7-глава АНЕМИИ-р

Лечение.

Для больных с выраженной анемией, гипербилирубинемией, выраженной спленомегалией радикальным методом лечения является спленэктомия.

При легком, компенсированном клиническом течении микросфероцитаза лечение не требуется. Больные с сопутствующей желчнокаменной болезнью часто нуждаются в хирургическом лечении холелитиаза, которое лучше всего проводить малоинвазивными лапароскопическими методами.

Прогноз.

Прогноз благоприятный при неосложненном течении наследственной микросфероцитарной анемии после своевременно выполненной операции спленэктомии. После спленэктомии ликвидируется анемия, но сохраняются трофические расстройства, обусловленные нарушениями микроциркуляции, связанными с неспособностью эритроцитов деформироваться в капиллярах.

ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ ПРИ ДЕФИЦИТЕ ГЛЮКОЗО-6- ФОСФАТДЕГИДРОГЕНАЗЫ

Определение.

Анемия при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФД) является наследственным дефектом ферментных систем эритроцитов, вызывающим неспособность эритроцитов противостоять гемолитическому действию эндогенных и поступающих извне веществ, обладающих свойствами окислителей

МКБ-10: D55.0. - Анемия вследствие недостаточности фермента глюкозо- 6-фосфатдегидрогеназы.

Этиология.

Болеют преимущественно мужчины, так как ген фермента сцеплен с половой Х хромосомой.

Патогенез.

Дефицит Г-6-ФД нарушает работу противоокислительных метаболических систем клетки. Поэтому воздействие различных агентов, обладающих окислительными свойствами, в том числе лекарственных препаратов, ведет к деградации гемоглобина с образованием телец Гейнца. Происходит разрушение таких эритроцитов в сосудах и селезенке. Характерно волнообразное течение заболевания с периодическим возникновением гемолитических кризов на фоне воздействия оксидантов.

Из лекарств окислительным гемолитическим действием на эритроциты больных с Г-6-ФД недостаточностью обладают противомалярийные препараты, сульфаниламиды, производные салициловой кислоты, нитрофураны, противотуберкулезные средства, викасол.

У некоторых больных интенсивный гемолиз возникает сразу после употребления в пищу бобовых (конских бобов), а также после попадания в дыхательные пути пыльцы этих растений. Такой вариант болезни называется

540

«фавизм». Он обусловлен сочетанным генетическим дефектом Г-6-ФД и ферментных систем гепатоцитов, ответственных за обезвреживание некоторых токсинов-окислителей, находящихся в конских бобах.

Гемолитические кризы часто возникают при вирусных и бактериальных инфекциях, так как при лихорадке из разрушающихся гранулоцитов высвобождается перекись водорода. Под влиянием пероксидазы мембраны нейтрофилов перекись водорода разлагается с выделением высокоактивного окислителя - атомарного кислорода, способного спровоцировать гемолитический криз.

Клиническая картина.

Заболевание протекает приступообразно. В латентный период вне действия провоцирующих факторов самочувствие больного сохраняется вполне удовлетворительным. Возможны объективные проявления небольшой анемии в виде бледности кожных покровов, жалоб на общую слабость, сниженной физической и умственной трудоспособности, сердцебиений. У некоторых больных возможен небольшой постоянный гемолиз, который проявляется слабо выраженной иктеричностью склер, кожных покровов.

В типичных случаях при возникновении провоцирующих обстоятельств через 2-3 дня возникает острый гемолитический криз. У некоторых больных острый гемолиз возникает без очевидной причины. Во время криза концентрация гемоглобина и эритроцитов в периферической крови быстро снижается одновременно с возрастанием уровня свободного гемоглобина и неконьюгированного билирубина. Моча становится интенсивно темного цвета за счет свободного гемоглобина.

Если провоцирующий фактор продолжает действовать, состояние больного утяжеляется. Появляются и усиливаются лихорадка, одышка, выраженная головная боль, боли в конечностях, поясничные боли. Артериальное давление снижается. Кожные покровы становятся бледными, желтушными. При фавизме клиническая картина дополняется интенсивными болями в животе, увеличением печени, селезенки.

Во время гемолитического криза жизни больных угрожает развитие острой почечной недостаточности, ДВС-синдрома, анемической комы.

Диагностика.

Общий анализ: нормохромная анемия. Во время криза анемия усугубляется. Появляется выраженный ретикулоцитоз - до 25-50% в зависимости от тяжести гемолитического криза. В большинстве эритроцитов обнаруживаются тельца Гейнца (денатурированный гемоглобин). Видны «надкусанные» эритроциты – дегмациты. Возникает лейкоцитоз с выраженным, вплоть до миелоцитов, сдвигом формулы влево, эозинофилия. Уровень тромбоцитов не изменяется. СОЭ увеличена.

Проба Кумбса: отрицательная.

Осмотическая резистентность эритроцитов нормальная или повышена. Стернальная пункция: обогащение костного мозга базофильными

ядросодержащими клетками эритромиелоидного ряда и эозинофилами.

541

Биохимический анализ сыворотки крови: гипербилирубинемия за счет неконьюгированной фракции, свободный гемоглобин. При развитии ДВСсиндрома уменьшается содержание потребляемых факторов свертывания крови (протромбин, фибриноген и др.), появляются продукты деградации фибрина. Острая почечная недостаточность сопровождается увеличением уровня мочевины, креатинина, калия.

Общий анализ мочи: обнаруживается уробилин, свободный гемоглобин, гемосидерин.

Дифференциальный диагноз.

Диагноз основывается на выявлении такого типичного для данного заболевания симптома, как появление в периферической крови во время гемолитического криза эритроцитов, содержащих включения из денатурированного гемоглобина – тельца Гейнца.

Для надежной дифференциальной диагностики с другими видами гемолитических анемий проводится определение активности глюкозо-6- фосфатдегидрогеназы в эритроцитах больного.

План обследования.

Общий анализ крови.

Гистохимическое исследование содержания в эритроцитах Г-6-ФД.

Биохимический анализ крови на билирубин, мочевину, креатинин, калий.

Коагулограмма.

Морфологический анализ костного мозга, полученного при стернальной пункции.

Лечение.

В первую очередь отменяются лекарственные средства, пищевые продукты способные вызвать гемолитический криз. Назначают прием витаминов с антиоксидантными свойствами: токоферол, рибофлавин. С целью профилактики фавизма исключают из пищевого употребления бобовые продукты. Во время гемолитического криза проводят плазмоферез. При глубокой анемии необходима трансфузия отмытых эритроцитов. Если появились симптомы ДВС-синдрома, вводят гепарин и свежезамороженную плазму. Острая почечная недостаточность является показанием для гемодиализа.

Прогноз.

Прогноз болезни благоприятный. При тщательном соблюдении мер предосторожности с исключением приема лекарств-прооксидантов, не употреблении в пищу бобов, больные с дефицитом Г-6-ФД могут не страдать гемолитической анемией в течение всей жизни.

542

СЕРПОВИДНО-КЛЕТОЧНАЯ ГЕМОЛИТИЧЕСКЯ АНЕМИЯ

Определение.

Серповидно-клеточная анемия - гемолитическая анемия, вызываемая генетическим дефектом, когда вместо нормального, синтезируется аномальный гемоглобин, обладающий пониженной растворимостью в условиях гипоксемии, что вызывает нарушения структуры эритроцитов и их разрушение.

МКБ-10: D57.1. - Серповидно-клеточная анемия без криза. D57.0. - Серповидно-клеточная анемия с кризом.

Этиология.

В результате генетически обусловленного дефекта происходит синтез аномального гемоглобина HbS.

Патогенез.

HbS не способен находиться в растворенном состоянии при гипоксемии или действии химических веществ, обладающих свойствами восстановителя. Он выпадает в гелеподобный осадок, изменяет клеточную конфигурацию эритроцитов, придавая им характерную серповидную или менисковидную форму. Деформированные осажденным гемоглобином эритроциты не способны поддерживать тканевую микроциркуляцию и подвергаются внутрисосудистому гемолизу. Продукты распада эритроцитов активизируют свертывающую систему крови, вызывая тромбозы в различных сосудистых бассейнах. Избыточное образование и выделение через желчные протоки билирубина является патогенетическим фактором формирования желчных конкрементов пигментного состава.

Клиническая картина.

Гомозиготный вариант болезни проявляется симптомами тяжелой гемолитической анемии, возникающей уже на первом году жизни. Первые гемолитические кризы обычно возникают на фоне инфекций, сопровождаются болезненной припухлостью суставов кистей, стоп. Больные бледные, желтушные, страдают умственной отсталостью. По причине компенсаторной гиперплазии костного мозга у большинства имеют место разнообразные нарушения развития скелета: удлиненные конечности, башенный череп с утолщенными швами лобных костей.

Гемолитические кризы протекают с высокой лихорадкой. Кризы часто сопровождаются тромбозом сосудов конечностей, брыжеечных сосудов, инфарктами легких, селезенки, кровоизлияниями в сетчатку глаз. Возможны ишемические или геморрагические инсульты. Может развиваться асептический некроз головок бедренной и плечевой костей.

У всех больных выявляется умеренная гепатоспленомегалия. На поздних стадиях заболевания из-за частых инфарктов селезенка сморщивается. Нередко возникают трофические язвы голеней. Конкременты в желчных ходах могут вызывать приступы печеночной колики.

Диагностика.

543

Общий анализ крови: нормоили гипохромная анемия, ретикулоцитоз, лейкоцитоз со сдвигом влево до миелоцитов, анизоцитоз, пойкилоцитоз, анизохромия, базофильная зернистость эритроцитов. Нередко встречаются менисковидные эритроциты, нормобласты.

Серповидноклеточные эритроциты выявляются редко. Их можно обнаружить после обработки крови метабисульфитом натрия, который, действуя, как восстановитель, вызывает недостаток кислорода в эритроцитах. Это ведет к кристаллизации гемоглобина HbS в эритроцитах с образованием осадка серповидной формы.

Биохимический анализ сыворотки крови: повышен уровень билирубина за счет неконьюгированной фракции, увеличение содержания железа. Во время криза выявляется свободный гемоглобин.

При электрофорезе гемоглобина эритроцитов у гомозиготных больных содержание аномального гемоглобина HbS может достигать 90%.

Общий анализ мочи: во время криза темный цвет за счет высокой концентрации уробилина, свободного гемоглобина, гемосидерина.

Стернальная пункция: в костном мозге выявляется гиперплазия клеток эритроидного ростка.

Рентгенологические исследование: на рентгенограммах черепа, других плоских костей определяется расширение костномозговой зоны, истончение кортикального слоя. У некоторых больных выявляются признаки асептического некроза головок бедренных или плечевых костей. Нередко обнаруживаются признаки остеопороза, компрессионной деформации позвонков.

Дифференциальный диагноз.

Заболевание необходимо дифференцировать с другими вариантами гемолитических анемий. Существенную помощь в дифференциальной диагностике оказывают пробы на серповидноклеточность с метабисульфитом натрия, выявление методом электрофореза преобладания в эритроцитах патологического гемоглобина HbS.

План обследования.

Общий анализ крови.

Проба на серповидность эритроцитов с обработкой крови метабисульфитом натрия.

Общий анализ мочи.

Биохимический анализ крови на билирубин, железо.

Электрофорез гемоглобина эритроцитов.

Рентгенологическое исследование бедренных, плечевых суставов.

Ультразвуковое исследование желчного пузыря, селезенки.

Лечение.

В период гемолитического криза больного необходимо согревать, так как при низкой температуре признаки серповидности эритроцитов выражены больше. Назначают ацетилсалициловую кислоту по 0,5 в раза в день, препараты улучшающие микроциркуляцию (пентоксифилин, никотиновая

544

кислота и др.). Во время криза для профилактики тромбозов вводят внутривенно капельно гепарин 1000 ЕД в час. При тяжелой анемии вливают эритроцитарную массу.

Прогноз.

Гомозиготные больные на фоне адекватного лечения не доживают до возраста старше 20 лет. Погибают во время одного из тяжелых гемолитических кризов от инфарктов, кровоизлияний в мозг, почечной недостаточности, анемической комы. Прогноз у гетерозиготных больных благоприятный.

ТАЛАСЕМИИ

Определение.

Таласемии – гемолитические анемии, при которых разрушение эритроцитов обусловлено аномалиями структуры гемоглобина, вызванными наследуемыми дефектами транспортной РНК и генов-регуляторов, ответственных за синтез отдельных цепей глобина.

МКБ-10: D56. - Талассемия D56.1. - Бета-талассемия

Этиология.

Заболевание обусловлено генетическим дефектом транспортной РНК и генов-регуляторов, ответственных за синтез отдельных цепей глобина. Клиническое значение имеют две формы заболевания: бета- и альфаталасемии, при которых имеет место депрессия синтеза соответственно бета- и альфацепей глобина. Чаще встречается бета-таласемия.

Патогенез.

Бета-таласемия характеризуется неэффективным эритропоэзом в сочетании с внутрикостномозговым разрушением клеток эритроидного ряда.

Недостаточный синтез бета-цепей глобина вызывает относительный переизбыток альфа-цепей. Неиспользованные альфа-цепи конденсируются на мембране клеток эритроидного ряда, вызывая их повреждение и гемолиз, который происходит главным образом в селезенке.

В связи с отсутствием нормальных пропорций в количестве синтезируемых цепей глобина уменьшается общее производство гемоглобина в организме больного. Соответственно уменьшается потребление железа (сидероахрестическое состояние). Это обусловливает гипохромию эритроцитов несмотря на нормальный или даже повышенный уровень сывороточного железа. В связи с неусвоением железа кроветворной системой, избыточным его содержанием в крови, может возникать гемосидероз и вторичный гемохроматоз внутренних органов с развитием цирроза печени, сахарного диабета, надпочечниковой недостаточности, вторичной рестриктивной кардиомиопатии с сердечной недостаточностью.

Гемолиз сопровождается компенсаторной активацией кроветворения. Ггиперплазия костного мозга в свою очередь приводит к остеопорозу, деформации скелета. Возможна активация экстрамедуллярного

545

кроветворения в печени и селезенке, что проявляется увеличением объема и нарушениями функции этих органов.

Постоянное выделение через желчевыводящую систему большого количества билирубина является причиной формирования пигментных желчных камней

Различают гетерозиготную (мало выраженную) и гомозиготную (большую) бета-таласемии. Наибольшее клиническое значение имеет большая бета-таласемия – болезнь Кули.

Клиническая картина.

Гетерозиготная (мало выраженная) бета-таласемия может протекать с умеренной гипохромной анемией, небольшой бледностью и легкой иктеричностью кожных покровов. Возможна умеренная спленомегалия. Общее самочувствие таких больных вполне удовлетворительное.

Большая (гомозиготная) бета-таласемия характеризуется симптомами тяжелой гипохромной анемии, проявляющимися с раннего детства. Существуют тяжелая, средней тяжести и легкая форма большой бетаталасемии. До зрелого возраста доживают только при легкой форме болезни. Тяжелая форма приводит к смерти детей в течение первого года жизни.

Раннее начало гемолиза, сопровождающегося резкой гиперплазией костного мозга, приводит к таким нарушениям строения скелета, как башенный череп, седловидный нос, аномальная челюсть с неправильным расположением зубов и нарушением прикуса. Больные умственно отсталые. Имеют бледные, землисто-желтушные кожные покровы. На коже волосистой части головы, вокруг глаз, на тыле кистей у них можно обнаружить коричневые пятна, обусловленные нарушениями обмена порфирина. Живот увеличен в объеме за счет гепатоспленомегалии. Больные с выраженной спленомегалией часто жалуются на боли в левом подреберье. Увеличение селезенки может осложниться синдромом гиперспленизма, когда вместе с анемией у больных возникает и нарастает лейкопения, тромбоцитопения.

У многих больных обнаруживаются нарушения микроциркуляции в виде трофических язв на голенях, признаки недостаточности кровообращения. В связи с формированием пигментных камней в желчном пузыре и протоках больные часто жалуются на приступы интенсивных болей в правом подреберье.

При осложнении болезни вторичным гемохроматозом появляются симптомы сахарного диабета, цирроза печени, сердечной недостаточности.

Диагностика.

Общий анализ крови: сниженное содержание эритроцитов. Выраженная гипохромия, микро- и анизоцитоз эритроцитов. Уровень гемоглобина меньше 30-60 г/л, цветной показатель не превышает 0.4-0.5. Встречаются мишеневидные эритроциты. У этих клеток вместо нормального просветления в центре определяется темное пятно гемоглобина, напоминающее центр мишени. Имеет место ретикулез, умеренный лейкоцитоз.

546

Продолжительность жизни эритроцитов, их осмотическая резистентность снижены.

Биохимический анализ крови: увеличенное содержание билирубина преимущественно за счет неконьюгированное фракции, повышенная концентрация сывороточного железа. Характерным для таласемии является повышенный уровень сывороточного железа, максимальное насыщение железом трансферрина.

При электрофоретическом исследовании гемоглобина эритроцитов выявляется повышенный уровень гемоглобина HbF и HbA2.

Стернальная пункция: в костном мозге определяется выраженная гиперплазия клеток эритроидного ряда, большое количество сидеробластов – макрофагов, содержащих включение гемосидерина.

Общий анализ мочи: темный цвет, увеличенное содержание уробилина. Миелограмма (стернальный пунктат): гиперплазия эритроидного

ростка.

УЗИ: спленомегалия, при вторичном гемохроматозе признаки цирроза печени, увеличение эхогенности, уплотнение поджелудочной железы, дилятация камер сердца.

Рентгенологическое исследование: на рентгенограммах черепа больных таласемией на фоне истонченного кортикального слоя свода видна радиарная исчерченность за счет сохранившихся участков костной ткани. Это придает рентгенологическому изображению свода черепа характерный вид "щетки". В трубчатых костях выявляется расширение костномозгового канала, появляются кистоподобные лакуны в метафизах и эпифизах. Эти аномалии являются свидетельством выраженной гиперплазии кроветворной ткани.

Дифференциальный диагноз.

Критерием дифференциальной диагностики, позволяющим отличить бета-таласемию от других вариантов анемий, является выявление методом электрофореза повышенного содержания в эритроцитах гемоглобина HbF и HbA2.

План обследования.

Общий анализ крови.

Общий анализ мочи.

Биохимический анализ крови на билирубин, железо.

Электрофорез гемоглобина эритроцитов.

Рентгенография черепа.

Стернальная пункция.

Ультразвуковое исследование печени, поджелудочной железы, желчного пузыря, селезенки.

Лечение.

Гетерозиготная форма бета-таласемии обычно не требует лечения. В отдельных случаях для увеличения эффективности эритропоэза назначают препараты фолиевой кислоты.

547

При гомозиготном варианте заболевания применяют инфузии отмытых эритроцитов для поддержки уровня гемоглобина в пределах 80-100 г/л. Для профилактики гемосидероза и вторичного гемохроматоза используют десферал. Препарат вводят внутримышечно в дозе 10 мг/кг/сутки для маленьких детей и 500 мг/сутки для подростков. Более эффективно внутривенное капельное введение препарата в дозе 0,5-1 г в сутки со скоростью 15 мг/кг/час. При явлениях гиперспленизма, гемоглобинопатии Р, при которой кроме неэффективного гемопоэза происходит внутриселезеночный гемолиз эритроцитов, приходится выполнять операцию спленэктомии. При тяжелой форме заболевания, отсутствии выраженного гемосидероза показана трансплантация генетически совместимого костного мозга.

Прогноз.

На фоне поддерживающей терапии продолжительность жизни больных таласемией может достигать 20 лет. Более благоприятный прогноз у лиц с гетерозиготной (мало выраженной) таласемией.

ИММУННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

Определение.

Иммунные гемолитические анемии характеризуются приобретенными изменением структуры мембраны эритроцитов, что вызывает появление в крови антител, вызывающих гемолиз эритроцитов.

МКБ-10: D59. - Приобретенная гемолитическая анемия

D59.0. - Медикаментозная аутоиммунная гемолитическая анемия D59.1. - Другие аутоиммунные гемолитические анемии

Этиология

По этиологии приобретенные иммунные гемолитические анемии подразделяются на идиопатические (неизвестной этиологии) и симптоматические, сопровождающие различные заболевания и не имеющие самостоятельного нозологического значения.

Симптоматические иммунные анемии чаще всего возникают у больных с гемобластозами, злокачественными опухолями, системными заболеваниями соединительной ткани, различными бактериальными и вирусными инфекциями, при лечении некоторыми медикаментами (ПАСК, рифампицин, тетрациклин, хинидин и др.).

Всоответствии с природой гемолизирующих антител существуют изоиммунные, гаптеновые, аутоиммунные анемии. Аутоиммунные гемолитические анемии (АГА) имеют наибольшее клиническое значение.

Взависимости от серологической характеристики аутоантител различают несколько видов АГА:

с неполными тепловыми агглютининами и внутриклеточным гемолизом;

с тепловыми гемолизинами и внутрисосудистым гемолизом;

548

с полными холодовыми агглютининами и внутриклеточным гемолизом;

с двухфазными гемолизинами с внутрисосудистым (главным образом) и внутриклеточным гемолизом.

Патогенез.

В результате иммунной атаки на мембраны эритроцитов происходит гемолиз эритроцитов с выходом в кровь свободного гемоглобина, ферментов, калия. Гемоглобин может осаждаться в почечных канальцах, что является причиной возникновения почечной недостаточности при гемолитических кризах. Гемолиз приводит к возникновению неконьюгированной желтухи.

Клиническая картина.

Чаще всего встречается АГА с неполными тепловыми агглютининами.

Эта форма АГА может быть идиопатической, но чаще она симптоматическая, возникает у больных с системной красной волчанкой, при лечении пенициллином, допегитом.

Начало болезни может быть острым или постепенным. В острых случаях внезапно возникает сильная боль в поясничной области, появляется выраженная общая слабость в сочетании с сердцебиением, одышкой. Повышается температура тела. Кожные покровы становятся бледными, желтушными. Моча окрашивается в интенсивный темный цвет. Возникает гепатоспленомегалия без признаков нарушения портальной гемодинамики.

При постепенном начале, развертыванию АГА предшествуют субфебрильное повышение температуры тела, боли в животе небольшой интенсивности, артралгии. На этом фоне появляется и нарастает бледность, лимонно-желтая иктеричность кожных покровов. Цвет мочи, кала становится темным. Увеличивается селезенка, а иногда и печень.

Вариант АГА с тепловыми гемолизинами редко имеет острое начало. Типично постепенное развитие заболевания, первыми проявлениями которого бывают общая слабость, снижение физической и умственной трудоспособности, сердцебиения, одышка, усиливающиеся при физическом напряжении. У больных появляется бледность, желтушность кожных покровов. Моча приобретает черный цвет за счет выделения гемоглобина и гемосидерина. Выявляется гепатоспленоменалия. Этот вариант АГА может осложняется тромбозом периферических вен.

Реже встречается АГА с холодовыми поликлональными IgM-

агглютининами. Она может возникать при цитомегаловирусной инфекции, инфекционном мононуклеозе, микоплазменной инфекции. Заболевание обычно протекает в хронической форме. Патологическая чувствительность больных к охлаждению проявляется синдромом Рейно, холодовой крапивницей. Сильное охлаждение конечностей, лица, ушей может сопровождаться некрозами мягких тканей этих участков тела. Гемолитические кризы возникают только в холодные периоды года и не беспокоят больных летом. После переохлаждения у больных постепенно нарастают симптомы анемического синдрома (слабость, сердцебиения,

549