7.доброкачественные опухоли женск. полов

Лекция №7.

Доброкачественные опухоли женской половой сферы. Предоперационная подготовка.

Вопросы:

1.Миома матки. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение. Предоперационная подготовка.

2.Доброкачественные опухоли яичников.

3.Генитальный эндометриоз.

Миома матки.

Миома матки – наиболее частое гинекологическое заболевание. После 30 лет эта опухоль встречается у 15-17 % женщин.

Миома матки – это доброкачественная опухоль из мышечных и соединительнотканных элементов.

Патогенез заболевания:

Миома матки является дисгормональной опухолью с нарушениями в системе гипоталамус – гипофиз – кора надпочечников – яичники. Дисгормональная природа опухоли связана с наличием ряда метаболических нарушений, с наличием функциональной недостаточности печени, и нарушениями жирового обмена. Рост и развитие миомы матки обусловлены нарушениями эстрогенрецепторной системы миометрия.

Классификация по расположению узлов:

-Узлы расположены в толще миометрия – интерстициальные.

-Узлы, растущие в сторону брюшной полости – подбрюшинные (субсерозные).

-Узлы, растущие в сторону слизистой оболочки матки – подслизистые (субмукозные).

-Шеечные узлы.

-Узлы, расположенные между связками – интралигаментарные.

У95 % пациенток миоматозные узлы развиваются в теле матки и лишь у 5 % в шейке матки. Миома шейки матки растет забрюшинно. Низко расположенные миоматозные узлы, исходящие из тела матки также могут располагаться забрюшинно или межсвязочно. Они отличаются малой подвижностью. Миома матки чаще встречается у женщин в периоде половой зрелости и до постменопаузы. В постменопаузе происходит обратное развитие опухоли. В последние годы отмечается, что миома матки встречается у женщин в возрасте 20-25 лет. Преморбидным фоном при развитии миомы матки являются перенесенные в детстве инфекционные заболевания, использование медикаментозных препаратов для лечения бесплодия, что приводит к нарушениям гомеостаза. Почти треть пациенток с миомой матки перенесли ранее воспалительные процессы придатков матки.

Клиника:

У большинства больных даже при значительной величине опухоли никаких симптомов заболевания не наблюдается. В некоторых случаях различные симптомы возникают рано.

Основные симптомы:

-Кровотечения (гиперполименорея)

-Боли

-Сдавление соседних органов

-Рост опухоли

Обильные кровотечения чаще возникают при миомах матки с центрипетальным ростом и подслизистым расположением узлов. Для такого расположения миом характерны как длительные обильные менструации, так и межменструальные кровотечения. Кровотечения могут быть связаны с нарушением целости капсулы опухоли или с некрозом узла. Это приводит к анемизации больных. Маточные кровотечения могут быть обусловлены сопутствующей патологией: стромальной гиперплазией яичников, их кистозной дегенерацией, воспалением придатков матки, внутренним эндометриозом, гормонопродуцирующими опухолями яичников. Хроническая постгеморрагическая анемия приводит к нарушению деятельности сердечно-сосудистой системы, вызывает головокружение , слабость, быструю утомляемость.

Болевой синдром вызывается натяжением связочного аппарата матки, растяжением его брюшинного покрова, давлением растущей опухоли на окружающие органы.

Алгоритм диагностики:

Миому матки следует дифференцировать с раком или саркомой тела матки, с доброкачественными и злокачественными опухолями яичников, с воспалительными образованиями придатков матки, с беременностью.

Диагностический алгоритм включает:

-Сбор анамнеза

-Общий осмотр

-Пальпация живота

-Бимануальное исследование

-УЗИ-диагностика

-Гистеросальпингография с водо-растворимыми контрастными веществами

-Зондирование полости матки (позволяет диагностировать подслизистый миоматозный узел)

-Гистероскопия

-Раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки

-Для дифференциальной диагностики с беременностью применяют иммунологические тесты на беременность

Лечение:

Показания к хирургическому лечению:

1.Обильные длительные менструации или ациклические кровотечения, приводящие к анемизации больных. Уточнение состояния эндометрия обязательно, так как часты случаи сочетания миомы матки и рака эндометрия.

2.Большие размеры опухоли (свыше 15 недель беременности) даже при отсутствии жалоб.

3.Размер опухоли, соответствующий беременности сроком 12-13 недель при наличии симптомов сдавления соседних органов (учащенное мочеиспускание, нарушение акта дефекации). В таких случаях часто при исследовании мочевыделительной системы определяются нарушения пассажа мочи, гидронефроз, гидроуретер.

4.Рост опухоли (быстрый рост – увеличение матки на 6 недель по сравнению с исходным увеличением в течение года). Надо учитывать, что перед менструацией за счет кровенаполнения матки опухоль может несколько увеличиваться. Не следует торопиться с хирургическим лечением, если размеры матки 8-10 недель беременности.

5.Подбрюшинный узел на ножке подлежит хирургическому удалению.

6.Некроз миоматозного узла. Некротические изменения, обусловленные нарушением питания опухоли.

7.Подслизистая миома – такие миомы вызывают обильные кровотечения, приводящие к анемизации больных. Срочное хирургическое лечение требуется при рождении подслизистого миоматозного узла.

Эпителиальные опухоли:

Серозные или цилиоэпителиальные опухоли делятся на:

I.гладкостенные

II.папиллярные.

а) инвертирующие (сосочки располагаются внутри капсулы кистомы)

б) эвертирующие (сосочки располагаются на наружной поверхности капсулы; при этом опухоль приобретает вид цветной капусты)

III.смешанные опухоли, когда сосочки располагаются и на внутренней и на наружной поверхности капсулы кистомы.

По клиническому течению гладкостенные и папиллярные опухоли значительно отличаются друг от друга. Гладкостенные опухоли часто однокамерные и односторонние, их необходимо дифференцировать с фолликулярными кистами яичников. Папиллярные кистомы часто двусторонние, сопровождаются асцитом, воспалительным процессом в малом тазу, интралигаментарным расположением опухоли и разрастанием сосочков по брюшине. Эвертирующую форму опухоли во время операции принимают за рак яичников.

Муцинозные кистомы многокамерные, отличаются быстрым ростом. Содержимое опухоли – слизеподобная жидкость.

Фибромы яичника имеют бобовидную форму, плотные, легко подвергаются некрозу. Часто сопровождаются асцитом, к которому иногда присоединяется анемия и гидроторакс. Эта триада называется синдромом Мейгса.

Дермоидные кисты яичников (зрелые тератомы) относятся к герминогенным опухолям, имеют длинную ножку, располагаются кпереди от матки, обладают повышенной подвижностью. Чаще эти опухоли встречаются в молодом возрасте и даже до периода полового созревания. Остальные опухоли чаще возникают в возрасте 40 лет и старше, но не исключается их возникновение и в молодом возрасте. На разрезе содержимым кисты могут быть волосы, зачатки кожи, зубы, хрящевая ткань, жир.

Гормонопродуцирующие опухоли по классификации относятся к опухолям стромы полового

тяжа:

Выделяют 2 группы гормонопродуцирующих опухолей:

1.Феминизирующие опухоли:

-Гранулезоклеточные

-Гранулезотекаклеточные

-Текаклеточные

2.Маскулинизирующие опухоли:

-андробластома

-липоидоклеточные опухоли

3.Смешанные опухоли:

-опухоль Бреннера

Феминизирующие опухоли вырабатывают эстрогены в большом количестве и это обуславливает их клинические проявления. У девочек возникают признаки преждевременного полового созревания. У женщин зрелого возраста отмечаются нарушения менструального цикла и беспорядочные кровотечения. В постменопаузе происходит омоложение организма (сочность слизистой оболочки влагалища, появление кровянистых выделений, высокий кариопикнотический индекс, гиперплазия слизистой оболочки тела матки).

Маскулинизирующие опухоли вырабатывают в большом количестве мужской половой гормон – тестостерон. Это приводит к исчезновению менструаций, гирсутизму, бесплодию в поздних стадиях заболевания, облысению, изменению тембра голоса.

Диагностика:

-Опрос больных.

-Осмотр.

-При бимануальном исследовании в малом тазу определяются образования различной величины и формы (в зависимости от характера опухоли). Кистомы чаще располагаются сбоку или позади матки. Дермоидные кисты пальпируются кпереди от матки. Серозные гладкостенные опухоли при пальпации тугоэластичные. Папиллярные эвертирующие опухоли имеют причудливую форму, при сжатии их между пальцами слышен звук напоминающий "хруст снега". Муцинозные кистомы имеют шаровидную бугристую поверхность. Фибромы яичников плотные при пальпации, подвижные, чаще односторонние.

-Лабораторные данные: общий анализ крови, мочи, группа крови и резуспринадлежность, коагулограмма, биохимический анализ крови.

-УЗИ-диагностика.

-Пункция заднего свода с цитологическим исследованием содержимого.

-Определение онкомаркеров.

-Гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием.

-Для дифференциальной диагностики образований кишечника, опухолей брыжейки, при опухолях забрюшинного пространства показана ирригоскопия и компьютерная томогорафия.

-Для исключения метастатических опухолей желудка показана фиброгастроскопия.

-Осмотр молочных желез

Лечение:

Лечение кистом яичника всегда хирургическое со срочным гистологическим исследованием препарата с целью исключения рака яичника и определения объема хирургического вмешательства.

Генитальный эндометриоз.

Эндометриоз – патологический процесс, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию.

Частота эндометриоза – от 7 до 50 %. При лапароскопии эндометриоз выявляется более чем у 50% больных с бесплодием.

Теории происхождения эндометриоза:

1.Эмбриональная (зачатки эндометриоидных гетеротопий возникают в период внутриутробного развития из первичной почки и остатков мезонефральных протоков).

2.Имплантационная (отторгнутые частицы эндометрия или эпителия фимбриальной части маточных труб имплантируются на яичниках, трубах, брюшине и дают начало развитию эндометриоза)

3.Метапластическая (считается, что источником эндометриоидного компонента является мезотелий брюшины)

4.Миграционная теория (клетки эндометрия, которые попадают в кровяное русло и различные органы рассматриваются как аутоантигены)

5.В последние годы большое значение в патогенезе эндометриоза придается конституционально – наследственному фактору.

6.Гормональное происхождение эндометриоза объясняет развитие заболевания нарушением содержания и соотношения стероидных и гонадотропных гормонов в организме женщины.

Классификация:

Генитальный

1.Внутренний (эндометриоз тела матки)

2.Наружный

-Эндометриоз шейки матки

-Влагалища

-Ретроцервикальной области

-Яичников

-Маточных труб

-Брюшины

-маточно-прямокишечного углубления

Экстрагенитальный эндометриоз может локализоваться в любом органе. Наиболее частая локализация:

-Послеоперационный рубец

-Пупок

-Глаза

-Легкие

-Кишечник

-Кости

-Хрящевая ткань

Клиника эндометриоза многообразна:

-Основная жалоба пациенток на наличие болей различной интенсивности, которые имеют циклический характер.

-Больные отличаются раздражительностью, неуравновешенностью.

-У больных наблюдаются головокружение и головная боль (явления астеновегетативного синдрома).

-Характерный для эндометриоза инфильтрирующий рост может привести к проникновению эндометриоидной ткани в соседние органы, что вызывает симптомы поражения кишечного и мочевого тракта. При прорастании стенки прямой кишки возникают тенезмы, картина частичной кишечной непроходимости.

-У больных отмечается нарушение менструальной функции.

-Бесплодие (46 – 50%).

-Пациентки жалуются на диспареунию.

Диагностика:

-Анамнез

-Осмотр

-Полное клиническое обследование

-Кольпоскопия с цитологическим исследованием мазков на атипичные клетки, биопсия шейки матки

-УЗИ органов малого таза

-Гистеросальпингография

-Гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием цервикального канала и полости матки

-Лапароскопия

Лечебный алгоритм внутреннего эндометриоза:

1 этап лечения – гормональная терапия. У больных детородного возраста лечение проводят в циклическом режиме 6-12 месяцев. Широко применяются комбинированные оральные контрацептивы (ановлар, фемоден, линдинет-20, логест, силест). Используются гестагены: норэтистерон-ацетат,

примолют-нор, дюфастон, норколут, 17оксипрогестеронкапронат. Гестагены применяют во второй фазе цикла по 5-10 мг внутрь в течение 10 дней или с 5 по 25 день менструального цикла; при недостаточном эффекте в непрерывном режиме 6-9 месяцев.

Перспективным считается применение антигонадотропинов (даназол, дановал) применяют по 400 мг (2 таблетки) в течение 6 месяцев в непрерывном режиме. При недостаточном клиническом эффекте доза может быть увеличена до 800 мг/сутки и продолжительность лечения 9-12 месяцев.

Наиболее эффективным на современном этапе считается применение агонистов гонадотропин – рилизинг-гормонов. Применяют дека-пептил, бусерелин, лейпрорелина ацетат (люкрин-депо), диферелин (трипторелин), золадекс (гозерелин). Используются пролонгированные формы препаратов: по 1 инъекции под кожу живота 1 раз в 28 дней – 6 месяцев.

Гормонотерапию следует проводить под контролем (осмотр пациенток 1 раз в три месяца; анализы крови и мочи, гемостазиограмма, биохимические исследования крови)

2 этап лечения – оперативное. Показано при отсутствии эффекта от гормональной терапии (при длительных кровотечениях, приводящих к анемизации больных и выраженном болевом синдроме).

В комплекс методов реабилитации в послеоперационном периоде включают физические и курортные факторы (радоновые и йодобромные ванны, влагалищные орошения), переменное магнитное поле. Применяются ингибиторы простагландинов (индометацин, бруфен, реопирин), иммуномодуляторы.

Эндометриоидные кисты яичников требуют хирургического лечения с последующей гормональной терапией, ранней физиотерапией, гипербарической оксигенацией и санаторно-курортным лечением.