децелерации с параметрами, превышающими указанные, относятся к тяжелым.

Знание основных параметров кардиотокограммы и их характеристики позволяютпроизвестивизуальнуюилирутиннуюоценкукардиотокографической кривой, которая применима для определения состояния плода после 32неделибеременности.Толькокэтомусрокузаканчиваетсяформирование

97

миокардиального рефлекса и становление цикла “активность-покой” плода. Чемменьшесрокбеременности,темизменениянакардиотокограммеменее типичныи,соответственно,темтруднееихинтерпретировать.

Для анализа кардиотокографической кривой с 26 недель беременности необходимо использовать автоматический анализ, который позволяет оценивать такие параметры кардиотокографической кривой, которые невозможно учесть при визуальной интерпретации. Эта особенность компьютерной обработки дает возможность расширить сроки проведения исследования.Компьютерныйанализпараметров,недоступныхпривизуальной оценкекардиотокограмм,позволяетисключитьсубъективнуюинтерпретацию записи и добиться высокой воспроизводимости результатов.

9.3. Допплерография (ДГ).

Показания для проведения допплерографии:

•возраст 38 лет и более

•в анамнезе ЗВРП или гестоз

•перинатальные потери Соматические заболевания: 1.гипертоническая болезнь 2. заболевание почек 3. эндокринные заболевания Лабораторные тесты:

1. антифосфолипидный синдром

2. волчаночные тесты

Стандартизацияпроведениядопплерографическихисследований:

•минимальный обязательный объем – обе маточные артерии, артерии пуповины

•диагностические критерии - переход на процентильные кривые ИР маточных артерий и артерий пуповины.

Приизучениикривыхскоростейкровотокавартериальныхсосудахплода наиболее часто оценивают пиковую систолическую скорость кровотока (S), максимальнуюконечнуюдиастолическуюскоростькровотока(D)иусредненнуюповременимаксимальнуюскоростькровотока(TMAX)споследующим расчетоминдексарезистентности(ИР)ипульсационногоиндекса(ПИ).

СД соотношение имеет фиксированное значение и использование

его недопустимо, так как численные значения индексов периферического сопротивления как в маточных артериях, так и в артериях плода и пуповины меняются на протяжении беременности.

Частота возможных исходов для плодов и новорожденных при различных видах диастолического компонента, измеренного при допплерометрии пупочной артерии (%)

98

10. Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1)Консультация врача генетика (в случае симметричной формы ЗВУР)

2)Амниоцентез с целью кариотипирования для исключения хромосомных нарушений

11. Тактика лечения:

1.Прекращение курения беременной женщины;

2.Лечение бессимптомной бактериурии;

3.Назначение аспирина беременным женщинам с преэклампсией в анамнезе

4.Лечение фонового заболевания (артериальная гипертензия, сахарный диабет и др.)

11.1.Цель – динамическое наблюдение за состоянием плода, родоразрешение в оптимальные сроки.

11.2 Ведение беременности с ЗВРП

Отказ от вредных привычек (курение, употребление алкоголя, наркотиков), компенсация экстрагенитальных заболеваний (сахарный диабет, нарушение функции щитовидной железы.

Цель:максимальноепродлениебеременности,посколькурискгибели риск гибели более зрелого плода ниже.

При ЗВУР удовлетворительном биопрофиле, компенсированном нарушении плодово-плацентарного кровотока беременность пролонгируется. Предпочтительно родоразрешение в доношенном сроке. При отсутствии спонтанной родовой деятельности показана индукция родов. В родах - мониторный контроль за состоянием плода.

При декомпенсации плодово-плацентарного кровотока (0, реверсный кровоток), нарушение гемодинамики плода показано досрочное родоразрешение.

Всроке до 34 -х недель показана профилактика РДС плода.

Вродахпостоянныйкардиомониторныйконтрользасостояниемплода. Декомпенсированное нарушение гемодинамики плода является по-

казанием к родоразрешению путем операции кесарево сечение (при сроке беременности не менее 32-34 недель и массе плода не менее

99

1000-1200 грамм).

При сроке беременности менее 32 недель вопросы пролонгирования беременности сроки и методы родоразрешения подлежат обсуждению на пренатальном консилиуме с участием беременной, родственников, акушеров-гинекологов и неонатологов.

Динамический мониторинг для оценки состояния плода.

Биометрические тесты:

a)Контроль роста плода каждые 2-е недели (заполнение гравидограммы);

b)Динамическая ультразвуковая биометрия - исследование с целью оценки массы плода и состояния плаценты каждые 2-е недели

Биофизические тесты:

Биофизические тесты разработаны для того, чтобы, в случае многократного измерения, прогнозировать состояние плода, а не для измерения размера плода.

a)Измерение количества околоплодных вод каждые 2-е недели;

b)Кардиотокография каждые 2-е недели;

c)Допплерометрия каждые 2-е недели;

d)Модифицированный биофизический профиль (БФП) - оценивает 2 параметра: наличие акцелерации на КТГ и количество амниотической жидкости.

При удовлетворительных показателях сканирования на аномалии и допплерометрии пупочной артерии, беременные с ЗВРП могут наблюдаться амбулаторно.

Частота антенатальных обследований должна соответствовать уровню риска. В случаях, когда риск все еще присутствует, нужно продолжать обследования один или два раза в неделю.

11.3. немедикаментозное лечение: нет

11.4.медикаментозное лечение: нет

11.5.показания к госпитализации:

Госпитализация при ухудшении биофизических показателей плода для своевременного родоразрешения.

В случае критического плодово-плацентарного кровотока показано родоразрешение. Если имеет место ЗВРП компенсированной стадии, проводится периодическая оценка состояния плода.

11.6. профилактические мероприятия

1.отказ от курения при беременности;

2.выявление и лечение очагов хронической инфекции;

3.лечение бессимптомной бактериурии

12.Перечень основных медикаментов: нет

13.Перечень дополнительных медикаментов: нет

100