7-глава АНЕМИИ-р

7

Какие патогенетические механизмы не играют роль в возникновении гипо- и апластической анемии?

1.Иммунная депрессия митотической способности стволовых клеток.

2.Шунт-гемолиз в костном мозге клеток эритропоэтической линии.

3.Экспрессия гена апоптоза на стволовых клетках.

4.Иммунное и токсическое повреждение клеточного микроокружения стволовой клетки.

5.Перераспределение железа из костного мозга.

8

Какие патологические сдвиги не типичны для гипо- и апластической анемии?

1.Дефицит железа в организме.

2.Избыток железа в организме.

3.Избыточное депонирование железа в костном мозге в сидеробластах.

4.Все типичны.

5.Все не типичны.

9

Каких синдромов нет в клинической картине гипо- и апластической анемии?

1.Геморрагический синдром.

2.Анемический синдром.

3.Гемолитический синдром.

4.Синдром иммунных нарушений.

5.Синдром гиперспленизма.

10

Какие клинические особенности типичны для острой формы апластической анемии?

1.Нарастание панцитопении в течение нескольких недель.

2.Нарастание панцитопении в течение нескольких месяцев.

3.Нарастание панцитопении в течение нескольких лет.

4.Возможны спонтанные и индуцированные лечением ремиссии.

5.Все перечисленное не верно.

11

Какие клинические особенности типичны для подострой формы апластической анемии?

1.Нарастание панцитопении в течение нескольких недель.

2.Нарастание панцитопении в течение нескольких месяцев.

3.Нарастание панцитопении в течение нескольких лет.

4.Возможны спонтанные и индуцированные лечением ремиссии.

5.Все перечисленное не верно.

12

Какие клинические особенности типичны для хронической формы гипо- и апластической анемии?

1.Нарастание панцитопении в течение нескольких недель.

2.Нарастание панцитопении в течение нескольких месяцев.

3.Нарастание панцитопении в течение нескольких лет.

4.Все типичны.

5.Все не типичны.

580

13

Какие особенности общего анализа крови типичны для гипо- и апластической анемии?

1.Увеличенная СОЭ.

2.Уменьшенная СОЭ.

3.Цветной показатель выше 1.

4.Микроцитоз, полихроматофилия эритроцитов.

5.Все типичны.

14

Какие особенности общего анализа крови типичны для гипо- и апластической анемии?

1.Овалоцитоз, шизоцитоз эритроцитов.

2.Гипохромия эритроцитов.

3.Тельца Жоли в эритроцитах.

4.Кольца Кэбота в эритроцитах.

5.Ретикулоцитоз.

15

Какие особенности общего анализа крови не типичны для гипо- и апластической анемии?

1.Относительный лимфоцитоз.

2.Глубокая тромбоцитопения.

3.Сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

4.Все типичны.

5.Все не типичны.

16

Какие особенности общего анализа крови не типичны для гипо- и апластической анемии?

1.Нормохромная анемия.

2.Тромбоцитопения.

3.Гранулоцитопения.

4.Относительный лимфоцитоз.

5.Моноцитоз.

17

Какие особенности биохимического анализа крови типичны для гипо- и апластической анемии?

1.Коньюгированная гипербилирубинемия.

2.Увеличение концентрации сывороточного железа.

3.Гипогликемия.

4.Гиперхолестеринемия.

5.Все типичны.

18

Каких клеток обычно нет в миелограмме у больных с обострением гипо- и апластической анемии?

1.Единичные нормальные лимфоциты.

2.Единичные нормальные эритробласты.

3.Единичные плазматические клетки.

4.Мегалобласты.

5.Все есть.

581

19

Чем отличается гипо- и апластическая анемия от острого лейкоза?

1.Отсутствием глубокой тромбоцитопении.

2.Отсутствием бластов в периферической крови.

3.Отсутствием геморрагического синдрома.

4.Отсутствием нарушений противоинфекционного иммунитета.

5.Всем перечисленным.

20

Чем отличается гипо- и апластическая анемия от агранулоцитоза?

1.Поражением эритроцитарного ростка гемопоэза.

2.Поражением тромбоцитарного ростка гемопоэза.

3.Наличием гемолитического синдрома.

4.Всем перечисленным.

5.Ничем из перечисленного.

21

Что общего при гипоапластической анемии и В12 и фолиеводефицитной анемии?

1.Мегалобласты в костном мозге и периферической крови.

2.Наличие внутрикостномозгового шунт-гемолиза.

3.Гиперсегментированные нейтрофилы в периферической крови.

4.Все перечисленное.

5.Ничего из перечисленного.

22

Какие отклонения типичны только для миелодиспластического синдрома и не наблюдаются при гипо- и апластической анемии?

1.Мегалогбластоидный эритропоэз.

2.Увеличение содержания бластных клеток в костном мозге.

3.Нарушения структуры мегакариоцитов.

4.Все типичны.

5.Все не типичны.

23

Какие методы не обязательны в плане обследования больных с гипо- и апластической анемией?

1.Биохимический анализ крови (трансаминазы, общий белок и его фракции).

2.Общий анализ крови.

3.Морфологический анализ стернального пунктата.

4.Все обязательны.

5.Все не обязательны.

24

Какие препараты не используются для лечения гипо- и апластической анемии?

1.Эритроцитарная масса.

2.Цельная кровь.

3.Тромбоцитарный концентрат.

4.Все используются.

5.Все не используются.

582

25

Какие препараты нельзя использовать для лечения гипо- и апластической анемии?

1.Метилпреднизолон.

2.Хлорамфеникол.

3.Антилимфоцитарный глобулин.

4.Все можно.

5.Все нельзя.

26

Какие препараты не используются для лечения гипо- и апластической анемии?

1.Азатиоприн.

2.Циклоспорин А.

3.Преднизолон.

4.Препараты колониестимулирующего фактора.

5.Все используются.

27

Какие методы не используются для лечения гипо- и апластической анемии?

1.Санаторно-курортное лечение.

2.Спленэктомия.

3.Трансплантация костного мозга.

4.Все используются.

5.Все не используются.

28

Какие метод лечения гипо- и апластической анемии дает наилучшие прогностические результаты?

1.Терапия преднизолоном.

2.Спленэктомия.

3.Терапия антилимфоцитарным глобулином.

4.Трансплантация костного мозга.

5.Терапия циклоспорином А.

583

АГРАНУЛОЦИТОЗ

Определение.

Агранулоцитоз - системное заболевание, при котором имеет место уменьшение количества гранулоцитов в периферической крови ниже 0.75х109/л и/или общего количества лейкоцитов в крови менее 1.0х109/л.

МКБ 10: D70 - Агранулоцитоз.

Этиология.

Этиологические факторы, вызывающие приобретенный агранулоцитоз, разделяются на миелотоксические, иммунные, неизвестной природы.

Миелотоксическим, вызывающим депрессию гранулопоэза действием обладают:

o Химические вещества, используемые на производстве и в быту. o Лекарственные препараты.

o Ионизирующие воздействия.

o Бактериальные и вирусные инфекции. o Опухоли.

Иммунное поражение гранулоцитов вызывают:

Гранулоцитопении неизвестной этиологии.

Патогенез.

Ключевым моментом патогенеза миелотоксического агранулоцитоза является подавление этиологическим фактором пролиферативной активности костномозговых клонов клеток предшественников нейтрофилов, эозинофилов, базофилов. В ряде случаев это происходит на уровне полипотентной стволовой клетки. По этой причине в крови уменьшается не только количество гранулоцитов, но и других клеток - эритроцитов, тромбоцитов, лимфоцитов. Изолированное снижение уровня эозинофилов и, особенно, базофилов трудно заметить, так как и в норме их мало в периферической крови. Поэтому основное клиническое значение имеет нейтрофильный агранулоцитоз.

Как правило, миелотоксические факторы обладают способностью угнетать не только костномозговое кроветворение, но и пролиферативную активность эпителиальных клеток. В том числе эпителия слизистых оболочек органов пищеварения, кожи, волосяных фолликулов. Существует прямая зависимость между дозой, длительностью воздействия миелотоксического фактора и глубиной агранулоцитоза, сопутствующих поражений эпителиальных структур.

Иммунный агранулоцитоз патогенетически связан с появлением полных или неполных - гаптеновых антилейкоцитарных аутоантител,

584

вызывающих гибель гранулоцитов не только в костном мозге, но и в периферической крови.

Полные аутоантитела к клеткам гранулоцитарного ряда и к их костномозговым предшественникам обычно возникают у больных с диффузными заболеваниями соединительной ткани. В первую очередь при системной красной волчанке, высоко активном ревматоидном артрите, синдроме Фелти.

В развитии иммунного гаптенового агранулоцитоза доза токсина не имеет существенного значения. Выраженность лейкопении зависит от индивидуальной чувствительности организма больного. Однажды возникнув, гаптеновый агранулоцитоз будет неизменно повторяться при введении в

организм того же вещества (гаптена), к которому ранее была вызвана иммунная гиперчувствительность. Гаптеновый агранулоцитоз всегда более глубокий, чем вызванный аутоантителами.

Агранулоцитоз, независимо от причин вызвавших его, приводит к поражению системы противомикробного, противогрибкового и противовирусного иммунитета, быстрому появлению и/или стремительному усугублению инфекционных процессов в организме, способных привести больного к гибели.

Клиническая картина.

По клиническому течению различают острые и хронические агранулоцитозы.

Острый агранулоцитоз в первые 2-3 дня после своего возникновения может ничем не проявляться. Если заболевание не распознано и своевременно не начато его интенсивное лечение, возникают и быстро прогрессируют очаги инфекционного поражения – язвенно-некротическая ангина, афтозный стоматит, деструктивная пневмония, апостематозный нефрит, множественный фурункулез с переходом в сливные карбункулы. Глубокие изъязвления в местах воспалительной деструкции могут сопровождаться обильными кровотечениями из разрушенных сосудов. Инфекционное поражение быстро приобретает генерализованный характер и переходит в сепсис.

Сепсис, вызванный грамположительной микрофлорой, часто приводит к некротической энтеропатии с перфорацией кишечника, перитонитом.

Грамотрицательный сепсис характеризуется особенно тяжелой интоксикацией, высокой лихорадкой, артралгиями, миалгиями. Он, как правило, осложняется синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, инфекционно-токсическим шоком.

Длительность острого агранулоцитоза не превышает 1-2 недель. Если не устранена причина его возникновения, больные неизбежно погибают от тяжелой септической интоксикации.

Хронические формы агранулоцитоза имеют более стертую клиническую картину. У больных возникают вялотекущие, упорно прогрессирующие, трудно поддающимися лечению хронические очаги

585

бактериальной инфекции на коже, в носоглотке, легких, мочевыводящей системе и др.

Инфекционные осложнения, развивающиеся при хроническом агранулоцитозе, имеют некоторые особенности в связи с иммунным дефектом, вызванном отсутствием достаточного количества гранулоцитов. Тяжелые деструктивные пневмонии могут протекать со скудной объективной и рентгенологической симптоматикой. Нередко возникает хроническая септицемии с множественными поражениями внутренних органов без очевидной локализации первичного септического очага. Ее клинические проявления могут ограничиваться только повышением температуры тела и симптомами интоксикации.

При аутоиммунном агранулоцитозе часто возникает тромбоцитопеническая пурпура вследствие образования в организме антител также и против клеток тромбоцитарной линии. Тромбоцитопения характерна и для миелотоксического агранулоцитоза. Для гаптенового иммунного агранулоцитоза тромбоцитопения не типична.

Диагностика.

Общий анализ крови: общее количество лейкоцитов меньше 1.0х109/л, гранулоцитов меньше 0.75х109/л. Увеличена СОЭ. Может быть нормохромная анемия, тромбоцитопения.

Общий анализ мочи: норма или лейкоцитурия, гематурия, протеинурия при инфекционно-воспалительном поражении почек.

Биохимический анализ крови: положительный тест на СРП, увеличенное содержание альфа-2- и гамма-глобулинов, фибриногена, фибрина.

Положительные результаты посева крови на стерильность – идентифицируется возбудитель сепсиса. Обычно это Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Candida albicans.

Иммунологический анализ: высокий титр антигранулоцитарных аутоантител.

Морфологический анализ стернального пунктата: резко выраженное уменьшение количества или полное исчезновение клеток гранулоцитарных популяций. Может быть сниженным содержание мегакариоцитов, эритроидных предшественников, умеренно повышено содержание плазматических клеток.

Рентгенологическое исследование: признаки пневмонии.

Дифференциальный диагноз.

Проводится между различными патогенетическими вариантами заболевания.

При миелотоксической форме агранулоцитоза выявляется сниженное содержание в периферической крови не только гранулоцитов, но и эритроцитов, тромбоцитов, моноцитов. В костном мозге в разгар миелотоксического агранулоцитоза резко уменьшено числа клеток не только гранулоцитарных линий, но и эритроидных клеток, мегакариоцитов.

586

При гаптеновом иммунном агранулоцитозе в костном мозге имеет место парциальное исчезновение клеток только гранулоцитарного ряда.

О выходе из агранулоцитоза свидетельствует появление в периферической крови плазматических клеток, молодых гранулоцитов - метамиелоцитов, миелоцитов, моноцитов, а при миелотоксической природе болезни - тромбоцитов и ретикулоцитов. Увеличение числа моноцитов выше 100 в 1 мкл является прогностическим хорошим признаком.

План обследования.

1.Общий анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов, ретикулоцитов.

2.Общий анализ мочи.

3.Посев крови на стерильность.

4.Стернальная пункция и/или трепанобиопсия подвздошной кости.

5.Определение титра антилейкоцитарных антител.

6.Рентгенография грудной клетки.

7.Ультразвуковое исследование печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, селезенки, почек.

Лечение.

В период глубокого агранулоцитоза необходима госпитализация в палату, где соблюдаются условия асептики: ежедневные дезинфекции, УФоблучение.

Назначают щадящую диету из свежеприготовленных, стерильных блюд. Контролируют своевременность опорожнения кишечника. Можно применять слабительные средства, но не клизмы.

При аутоиммунных нейтропениях показано назначение глюкокортикоидов в высоких дозах – 60-100 мг преднизолона в сутки до нормализации гранулопоэза с последующим постепенным уменьшением дозы препарата до полной его отмены.

При других этиологических вариантах глюкокортикоиды не применяют, учитывая угнетающее действие этих препаратов на иммунитет.

При легких формах агранулоцитоза для стимуляции лейкопоэза можно назначить пероральный прием метилурацила по 0,5 – 4 раза в день.

Обнадеживающие результаты получены при лечебном применении рекомбинантных колониестимулирующих факторов. Для активации гранулопоэза можно использовать некоторые препараты из этой группы - молграмостим или лейкомакс по 3-10 мг/кг в день подкожно в течение 7-10 дней.

При сочетании агранулцитоза с выраженной тромбоцитопенией переливают тщательно отмытую тромбоцитарную массу.

При содержании лейкоцитов в периферической крови выше 1,5х109/л применять антибиотики не следует.

Лейкопения ниже 0,75х109/л, наличие у больного хронического пиелонефрита, других хронических воспалительных процессов является показанием для назначения 1-2 антибиотиков широкого спектра действия. Используют пенициллин до 20 млн ЕД/сутки, цепорин - 3 г/сутки,

587

гентамицин - 160 мг/сутки, бенемицин - 450 мг/сутки. Вместе с антибиотиками широкого спектра действия необходимо вводить антигрибковые средства – флуконазол по 200-400 мг/сутки в течение 7 дней.

После идентификации возбудителя инфекции проводят целенаправленную антибиотикотерапию с внутривенным или пероральным введением препаратов. От внутримышечного пути введения антибиотиков желательно отказаться во избежание формирования гнойных инфильтратов мягких тканей.

У больных с симптомами некротической энтеропатии проводят санацию кишечника. С этой целью дают внутрь бисептол - 3 г/сутки, полимиксин В - 0.4 г/сутки вместе с амфотерицином В - 2 г/сутки.

Для поддержания иммунитета вводится иммуноглобулин – 400 мг/кг внутривенно однократно. Назначается внутривенное капельное введение 100150 мл антистафилококковой плазмы 1 раз в день 3-4 дня подряд.

Прогноз.

В большинстве случаев вполне благоприятный. При своевременном распознавании и правильном лечении заболевание продолжается 1-2 недели и заканчивается выздоровлением. Менее благоприятный прогноз при осложнении агранулоцитоза крайне тяжелыми инфекционными поражениями - некротической энтеропатией, деструктивной пневмонией, апостематозным нефритом.

588

ТЕСТЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ.

1

Какая формулировка наиболее точно соответствует определению агрунулоцитоза?

1.Системное заболевание, при котором имеет место уменьшение количества гранулоцитов в периферической крови ниже 0.75х109/л и/или общего количества лейкоцитов в крови менее 1.0х109/л.

2.Синдром уменьшения в периферической крови количетства гранулоцитов, вызванный вытеснением из костного мозга клеточных популяций гранулоцитарной линии.

3.Феномен уменьшения в периферической крови гранулоцитов, вызванный избыточным разрушением нейтрофилов, эозинофилов, базофилов в гиперплазированной селезенке.

4.Системное заболевание, сопровождающееся аутоиммунным разрушением нейтрофилов периферической крови и их костномозговых предшественников.

5.Синдром уменьшения в периферической крови клеток гранулоцитарного ряда и тромбоцитов, вызванный токсическим поражением костного мозга.

2

Какие факторы не имеют значение в этиологии агранулоцитоза?

1.Миелотоксические

2.Иммунные.

3.Травматические

4.Все имеют значение.

5.Ни один не имеет значение.

3

Какие факторы не относятся к миелотоксическим, способным вызывать агранулоцитоз?

1.Лекарственные препараты, химические вещества, используемые на производстве и в быту.

2.Ионизирующие воздействия.

3.Бактериальные и вирусные инфекции.

4.Опухоли.

5.Все приведенные факторы являются миелотоксическими.

4

Какие процессы не относятся к вызывающим иммунное поражение гранулоцитов у больных с агранулоцитозом?

1.Реакции гиперчувствительности по гаптеновому типу к лекарственным препаратам, химическим веществам.

2.Аутоиммунные миелотоксические процессы при диффузных болезнях соединительной ткани, опухолях, гемобластозах.

3.Воздействие аллоантител на гранулоциты - посттранфузионные реакции.

4.Ни одна не относится.

5.Все относятся.

5

Какие гемопоэтические линии подавляются у больных агранулоцитозом?

1.Нейтрофильные.

2.Эозинофильные.

3.Базофильные.

4.Все упомянутые.

5.Ни одна из упомянутых.

589