KZ Патофизиология учебник

Ишемия.

Ишемия (грек. іsсhеіп - бөгеу, бөгелу, hаіmаtаз - қан) - деп артериялық тамырлармен қанның ағза мен тіндерге келуі азаюдан немесе мүлде болмауынан дамитын жергілікті қанайналымның бұзылуын айтады. Ишемияның себептері:

●артериялық тамырдың сыртынан (бөгде затпен, тыртықпен, өспемен) қысылып қалуы (компрессиялық ишемия);

●артериялық тамырдың ішінен тромбпен, эмболмен, дәнекер тінмен бітеліп қалуы (обтурациялық ишемия);

олардың саркоплазмадан кальцийді жинақтайтын орындарға шығарылуы азаюы қан тамырларын жиырады.

Ишемияның сыртқы көріністеріне:

●ағза мен тіннің бозаруы;

●жергілікті температураның төмендеуі;

●ауыру сезімі немесе қалыптан тыс бұрмаланған (ағза мен мүшелердің ұйып қалуы, шаншу, орынсыз жыбырлау) сезім (парестезия);

●ағзаның көлемі мен серпімділігінің төмендеуі;

●ағза қызметінің бұзылуы – жатады.

Бұл әйгіленімдер ишемияның нәтижесінде ағзалар мен тіндерде микроциркуляцияның бұзылыстарынан дамиды. Оларға:

●ағып келетін қан азайғандықтан тамырлардың ішіндегі қан қысымы төмендеуі

●майда тамырларда қанның ағу жылдамдығы баяулауы немесе мүлде тоқтауы

●қызмет атқаратын қылтамырлардың азаюы

●қылтамырлар арқылы сұйық сүзілуі азаюы

● лимфа ағып шығуы төмендеуі - жатады.

Осылай ишемияның нәтижесінде тіндердің қоректік

шығарылмайды. Ишемияга іліккен ағзаның қызметі мен құрылымында өзгерістер пайда болады, зат алмасу үрдістері бұзылады. Бұл бұзылыстардың қарқыны ишемияның ұзақтығына, орналасқан жеріне, гипоксияның дәрежесіне, қосалқы қанайналымның жағдайларына т. б. байланысты. Толық

262обтурациялық немесе компрессиялық ишемиялар ангиоспазмдық ишемияға қарағанда біршама ауыр өтеді. Тез дамитын және ұзаққа созылған ишемия, қысқа мерзімді және баяу дамитын ишемияларға қарағанда, ауыр бүліністерге әкеледі. Ишемия мида, жүректе ең ауыр өзгерістер туындатады. Бірнеше

минөттің ішінде жасушалардың мембраналары, митохондрийлары бүлініп, олардың тарақшалары (кристалары) жоғалады, бөлшектенеді. Эндоплазмалық ретикулумдары мен жасуша ядросы ыдырайды. Содан жасушалар тіршілігін жоғалтып, инфаркт дамиды (10-сызбанұсқа).

Ишемияның нәтижесінде некроздың дамуы немесе дамымауы ағза мен тіндердегі қосалқы қанайналым жағдайларына байланысты болады. Артериялық тамыр бітелгеннен кейін бірден ишемия ошағына қан қосалқы тамырмен келіп түседі. Оның қорғаныстық,-икемделістік маңызы үлкен. Қосалқы қанайналымды ишемияға ұшыраған ағза бөлшегінің айналасындағы сау тіндерде орналасқан артериялардың тармақтары мен бітелген артерия тармақтарының өзара байланыстары (анастомоздары) қамтамасыз етеді. Ишемия ошағына қосалқы тамырлармен қан келу үшін ағзаға келетін артерияның саңылауы белсенді түрде кеңуі қажет. Онда зат алмасу үрдістері бұзылуынан қышқыл өнімдер жиналады. Олар көрші сау артерияларды және олардың тармақтарын кеңітеді. Бұл артериялар бітелген артериялардың тармақтарымен байланысып, ағзаның қанмен қамтамасыз етілуін қалпына келтіруі ықтимал. Бұндай жағдайларда ағза тіршілігін сақтап қалады. Осыған байланысты кейбір ағзаларда (жүрек, бүйрек, көкбауыр) бұл қосалқы қанайналым тым аз дамыған болады. Сондықтан бұл ағэаларда ақ инфаркт дамиды. Өйткені артерия бітелгеннен кейін бүл тамырдың тармақтары қатты жиырылады. Қосалқы тамырлармен ишемия ошағына қан түспейді. Кейбір тіндерде (өкпе) қосалқы қанайналым дамуы жеткіліксіз болады. Сондықтан ишемия ошағына қан аз мөлшерде, ақырындап қылтамырлар арқылы келеді де, қан айналымды қалпына келтіре алмайды. Осыдан келіп қанайналым бұзылған ағзада некроз дамиды да, эритроциттер қылтамырларда жиналып қалады. Артынан олар диапедез

жолымен тамыр сыртына шығады. Сондықтан қызыл немесе геморрагиялық инфаркт дамиды.

10-сызбанұсқа

ИШЕМИЯНЫҢ ПАТОГЕНЕЗІ МЕН САЛДАРЛАРЫ.

Себепкер ықпалдар

Гипоксия және дистрофия

Метаболизмдік ацидоз

Жасуша мембраналарының бұзылыстары

Инфаркт

бұзылады. Бұндай ауруларды посгреанимациялық дерттер дейді.

Стаз.

Стаз (грек. Stasis - тоқтау). – деп ұсақ артериялар

мен көктамырларда және қылтамырларда қан ағымының мүлде тоқтап қалуын айтады. Ол нағыз (қылтамырлық), ишемиялық және веналық болып бөлінеді. Нағыз (қылтамырлық) стаз қанның аққыштық (реологиялык) қасиеті бұзылуынан немесе қылтамырлардың бүліністерінен дамиды. Ишемиялық стаз қылтамырлар арқылы артериялардан қан келудің тоқтауынан болады. Веналық стаз – көктамырлармен қанның ағып кетуі бұзылудан, қанның қылтамырларда іркілуінен дамиды.

Нағыз стаз: физикалық (суық, ысгық температура); химиялық (улар, ас тұзының артықшылыгы, скипидар, кротон майы т. б.); биологиялық (бактериялар) ықпалдардың әсерлерінен дамиды. Оның дамуында қылтамырлардың ішінде эритроцитгердің шоғырланысы (агрегациясы) қан ағуды

●кемерлік;

●тығындық қан қатпаларын ажыратады.

Кемерлік қан қатпалары тамырдың қабырғасына бекіп,

ұйындысынан, аралас тромб ақ және қызыл тромбтардың араласуынан пайда болады.

Тромбоз даму патогенезінде:

●қан тамырлары қабырғаларының тұтастығы бүлінуі;

●тромбоциттердің адгезиялық-агрегациялық белсенділігі артуы;

●ұюға қарсы факторлардың тапшылығы немесе белсенділігі төмен болуы;

●қан үю факторларының белсенділігі артып кетуі;

266● фибринолизді күшейтетін ықпалдардың азаюы;

●қанның ағу жылдамдығының баяулауы - маңызды орын алады.

Қан тамырлары қабырғалары тұтастығының бүлінуіне әкелетін себепкер ықпалдарға:

●механикалық жарақаттар;

●иммундық үрдістер;

●микробтар мен олардың уыттары;

●химиялық заттар, зат алмасуларының аралық қышқыл өнімдері;

●тамыр қабырғалары нәрленуінің бұзылыстары;

●атеросклероз, аневризма дамуы т.б. құбылыстар жатады. Осы көрсетілгендердің нәтижесінде қан тамырларының ішкі қабатындағы эндотелий жасушаларының әдеттегі атқаратын қызметтері бұзылады. Сондықтан бұл жасушалар:

♣қан ұюына қарсы (антитромбин Ш, простациклин, гепаринге ұқсас заттар т. с. с.) заттар мен фибринолизді арттыратын (плазминогеннің тіндік әсерлендіргіштерін т. т.) заттарды өндіру қабілетін жоғалтады;

♣белсенділігі көтерілген қан ұю (V, ҮIII, IX, X) факторларын дер кезінде әсерсіздендіре алмайды. Ол үшін қан плазмасында, антитромбин III пен гепариннен басқа, протеин С және S болулары қажет. Бұл протеиндер К- витаминінің қатысуымен бауырда өндіріледі және табиғи антикоагулянттарға жатады. Олар қан плазмасында әсерсіз түрлерінде болады. Протеин С, бүлінбеген эндотелий жасушаларының сыртқы бетінде болатын, тромбинді байланыстыратын рецептор тромбомодулиннің қатысуымен әсерленеді. Бұл нәруыздың туа біткен және жүре пайда болған тапшылығы жиі тромбоз және тромбоэмболия дамуына әкеледі. Қалыпты жағдайда протеин С және S тромбинді әсерсіздендіреді. Бұл кезде тромбин бүлінбеген эндотелий жасушаларының беттеріндегі тромбомодулинмен байланысып, қан плазмасындагы протеин С-ді әсерлендіреді. Әсерленген

протеин С протеин S-пен байланысып кешен құрады. Бұл протеин С-S кешені протеолиздік әсер етеді және

●бірінші сатысында тромбоциттердің эндотелий жасушалары бүлінген жерлерге жабысуы (адгезиясы);

●екінші сатысында тромбоциттердің өзара бірімен-бірі жабысуы (агрегациясы);

●үшінші сатысында плазмалық ұю факторларының қатысуымен қанның ұюы (коагуляциясы) болады.

Тромбоз дамуы тұтастығы бүлінген тамыр қабырғасына тромбоциттердің жабысуымен басталады (3-сурет). Оны тромбоциттердің адгезиясы дейді. Ол үшін тромбоциттердің

белсенділігі артуы қажет. Бұл кезде олардың сыртқы қабығында коллаген молекуласында орналасқан арнайы рецептормен өзара әрекеттесетін гликозилтрансфераза ферментінің әсерленуі болады. Сол арқылы бүлінген эндотелий жасушасының астына тромбоциттің жабысуы қамтамасыз етіледі. Сонымен қатар тромбоциттердің белсенділігі артуы олардың мембранасында фосфолипаза А2 жөне С ферменттері белсенділігінің көтерілуінен болады. Содан фосфатидилэтаноламин ыдыратылып, арахидон қышқылы босап шығады. Одан циклоксигенеза ферментінің әсерінен, тромбоциттердің агрегациясын туындататын және қан тамырларын жиыратын, тромбоксан А2 өндіріледі.

Фосфолипаза С ферментінің әсерінен диацилглицерин және инозитолтрифосфат өндіріледі. Біріншісі протеинкиназа С және тотықсызданған никотинамиддинуклеотидфосфат оксидаза (NADРН2-оксидаза) фермёнттерінің қатысуымен оттегі молекуласынан супероксиданион-радикал мен сутегінің асқын тотығын түзеді. Ары қарай гидроксил топтарының және

жасушаларының астындағы коллагенге тромбоциттердің жақсы жабысуы үшін Виллебранд факторы мен қан плазмасындағы фибронектин қажет. Бұларсыз тромбоциттердің адгезиясы болмайды.

Тромбоз дамуының екінші сатысында тромбоциттердің өзара бірімен-бірі жабысуын тромбоциттердің агрегациясы

дейді. (3-сурет)

268

3 - сурет. Бүлінген эндотелий жасушаларының орнына тромбоциттердің жабысуы және агрегациясы. (I. C. E. Underwood бойынша )

Оның бірінші фазасында тромбоциттердің түйіршіктері сыртына шығарылады. Осыдан АДФ, АМФ, АТФ, адреналин, норадреналин, серотонин, гистамин, Са2+ иондары т. б. белсенді заттар босайды. Екінші фазасында тромбоциттердің α-түйіршіктерінен лизосомалық ферменттер т. б. шығарылады.

Тромбоциттер түйіршіктерінің бөлшектері қанға босап шығуынан басқа тромбоциттердің белсенділігі артып, олар өзара бірімен-бірі және бүлінген эндотелий астына жабысқан жасушалардың сыртына жабысады да, тромбоциттік қан қатпасының негізін қалайды. Осылармен бір мезгілде тромбоксан А2 мен қан тамырларына белсенді әсер ететін басқа заттардың жергілікті бөлінуінен қан тамырларының жиырылуы болады.

Қан плазмасында Са2+ иондары мен фибриноген аз болса тромбоциттердің агрегациясы болмайды. Ал, простациклиннің, эндотелий жасушаларын босаңсытатын фактордың немесе нитроксидтің әсерлерінен тромбоциттердің

агрегациясы тежеледі.

Тромбоздың үшінші соңғы сатысы:

●қан плазмасындағы ұю (І-ХIII) факторларының белсенділігі артуымен;

●ұюға қарсы антикоагулянттардың азаюымен немесе белсенділігі төмендеуімен;

●қанның фибринолиздік қасиеті кемуімен - байланысты болады.

Қан тамырлары қабырғаларының тұтастығы бүліністерінен

269Х-фактордың әсерленуі болады. Осылай қан ұюдың І-сатысы дамиды (гемостаз патологиясын қараңыз). Ары қарай әсерленген X фактор V фактордың және Са2+-иондарының қатысуымен протромбинді (II ф.) тромбинге айналдырады. Ол фибриногеннен 2 пептидті ажыратып алып, фибрин мономерлеріне, артынан полимерлеріне ауыстырады. Осыдан фибрин талшықтарынан тұратын майда торларға эритроциттер қонып, қызыл тромб құрылады. Бұл кезде қанның фибринолиздік қасиеті қатты төмендейді.

Тромбоз дамуында қан ағу жылдамдығы баяулауының маңызы зор. Сол себептен көктамырларда, артерияларға қарағанда, тромбоз 5 есе жиі кездеседі. Теңгерілмеген қанайналым жеткіліксіздігінде, ұзақ төсек тартып жатқан науқастарда тромбоз жиі дамиды.

Артериялар мен көктамырларда тромбоз дамуында біршама ерекшеліктер бар. Артериялардың ішінде қан қатпалары құрылуында мына жағдайлар:

●артериялардың ішкі қабатындағы эндотелий жасушаларының бүлінуі;

●жекелеген тамыр бөлшектерінің қатты жиырылуы;

●бүлінген эндотелий жасушаларының орнына тромбоциттердің жабысуы (адгезиясы);

●бұл тромбоциттерге өзара жабысқан тромбоциттердің шоғырлануы (агрегациясы);

●қанның фибринолиздік қасиегі төмендеуі;

●қан ұйығыштығының артуы - өте маңызды орын алады.

Ал, көктамырлардың ішінде тромбоз дамуында плазмалық қан ұю факторларының белсенділігі артуы мен ұюға қарсы антикоагулянттардың тапшылығы бастапқы орында тұрады. Сонымен бірге, қанның ағу жылдамды-ғының көктамырларда, артерияларға қарағанда, төмен болуының маңызы бар.

Тромбоз дамуының салдарлары.

Тромбоз көптеген құбылыстарға әкелуі мүмкін. Қан тамырларының жарақаттануы кезінде тромб құрылуының қансыраудан сақтандыратын жағымды жағы бар. Егер қан қатпасы артериялық тамырды бітеп қалса, онда сол

артерияның қанмен қамтамасыз ететін аумағында ишемия дамып, инфаркт пайда болады. Егер ол көктамырды бітеп қалса, онда тромб тұрған жерден төмен көктамырларда қан іркіліп қалуына (веналық гиперемия дамуына) әкеледі.

Қан қатпасының өзі бірнеше өзгерістерге ұшырауы ықтимал:

● бактериялардың қатысуынсыз (асептикалық), фибринолиздік т.б. гидролиздік ферменттердің әсерлерінен қан қатпасының ыдырауы; содан жергілікті қанайналымның

270қалпына келуі байқалады;

●бактериялардың әсерлерінен қан қатпасының ыдырауы бүкіл денеге іріңді ошақтар тарап кетуіне әкелуі мүмкін;

●қан қатпасында дәнекер тіні өсіп-өніп, оның беріштеніп қалуы тромбтың организациясы делінеді; Беріштенген қан қатпасының талшықты тіндері қысқарып жиырылуынан оның ішінде жаңа өзектер ашылуы (реканализация) болып, қанайналым қалпына келуі мүмкін;

●қан қатпасында кальций тұздарының жиналуынан (кальцификация) ол қатайып қалуы ықтимал;

●қан қатпасының бір бөлшегі үзіліп кетіп, жалпы қанайналымға түсуінен тромбэмболия дамуы мүмкін. (4- сурет).

4-сурет. Тромбоздың зардаптары (I. C. E. Underwood бойынша).

АРТЕРИЯЛЫҚ ТРОМБОЗДЫҢ КЛИНИКАЛЫҚ ТҮРЛЕРІ

Артериялық тромбоздың клиникалық түрлеріне тромбоздық тромбоцитопениялық пурпура (ТТП) және гемолиздік-уремиялық синдром (ГУС) жатады. ТТП — қанда тромбоциттердің