шпора_патан

мунный дефицит) и местныхиммунных реакций, совершающих-ся в сенсибилизированном организме— реакции гиперчувствительности.Изменения тимуса, возникающие при нарушениях иммуногенеза.Изменения тимуса, возникающие при нарушениях иммуногенеза, бываютследующими: 1) акцидентальная инволюция (трансформация); 2) гиперплазия; 3) гипоплазия. 1. При акцидентальной (от лат. accidentis — случайность) инволю-ции (трансформации) тимуса происходит быстрое уменьшение егомассы и объема в связи с прогрессирующим распадом лимфоцитов и фагоци-тозом их макрофагами развивается атрофия тимуса.2. Гиперплазия тимуса нередко сочетается с гиперплазией лим-фоидной ткани, гипоплазией надпочечников и половых желез, ожирением, уз-кими аортой и артериями. Комплекс этих изменений, характеризующих определенный тип конституции, получил название тимик о-лимфатическогосостояния (statusthymicolymphaticus).3. Гипоплазия тимуса характеризуется отсутствием деления на корковое и мозговое вещество. Ретикулоэпителий отсутствует или образует немногочисленные тимические тельца; лимфоцитов крайне мало

Изменения периферической лимфоидной ткани,возникающие при нарушениях иммуногенезаНаиболее характерны изменения периферической лимфоидной ткани приантигенной стимуляции и наследственной ее недостаточности.1. При антигенной стимуляции (сенсибилизации) организма изменения периферической лимфоидной ткани однозначны ивыражаются м акрофагальной реакцией, гиперплазией ретикулярных кле-ток и лимфоцитов с последующей плазмоцитарной ихтрансформацией2. Наследственная недостаточность периферической лимфоидной ткани характеризуется изменениями как селезенки, так и особенно лимфа-тических узлов. Вселезенке размеры фолликулов значительно уменьшены,светлые центры и плазматические клетке отсутствуют. Влимфатическихузлах отсутствуют фолликулы и коркввыи слой (В-зависимые зоны), сохранен лишь околокорковый слой (Т-зависимая зона). Эти изменения характерныдля наследственных иммунодефицитных синдромов, связанных с дефектом гу-морального иммунитета

39.Механизмы развития реакций гиперчувствительности немедленного и замедленного типа. Классификация реакций гиперчувствительности. Морфологическая характеристика реакции

гиперчувствительности замедленного типа (ГСТ) и гиперчувствительности немедленного типа (ГНТ). Морфологическая характеристика реакции отторжения трансплантата.

Реакции гиперчувствительности это местные иммунные (аллергические) реакции, совершающиеся в сенсибилизированном организме. Выделяютпять механизмов, с которыми связаны реакции гиперчувствительности.Первый механизм связан с аллергическими антителами, ли реагина-ми (IgE), которые фиксируются на поверхности клеток (лаброциты, базо-филы). Выброс медиаторов при соединении антител с клеткой (антигеном) ве-дет к развитию острого воспаления — анафилактических реакцийнемедленнного типа.

Второй механизм представлен цитотоксическим и цитолитическимдействием на соответствующие клетки циркулирующих антител и (или) комплемента — цитотоксические реакции. Цитолиз может быть обуслов-лен либо комплементом (цитотоксичность, опосредованная комплемен-том), который активируется при соединении антител с антигеном, либо антителами (цитотоксичность, опосредованная антителами), которые связаныс клетками — К-клетки и NK-клетки

Третий механизм связан с токсическим действием на клетки и тканициркулирующих иммунных комплексов, что ведет к активациикомпонентов комплемента и развитию острого воспаления — реакциитоксических иммунных комплексов

Четвертый механизм обусловлен действием на ткани эффекторныхклеток — лимфоцитов-киллеров и макрофагов. Развиваются цитолиз, обусловленный л и м ф о ц и т а м и, и воспалительная реакция.

Пятый механизм — гранулематоз

Реакции, связанные с иммунопатологическимимеханизмами, являющимися проявлением гуморального иммунитета, называют реакциями гиперчувствительности немедленного т и -п а (ГНТ), а связанные с иммунопатологическими механизмами, являющимися проявлением клеточного иммунитета — реакциями гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ). Кроме того, выделяютреакции трансплантационного иммунитета (реакции отторжения).

Морфологическая характеристика. ГНТДля этой реакции характерна морфология острого иммунного воспаления, которому свойственны быстрота развития, преобладание альтеративных и сосудистоэкссудативных изменений, медленное течение репаративных процессов. Альтеративные изменения касаются преимущественно стенок сосудов, основноговещества и волокнистых структур соединительной ткани. Они представленыплазматическим пропитыванием, мукоидным и фибриноидным набуханиемКрайним выражением альтерации является характерный для ГНТфибриноидный некроз. С ярко выраженными плазморрагическими и сосуди-сто-экссудативными реакциями связано появление в очаге иммунного воспаления грубодисперсных белков, фибриногена (фибрина), нейтрофилов, «переваривающих» иммунные комплексы, и эритроцитов. В связи с этим наиболеехарактерным для ГНТ становится фибринозный или фибринозно-геморрагический экссудат. Пролиферативно-репаративные реакциипри ГНТ развиваются позже и выражены слабее. Они проявляются пролиферацией клеток эндотелия и перителия (адвентиции) сосудов и во времени совпадают с появлением мононуклеарно-гистиоцитарных элементов, что отражает элиминацию иммунных комплексов и начало репаративных процессов.

2.Реакция гиперчувствительности замедленного типа(ГЗТ). В этой реакции участвуют два вида клеток — сенсибилизированные лимфоциты и макрофаги. Лимфоцитарная и макрофагальная инфильтрация в очаге иммунного конфликта является выражением хронического иммунного воспаления; лежащего в основе ГЗТРазрушение клетки-мишени, т. е. иммунологически обусловленный клеточный цитолиз, связано с активацией лизосомныхферментов лимфоцитов-киллеров Макрофаги вступаютв специфическую реакцию с антигеном при помощи медиаторовклеточного иммунитета — лимфокинов и цитофильных антител, адсорбированных на поверхности этих клеток. При этом междулимфоцитами и макрофагами появляются контакты в виде ц и т о-плазматических мостиков, которые, по-видимому, служат для обмена информацией между клетками об антигене.Морфологическим проявлением ГЗТ служит гранулематоз , который, однако, может быть выражением иммунопатологических процессов различного содержания. О причастности гранулемы к ГЗТ можно говорить в тех случаях, когда она предназначена для резорбции продуктов иммунной реакции и распада в очагах иммунного повреждения.

3.Проявления трансплантационного иммунитета представлены реакцией организма реципиента на генетически чужеродный трансплантат донора, т. е. реакцией отторжения трансплантата. Анти-гены трансплантата индуцируют выработку специфических антител, которыециркулируют в крови, и продукцию сенсибилизированных лимфоцитов, осуществляющих клеточную инвазию трансплантата. Основную роль в реакцииотторжения играют сенсибилизированные лимфоциты, поэтому проявления трансплантационного иммунитета подобны ГЗТ.Морфологические проявления реакции отторжения сводятся к нарастающей инфильтрации трансплантата в основном лимфоцитами, а также гистиоцитами в результате инвазии этих клеток и размножения их на месте .Клеточная инфильтрация сопровождается расстройством кровообращенияи отеком трансплантата. В финале среди клеток инфильтрата появляетсямного нейтрофилов и макрофагов. Считают, что иммунные лимфоциты, разрушая клетки трансплантата, способны насыщаться его антигенами, поэтомугуморальные антитела, направленные против трансплантационных антигенов,не только связываются с клетками трансплантата, но и лизируют лимфоциты.Высвобождающиеся из активированных лимфоцитов ферменты разрушаютклетки трансплантата, что ведет к высвобождению новых трансплантационных антигенов. Так осуществляется все нарастающая ферментативная деструкция .

40.Определение и классификация аутоиммунных заболеваний. Характеристика органоспецифических аутоиммунных болезней. Болезни с аутоиммунными нарушениями, механизмы появления аутоантигенов.

Аутоиммунные болезни — группа заболеваний, основным механизмом развития которых является реакция аутоантител и сенсибилизированных лимфоцитов против нормальных антигенов собственных тканей.В основе развития аутоиммунных заболеваний лежит агрессия аутоантител, циркулирующих иммунных комплексов, содержащих аутоантигены, и эффекторных иммунных клеток (лимфоцитов-киллеров) в отношении антигеновсобственных тканей организма.В основе патогенеза аутоиммунизации могут лежать три разныхмеханизма: 1) нарушение физиологической изоляции органов и тканей, поотношению к которым иммунологическая толерантность отсутствует; 2) первичные нарушения в иммунокомпетентной системе, ведущие к потере способ-ности различать «свои» и «чужие» антигены; 3) появление в организме новых,чужеродных антигенов.По механизму

развития аутоиммунизации различаются три группы аутоиммунных заболеваний. В первую группу их входят: струма (болезнь)Хашимото , энцефаломиелит, полиневрит, рассеянный склероз,«идиопатическая» аддисонова болезнь, асперматогения, симпатическая офтальмия. Это— органоспецифические аутоиммунные болезни, возникновение которых провоцирует инфекция, особенно вирусная, хроническоевоспаление и другие факторы. Аутоиммунизация развивается в связи с повреждением физиологических барьеров иммунологически обособленных органов, что позволяет иммунной системе реагировать на их неизмененные антигены выработкой аутоантител и сенсибилизированных лимфоцитов. Приэтом в органах развиваются морфологические изменения, характерные преимущественно для ГЗТ — ткань органов инфильтрируется лимфоцитами, паренхиматозные элементы погибают , в финале развивается склероз.Ко второй группе аутоиммунных заболеваний относят: ревматизм,системную красную волчанку, ревматоидный артрит, системную склеродер-мию, дерматомиозит (группа ревматических болезней, вторичную гемолитическую пурпуру (болезнь Мошковича). Ведущими при этих органонеспецифических аутоиммунных заболеваниях являются нарушения контроляиммунологического гомеостаза лимфоидной системой, которые могут возникать в связи с генетическими факторами, вирусной и бактериальной инфекций,действием радиации..Существуют аутоиммунные болезни, близкие заболеваниям первой иливторой группы — аутоиммунные заболевания промежуточного типа. Это миастения гравис, синдромы Шегрена и Гудпасчера и др.В третью группу аутоиммунных заболеваний включают: определенные формы гломерулонефрита, гепатита, хронического гастрита и энтери-та, цирроз печени, ожоговую болезнь, аллергические анемии, агранулоцитоз,лекарственную аллергию. Появление аутоантигенов при этих заболеванияхсвязывают с изменением антигенных свойств тканей и органов — денатурацией тканевых белков при ожоге, облучении, травме, хроническом воспалении, вирусной инфекции. Образование аутоантигена возможно при воздействии бактериального антигена, особенно перекрестно реагирующего, как этонаблюдается, например, при гломерулонефрите, ревматизме. В образованииаутоантигена большое значение придается гаптенному механизму, причемв роли гапгена могут выступать как продукты обмена тела, так и микроорганизмы, токсины и лекарственные средства. Аутоиммунизация в этих условияхопределяет не возникновение заболевания, а прогрессирование характерныхдля него локальных (органных) изменений, которые отражают морфологиюреакций гиперчувствительности замедленного и немедленного типов.Как видно из изложенного, к аутоиммунным болезням следует относитьлишь заболевания первой и второй групп. Аутоиммунизация при заболеваниях третьей группы не является основным их содержанием. Возникая вторич-но в связи с основным процессом, аутоиммунизация в таких случаях определяет прогрессирование болезней и их исход. Такие заболевания принятоназывать в последнее время не аутоиммунными, а болезнями с аутоиммунными нарушениями.

41. Амилоидоз, химический состав и физические свойства амилоида. Классификация амилоидоза. Характеристика первичного, наследственного (генетического), вторичного, локализованного и старческого амилоидоза. Виды амилоидоза в зависимости от специфики белка фибрилл. Методы микро- и макроскопического выявления амилоида. Внешний вид органов при амилоидозе, результат.

Амилоидоз (от лат. amylum — крахмал), или амилоидная дистрофия, — мезенхимальный диспротеиноз, сопровождающийся глубоким нарушением белкового обмена, появлением аномального фибриллярного белкаи образованием в межуточной ткани сложного вещества — амилоид а.Амилоид представляет собой гликопротеид, основным компонентом которого являются фибриллярные белки (F-компонент). Они образуют фибриллы,имеющие характерную ультрамикроскопическую структуру. Одни фибриллярные белки амилоида связаны с легкими цепями иммуноглобулинов (белкиAL), другие не связаны с иммуноглобулинами (белки АА), но имеют аналогв сыворотке крови (белок SAA).Амилоид хорошо окрашивается конго красным. Наиболее специфичным для амилоидаявляется его метахроматическое красное окрашивание с метиловым (или генциановым) фиоле-товым, а также люминесценция с тиофлавинами S или Т. Для макроскопической диагностикиамилоидоза пользуются воздействием на ткань люголевским раствором, а затем 10% раствором серной кислоты. Амилоид становится сине-фиолетовым или грязно-зеленым.

Амилоид может выпадать как диффузно (общий, распространенный а м и л о и д о з), так и местно, на ограниченных участках(местный а м и л о и д о з).Внешний вид органов при амилоидозе зависит от степени процесса. Еслиотложения амилоида небольшие, внешний вид органа изменяется мало и амилоидоз обнаруживается лишь при микроскопическом исследовании. При выраженном амилоидозе орган увеличивается в объеме, становится оченьплотным и ломким, а на разрезе имеет своеобразный восковидный илисальный вид.Классификация. Руководствуясь п ри ч и н н ы ми факторами и возможным патогенетическим механизмом, различают пять формамилоидоза: 1) идиопатический (первичый),причина и механизмразвития неизвестны; 2) наследственный (генетический, семейный), возникающий вследствие генетического дефекта синтеза фибриллярных белков организма (наследственной ферментопатии); 3) приобретенный (вторичный), который может возникатьпри нарушении иммунологического гомеостаза (амилоидоз как осложнениехронических инфекций, ревматических болезней и злокачественных опухолей)или в результате неопластической трансформации клеток белоксинтезирующей системы (амилоидоз при парапротеинемических хронических лимфатиче-ских лейкозах; амилоидоз опухолей APUD-системы — APUD-амилоид); 4)старческий амилоидоз, в основе развития которого лежат инволютивныенарушения обмена белков; 5) локальный опухолевидный амилоидоз, природа которого неясна. Идиопатический, наследственный, старческийи локальный опухолевидный амилоидоз рассматриваются в качестве нозологических форм. Приобретенный амилоидоз, встречающийся при тех или иныхзаболеваниях, является осложнением этих заболеваний, «второй болезнью».Наследственный (генетический, семейный) амилоидозвыделен . Различают невропатический, нейропатический и кардиопатический типы наследственного амилоидоза.При старческом амилоидозе типичны поражения сердца, артерий,головного мозга и В -клеток островков поджелудочной железы. Эти изменения,как и атеросклероз, обусловливают старческую физическую и психическую деградацию. Установлена связь между определенными формами амилоидоза и видами фибриллярногобелка амилоида: при первичном амилоидозе и амилоидозе, встречающемся при парапротеинемических хронических лимфатических лейкозах (особенно миеломной болезни), находят AL-амилоидные белки (амилоид легких цепей иммуноглобулинов); в большинстве случаев вторичногои некоторых видах генетического амилоидоза определяются АА-неиммуноглобулиновые белкиамилоида и их сывороточный аналог - SAA. Эти данные имеют не только теоретический интерес, но и служат диагностике различных форм амилоидоза.Патогенез. В настоящее время могут конкурировать, однако далеко не равнозначно, следующие теории патогенеза амилоидоза: иммунологическая, клеточной локальной секреции и мутационная. Содержание некоторых из этих теорий, подчеркивающих ведущее значение тогоили иного звена патогенеза, изменялось по мере появления новых фактов.

42.Классификация иммунодефицитных состояний. Классификация первичных иммунодефицитных синдромов. Комбинированные иммунодефицитные синдромы, виды, состояние органов иммуногенеза, клинические проявления. Синдромы недостаточности клеточного иммунитета, состояние органов иммуногенеза, клинические проявления. Синдромы недостаточности гуморального иммунитета, состояние органов иммуногенеза, клинические проявления.

Первичные иммунодефицитные синдромы могут быть выражением недо-статочности: 1) клеточного и гуморального иммунитета; 2) клеточного имму-нитета; 3) гуморального иммунитета.Синдромы недостаточности клеточного и гуморально-го иммунитета называют комбинированными. Они встречаютсяу детей и новорожденных, наследуются по аутосомно-доминантному типу(агаммаглобулинемия швейцарского типа, или синдром Гланцманна и Рини-кера; атаксиятелеангиэктазия Луи-Бар). При этих синдромах находят гипо-плазию как тимуса, так и периферической лимфоидной ткани чтои определяет дефект клеточного и гуморального иммунитета. Синдромы недостаточности клеточного иммунитетав одних случаях наследуются обычно, по аутосомно-доминантному типу (им-мунодефицит с ахондроплазией, или синдром Мак-Кьюсика), в другихявляются врожденными (агенезия или гипоплазия тимуса, или синдром Дай-джорджа). Помимо агенезии или гипоплазии тимуса и Т-зависимых зон периферической лимфоидной ткани, что определяет дефицит клеточного иммуниета, для этих синдромов характерны множественные порокиСиндромы недостаточности гуморального иммунитетаимеют наследственную природу, причем установлена сцепленность их с X-хромосомой Болеют дети первых пяти лет жизни. Для однихсиндромов (агаммаглобулинемия, сцепленная с Х-хромосомой, или синдромБрутона)

характерна потеря способности к синтезу всех иммуноглобулинов,что морфологически подтверждается отсутствием В-зависимых зон и клетокплазмоцитарного ряда в периферической лимфоидной ткани, прежде всегов лимфатических узлах и селезенке. Другим синдромам свойствен дефицитодного из иммуноглобулинов (например, избирательный дефицит IgA, илисиндром Веста), тогда структура лимфоидной ткани остается сохранной. Однако при всех синдромах недостаточности гуморального иммунитета развиваются тяжелые бактериальные инфекции с преобладанием гнойнодеструктивных процессов в бронхах и легких, желудочно-кишечном тракте, коже,ЦНС, нередко заканчивающихся сепсисом.Помимо иммунодефицитных, известны синдромы недостаточно-сти системы моноцитарных фагоцитов, среди которых наиболееизучена так называемая хроническая гранулематозная болезнь.

43.Причины развития вторичных иммунодефицитных состояний.

Вторичные (приобретенные) иммунодефицитные синдромы в отличие отпервичных возникают в связи с болезнью или определенным видом лечения;Среди заболеваний, ведущих к развитию вторичной недостаточностииммунной системы, наиболее часты лейкозы, злокачественные лимфомы (лимфогранулематоз, лимфосаркома, ретикулосаркома), тимома, вирусные инфек-ции, саркоидоз. При этих заболеваниях возникает недостаточность гуморально-го и клеточного иммунитета в результате дефекта популяции как В-, так и Т-лимфоцитов, а возможно, и их предшественников.Среди видов лечения, ведущих к вторичной недостаточности иммун-ной системы, наибольшее значение имеют лучевая терапия, применение кор-тикостероидов и иммунодепрессантов, антилимфоцитарной сыворотки, тимэк-томия, дренирование грудного протока и ряд других. Недостаточностьиммунной системы, развивающаяся в связи с лечением той или иной болезни,рассматривается как патология терапии.При вторичных, как и первичных, иммунодефицитных синдромах часто наблюдаются гнойные инфекции, обострение туберкулезного процесса, сепсис.

44.Определение регенерации, классификация. Регуляция и фазы регенераторного процесса.

Характеристика физиологичной регенерации. Виды репаративной регенерации. Характеристика полной регенерации. Характеристика неполной регенерации. Патологическая регенерация, условия возникновения, виды.

Регенерация (от лат. regeneratio — возрождение) — восстановление(возмещение) структурных элементов ткани взамен погибших.В биологическом смысле регенерация представляет собой приспособительный процесс, выработанный в ходе эволюции и присущий всему жи-вому. Восстановление структуры и функции может осуществляться с помощьюклеточных или внутриклеточных гиперпластических процессов

Морфогенез регенераторного процесса складывается из двух фаз - пролиферации и дифференцировки. Особенно хорошо эти фазы выражены при клеточной форме регенерации. В фазу пролиферации размножаются молодые, недифференцированные клетки. Эти клетки называют камбиальными (от лат. cambium - обмен, смена), стволовыми клетками и клеткамипредшественниками.

Классификация. Различают три вида регенерации: 1) физиологическую, 2) репаративную и 3) патологическую.1.Физиологическая регенерация совершается в течение всейжизни и характеризуется постоянным обновлением клеток, волокнистыхструктур, основного вещества соединительной ткани. Нет таких структур, которые не подвергались бы физиологической регенерации. Там, где доминирует клеточная форма регенерации, имеет место обновление клеток. Так, происходит постоянная смена покровного эпителия кожи и слизистых оболочек,секреторного эпителия экзокринных желез, клеток, выстилающих серозныеи синовиальные оболочки, клеточных элементов соединительной ткани, эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов крови и т. п. В тканях и органах, гдеклеточная форма регенерации утрачена, например в сердце, головном мозге,происходит обновление внутриклеточных структур.Наряду с обновлением клеток и субклеточных структур постоянно совершается биохимическаярегенерация, т. е. обновление молекулярногсостава всех компонентов тела.2.Репаративная, или восстановительная, регенераціянаблюдается при различных патологических процессах, ведущих к поврежде-нию клеток и тканей. Механизмы репаративной и физиологической регенерации едины. Репаративная регенерация — это усиленная физиологическая регенерация.

Однако в связи с тем, что репаративная регенерация побуждаетсяпатологическими процессами, она имеет качественные морфологические отли-чия от физиологической. Репаративная регенерация может быть полнойи неполной.Полная регенерация, или реституция, характеризуется возмещением дефекта тканью, которая идентична погибшей. Она развивается преимущественно в тканях, где преобладает клеточная регенерация. Так, в соединительной ткани, костях, коже и слизистых оболочках дажеотносительно крупные дефекты органа могут путем деления клеток замещаться тканью, идентичной погибшей. При неполной регенерации, илисубституции, дефект замещается соединительной тканью, рубцом. Суб-ституция характерна для органов и тканей, в которых преобладает внутриклеточная форма регенерации, либо она сочетается с клеточной регенерацией.Поскольку при регенерации происходит восстановление структуры, способнойк выполнению специализированной функции, смысл неполной регенерации не в замещении дефекта рубцом, а в компенсаторной гиперплазииэлементов оставшейся специализированной ткани, масса которой увеличивается, т. е. гипертрофируется. Из этого следует, что при неполной регенерации, т. е. заживлении ткани рубцом, возникает ее гипертрофия, которую на-зывают ре генерационной, в ней — биологический смысл такой регенерации.Регенерационная гипертрофия может осуществляться двумя путями — спомощью гиперплазии клеток или гиперплазии и гипертрофии клеточных ультраструктур

3. О патологической регенерации говорят в тех случаях, когдав результате тех или иных причин имеется извращение регенератор-ного процесса, нарушение смены фаз пролиферации и дифференцировки. Патологическая регенерация проявляется в избыточном или не-достаточном образовании регенерирующей ткани (гиперили гипоре-генерация), а также превращением в ходе регенерации одного вида тканив другой . Примерами могут служить гиперпро-дукция соединительной ткани с образованием келоида, избыточная регене-рация периферических нервов и избыточное образование костной мозоли присрастании перелома, вялое заживление ран и метаплазия эпителия в очагехронического" воспаления.Патологическая регенерация обычно развивается при нарушенияхобщих и местных условий регенерации (нарушение иннервации,белковое и витаминное голодание, хроническое воспаление и т. д.).

45.Регенерация крови.Регенерация крови происходит таким образом, что вначале возме-щается плазма за счет поступления в кровеносное русло тканевой жидкости,а затем — форменные элементы крови за счет поступления в кровоток ново-образованных клеток из кроветворной ткани.Гемопоэз в постэмбриональном периоде осуществляется в миелоидной и лимфоидной тка-нях, причем эритроциты, зернистые лейкоциты и тромбоциты образуются в красном костноммозге, лимфоциты — в лимфатических узлах, селезенке и лимфатических фолликулах ряда органов, а моноциты, повидимому, во всех кроветворных тканях. Источником образования фор-менных элементов крови служит единая полипотентная стволовая клетка, которая является общим предшественником всех трех ростков кроветворения и всех клеток иммунокомпетентнойсистемы.Репаративная регенерация крови отличается от физиологиче-ской не только большей интенсивностью, но и тем, что кроветворение можетпроисходить вне красного костного мозга — внекостномозговое, илиэкстрамедуллярное, кроветворение . При этом активный красный мозг появляется в длинных трубчатых костях на месте жиро-вого костного мозга (миелоидное превращение жирового костногомозга). Жировые клетки вытесняются растущими островками кроветворнойткани, которая заполняет костномозговой канал и выглядит сочной, темнокрасной. В результате выселения из костного мозга стволовых клеток крове-творной ткани очаги экстрамедуллярного (гетеротопического) кроветворенияпоявляются во многих органах и тканях — селезенке, печени, лимфатических узлах, слизистых оболочках, жировой клетчатке и т. д.При больших кровопотерях репаративная регенерация крови оказывается недостаточной,поэтому широко пользуются переливанием (трансплантацией) донорской крови от живых людейили трупов.Регенерация крови может быть резко угнетена (например, при луче-вой болезни, апластической анемии, алейкии, агранулоцитозе) или извра-щена (например, при злокачественной анемии, полицитемии, лейкозе).В кровь при этом поступают незрелые, функционально неполноценные и быстро разрушающиеся форменные элементы. В таких случаях говорят о патологической регенерации крови.

61Классификация и морфологические особенности опухолей центральной Низкодифференцированные и эмбриональные нейроэктодермальные опухоли.

Опухоли центральной нервной системы (ЦНС) занимают особое место среди новообразований человека. Это обусловлено рядом обстоятельств, основным из которых является локализация патологического

процесса. Беспрепятственный и часто инфильтративный рост опухолей в пределах полости черепа и позвоночного канала приводит к разрушению жизненно важных структур, что свидетельствует о клинической злокачественности всех, без исключения, новообразований ЦНС.Опухоли этой локализации отличаются чрезвычайным разнообразием гистологических форм, что объясняется их происхождением из элементов различных тканей. Частота их по данным аутопсий составляет в целом примерно 1,5%, из общего числа первичных новообразований на их долю приходится около 9%. В детском возрасте они занимают по частоте второе место после лейкозов.

1 Пухлини периферійних нервів:

1.1. Зрілі, доброякісні:невринома (шваннома, неврилемома);нейрофіброма.

1.2.Незрілі, злоякісні:злоякісна невринома;

2.Пухлини симпатичних гангліїв:

2.1.Зрілі, доброякісні:гангліоневрома.

2.2.Незрілі, злоякісні:нейробластома (симпатобластома, симпатогоніома);гангліонейробластома.

Пухлини центральної нервової системи та оболонок мозку поділяються на нейро-ектодермальні і менінгосудинні.

Нейроектодермальні:

А. Астроцитарні:астробластома;астроцитома.

Б. Олігодендрогліальні:олігодендрогліома.

В. Низькодиференційовані та ембріональні пухлини:медулобластома;гліобластома.

Г. Пухлини епендими і хоріоїдного сплетіння:епендимома;епендимобластома;хоріоїдпапілома;хоріоїдкарцинома.

Астроцитома - найчастіша зріла нейроектодермальна пухлина. Спостерігається в молодому віці, інколи у дітей. Локалізується у всіх відділах мозку.Макроскопічно являє собою вузол діаметром 5- 10 см, на окремих ділянках без чітких меж. Тканина новоутворення однорідного виду, інколи з наявністю кіст. Бідна на судини, росте поволі.Мікроскопічно представлена клітинами типу астроцитів і гліальними волокнами в різному співвідношенні.Астробластома - відрізняється клітинним поліморфізмом, швидким ростом, некрозами, може давати внутрішньомозкові метастази по лікворних шляхах.

Олігодендрогліома - зріла пухлина, частіше зустрічається в жінок у віці 30-40років, локалізується здебільшого в лобовій і скроневій областях і підкоркових вузлах.Макроскопічно має вигляд осередку, який являє собою сірувато-білувату тканину з безліччю дрібних кіст, що містять слизові маси.Мікроскопічно складається з невеликих рівномірно розташованих клітин з дрібними гіперхромними круглими ядрами, які немов би «висять» у світлій цитоплазмі. Пухлина багато васкуляризована судинами капілярного типу.

Медулобластома - пухлина побудована з незрілих клітин - медулобластів, тому відрізняється особливо вираженою незрілостю і злоякісністю. Зустрічається здебільшого у дітей, частіше у хлопчиків 2-7 років, найчастіша локалізація - черв'як мозочка.Макроскопічно - сірувато-рожева, дуже м'яка, інколи являє собою напіврідку, півпрозору масу. Нерідко проростає м'які мозкові оболонки, метастазує по субарахноїдальному простору.Мікроскопічно складається з низкодиференційованих дрібних клітин з незначною цитоплазмою і овальними гіперхромними ядрами. Мітози численні. Характерними є псевдорозетки, в яких пухлинні клітини розташовуються навколо безсудинного центру.

Гліобластома - незріла злоякісна пухлина, друга за частотою після астроцитом пухлина головного мозку. Зустрічається частіше у віці 40-60 років. Локалізується у білій речовині будь-яких відділів

головного мозку.Макроскопічно, як і медулобластома, росте дифузно, м’якої консистенції, строката - з нявністю осередків некрозу і крововиливів.Мікроскопічно виражений поліморфізм пухлинних клітин, ядра яких варіюють за величиною і вмістом хроматину. Відзначається безліч мітозів. Клінічно пухлина росте швидко і може призвести до смерті хворого протягом декількох місяців. Метастази розвиваються тільки в межах головного мозку.

Епендимома - зріла пухлина. Спостерігається здебільшого в дитячому і молодому віці.

Макроскопічно має вигляд вузла сірого кольору, локалізується найчастіше в порожнині шлуночків, рідше поширюється екстравентрикулярно. Мікроскопічно складається з круглих та овальних епендимальних клітин, які формують периваскулярні псевдорозетки і містять хроматин у вигляді дрібних зерен.

Епендимобластома - незрілий аналог епендимоми, відрізняється вираженим клітинним поліморфізмом, безліччю мітозів і реакцією судин, росте інфільтративно. Метастазує по субарахноїдальному простору. Це найчастіша пухлина півкуль мозку у дітей.

Хоріоїдпапілома - зріла пухлина, яка розвивається з епітелію судинних сплетень шлуночків мозку.Макроскопічно це ворсинчастий вузол, який лежить в порожнині шлуночка.Мікроскопічно складається з численних ворсиноподібних структур, покритих шаром епітеліальних клітин, подібних до епітелію нормального судинного сплетення. Хоріоїдкарцинома зустрічається винятково рідко.Мікроскопічно має будову папілярного раку.

62Доброкачественные и злокачественные опухоли мозговых оболочек.

Зрелые и незрелые опухоли периферических нервов. Доброкачественные и злокачественные опухоли симпатических ганглиев.

Пухлини периферійних нервів

Невринома (шваннома, неврилемома) - зріла, доброякісна пухлина, пов’язана зі шваннівською оболонкою нервів. Локалізується у м’яких тканинах за ходом нервових стовбурів, черепних (частіше слухового) нервів, рідше у внутрішніх органах.Макроскопічно являє собою вузол 2-3 см (але інколи може досягати 20 см) в діаметрі, м’яко-еластичний, рожево-білого кольору, однорідний.Мікроскопічно пухлина представлена пучками клітин з овальними або витягненими ядрами. Клітинно-волокнисті пучки схильні формувати ритмічні структури у вигляді палісадних структур, які утворені паралельними рядами правильно орієнтованих клітин, розташованих у вигляді частоколу, між якими знаходиться безклітинна гомогенна зона. Такі структури отримали назву тілець Верокая.

Нейрофіброма - зріла доброякісна пухлина з елементів ендопериневрію. Локалізація, макроскопічна картина ідентична невриномі. Мікроскопічно відрізняється меншою кількістю клітин, які мають більш витягнену і покручену форму ядер, і більшим вмістом сполучнотканинних волокон.

Злоякісна невринома - незріла, злоякісна пухлина. Частіше зустрічається у чоловіків молодого віку, однак, злоякісні невриноми грудної порожнини зустрічаються частіше у жінок і перебігають більш агресивно.Макроскопічно пухлина має вигляд одного або декількох вузлів (характерний мультицентричний ріст), м’яко-еластичної консистенції, жовтувато-рожево-білого кольору з ділянками крововиливів, ослизнення, некрозу, наявністю кістозних порожнин.Мікроскопічно характеризується різко вираженим поліморфізмом. Характерні клітини з овальними і витягненими ядрами, які безладно розташовуються або утворюють пучки у вигляді палісадів і завихрень. Зустрічаються багатоядерні симпласти, окремі ксантомні клітини. Спочатку поширення пухлини йде по периневральним і периваскулярним просторам. Метастазує здебільшого гематогенно в легені і печінку.

Пухлини симпатичних гангліїв

Гангліоневрома - зріла, доброякісна, дизонтогенетична пухлина. Локалізується в задньому середостінні, в ретроперитонеальному просторі, на шиї, в клітковині тазу, наднирниках.Макроскопічно являє собою часточковий щільний вузол, чітко відокремлений від оточуючих тканин.Мікроскопічно характерні клітини типу гангліозних, які розташовуються серед пучків пухкої волокнистої сполучної тканини і нервових волокон.

Нейробластома (симпатобластома, симпатогоніома) - незріла, злоякісна пухлина, складається з клітин, які нагадують симпатогонії. Зустрічається, головним чином, у дітей раннього віку, рідко - у дорослих. Локалізація найчастіше в наднирниках, в задньому середостінні.Макроскопічно має вигляд вузла місцями з дифузним ростом, м’якої консистенції, жовтуватого кольору, з поширеними ділянками некрозу і крововиливів.Мікроскопічно складається з двох типів клітин. Одні дрібні, типу симпатогоній, круглі з вузьким обідком цитоплазми і невеликим овальним ядром («голі ядра»), в якому хроматин розташовується у вигляді зерен. Інші, типу симпатобластів, більші, зі світлим ядром і щедрою цитоплазмою. За домінюванням клітин розрізняють симпатобластоми і симпатогоніоми. Клітини пухлини схильні до формування істинних і несправжніх розеток у вигляді вінчика з клітин, в центрі яких виявляється ніжнофібрилярна субстанція.Клінічно росте швидко, рано метастазує в лімфатичні вузли, печінку, кістки. Виділяють два типи метастазів - здебільшого в печінку (метастази Пеппера) і здебільшого в орбіту очей (метастази Гетчінсона).Гангліонейробластома - злоякісний аналог гангліоневроми. Зустрічається здебільшого у дітей віком від 4 до 10 років.Макроскопічно відрізняється від гангліоневроми наявністю виражених вторинних змін у вигляді ослизнення, крововиливів і некрозу. В тканині пухлини зустрічаються дрібні кісти.Мікроскопічно картина поліморфна. Пухлина складається з незрілих нейроцитів різного ступеня диференціювання, починаючи від симпатогоній і симпатобластів і закінчуючи високодиференційованими гангліозними клітинами. Багато атипових мітозів. Метастазує в регіонарні лімфатичні вузли. Може давати гематогенні метастази в легені, печінку, кістки.

2. Пухлини мозкових оболонок:менінгіома;менінгіальна саркома.

Менінгіома (арахноїдендотеліома) - зріла пухлина, яка виникає з клітинних елементів злонок мозку.Макроскопічно росте у вигляді вузла, покритого тонкою капсулою, зв’язаного з твердою оболонкою, втискається в мозок. Рідко зустрічаються менінгіоми м’якої облонки, які розташовуються в Сільвієвій борозні. Тканина пухлини на розрізі волокниста, щільна, білого кольору. Ці пухлини можуть призводити до атрофії від тиску кісткової тканини, виходити за межі черепа, проростати м'язову тканину і формувати екстракраніальні вузли.Мікроскопічно існує багато варіантів залежно від клітинного складу. Найхарактернішими є полігональні світлі клітини з кругло-овальними ядрами, з ніжним малюнком хроматину. Нерідко пухлина має альвеолярний вигляд. Інколи зустрічається велика кількість псамозних тілець.

Менінгеальнасаркома - злоякісний аналог менінгіоми. Спостерігається рідко, як правило, у дітей і в юнацькому віці.Макроскопічно росте інфільтративно, бляшкоподібної форми, сіро-рожевого кольору.Мікроскопічно має будову гемангіоендотеліосаркоми.

63Номенклатура опухолей, которые развиваются из меланинобразующей ткани. Невусы - определение, классификация, морфология. Меланома, стадии развития. Морфология меланом разного типа.

1. Загальна характеристика пухлин з меланінутворюючої тканиниПершоджерелом пухлин із меланінутворювальної тканини є меланоцити. Це клітини нейроектодермального походження, які виникають із швановської оболонки периферійних нервів і розташовуються в базальному шарі епідермісу, волосяних фолікулах, більшості слизових оболонок, покритих багатошаровим плоским епітелієм, м'яких оболонках мозку, а також сітківці та райдужній оболонці очей. У цитоплазмі меланоцитів знаходиться меланін, який при забарвленні гематоксиліном та еозином набуває темнокоричневого або чорного кольору, виявляється при застосуванні спеціальних морфологічних методів дослідження (реакції Фортана-Ма-сона, ДОФА-реакція). Меланоцити можуть давати пухлиноподібні утворення — нєвуси або справжні пухлини — меланоми.

2. Нєвуси — визначення, класифікація, морфологіяНєвуси — доброякісні пухлиноподібні утворення шкіри, які розвиваються з меланоцитів епідермісу або дерми. Вони розглядаються як вади розвитку нейроектодермальних пігментних елементів. Представлені у вигляді плям переважно

коричневого кольору, різних за розмірами на будь-якій ділянці поверхні шкіри. Можуть мати вигляд плоских і бородавчастої форми розростань або плям, що дещо піднімаються над поверхнею шкіри. Інколи досягають значних розмірів — велетенські пігментні нєвуси у новонароджених.Розрізняють наступні види невусів: пограничний; складний; внутрішньодермальний; епітеліоідний або веретеноклітинний; невус із балоноподібних клітин; галоневус; велетенський пігментний невус; фіброзна папула носа (інволютивний невус); голубий невус; клітинний голубий невус. При пограничному невусі гнізда невусних клітин розташовуються на межі (границі) епідерміса та дерми, в області верхівок гребінців сітчастого шару дерми, не містять багато пігменту, інколи невусні клітини розташовуються внутрішньоепідермально в нижніх шарах епідермісу, ніби сповзають звідси у вигляді невеликих скупчень в дерму.

Внутрішньодермальний невус зустрічається найчастіше, невусні клітини розташовуються в дермі у вигляді окремих скупчень або тяжів, у верхніх ідділах дерми — з великою кількістю меланіна, можуть зустрічатись велетенські багатоядерні клітини у «зрілих» невусах.

Складний (змішаний) невус, невусні клітини розташовуються як на межі епідерміса та дерми, так і внутрішньодермально. Епітеліоїдний, або веретеноподібний невус {ювенільний невус) найчастіше зустрічається у дітей, в області шкіри на обличчі у вигляді плоского або кулеподібного, чітко відмежованого вузла. Поверхня гладка або має бородавчасті розростання, блідочервоного кольору. Мікроскопічно це є складний невус, меланіну містить мало, клітини з світлою цитоплазмою та гіперхромними ядрами, мітози поодинокі, веретеноподібні клітини часто формують пучки. Характерна наявність одноабо багатоядерних велетенських клітин з базофільною цитоплазмою, що нагадують клітини Тутона або Пирогова-Лангханса.

Невус з балоноподібних клітин складається з клітин з прозорою цитоплазмою, розташованих у вигляді пластів, ці клітини можуть бути в складі епідермісу. Галоневус є пігментний невус, оточений зоною депігментованої шкіри. Він може поступово зменшуватись за розмірами і взагалі зникати, залишаючи після себе депігментовані ділянки. Частіше зустрічається у дітей і осіб молодого віку на тулубі, може носити множинний характер. Невусні клітини розташовані в пограничній зоні, полігональної форми, мають пухирце-подібне ядро, невелику кількість меланіну в цитоплазмі. Зустрічаються гіперкератоз та акантоз, скупчення веретеноподібних клітин. Невусні клітини можуть утворювати комірки.

Велетенський пігментований невус зустрічається на шкірі у будь-якій частині тіла у вигляді плями, яка часто покрита волоссям. Складається з поверхневої та глибокої частин. Поверхнева частина має будову внутрішньодермального або складного невуса, глибока містить переважно веретеноподібні клітини, які формують пучки або вузлики, що проростають у підшкірну клітковину. Меланін розташовується у верхніх відділах дерми. На фоні цього невуса у 5 хворих виникає меланома.

Фіброзна папули носа (інволютивний невус) представляє собою кулеподібне вип'ячування в області носа, поверхня його пігментована або ангіоматозна. Мікроскопічно складається із фіброзної тканини, в якій знаходяться поодинокі велетенські клітини. В пограничній зоні можуть зустрічатись гнізда з невусних клітин.

Голубий невус представлений у вигляді плями голубоватого або голубовато-коричневого кольору, овальної форми, яка не піднімається над поверхнею шкіри. Локалізується в ділянці обличчя, кистей, плеча. Мікроскопічно в дермі виявляються невусні клітини, що можуть проростати в підшкірну клітковину. Кількість ме-ланоцитів досить значна, вони тісно розташовуються один біля одного, утворюють пучки, що нагадують нерви. Мітози зустрічаються рідко. Меланома на фоні цього невусу виникає рідко.

3. Меланома - стадії розвитку, класифікація

Меланома (меланосаркома, злоякісна меланома) — одна з найбільш злоякісних пухлин людини, складає 1,2% всіх злоякісних пухлин і 4% пухлин шкіри. [Рис. 48] Найчастіше локалізується в шкірі кінцівок, тулуба, обличчя, виникає на фоні невусів або «сіє ПОУО» з популяції зовні нормальних меланоцитів.Частіше зустрічається у жінок 30—50 років, встановлено взаємозв'язок між меланомою шкіри та інсоляцією (ультрафіолетова радіація), може розвиватись на фоні плями Гетчинсона або дисп-ластичних невусів.В розвитку меланома розрізняють ранню стадію — фаза горизотального