Лікування стабільної стенокардії згідно Рекомендаціями Європейського товариства кардіологів (2006)

Лікування СС насамперед має бути спрямоване на:

– покращання прогнозу через запобігання IМ та коронарної смерті шляхом зупинки росту атеросклеротичної бляшки, її стабілізації унаслідок зменшення запалення та збереження ендотеліальної функції, запобігання тромбозу при виникненні ендотеліальної дисфункції або розриві бляшки;

– повне усунення або зменшення до мінімуму симптомів захворювання.

Для досягнення цих цілей лікарю передусім необхідно налагодити продуктивну співпрацю із хворим, пояснити йому суть захворювання, можливості та перспективи лікування.

Рекомендації зі зміни способу життя у пацієнтів із СС передбачають:

– відмову від тютюнопаління;

– обмеження вживання продуктів із високим умістом холестерину та насичених жирів із одночасним розширенням раціону за рахунок продуктів рослинного походження;

– обмеження вживання алкоголю;

– збільшення щоденної фізичної активності.

Всупереч сподіванням, під час спеціальних досліджень вітаміни та антиоксиданти не впливали на зниження кардіоваскулярного ризику.

Антиагреганти. На сьогодні найбільш вивченим із позицій ефективності та безпеки залишається аспірин. Оптимальний антитромботичний ефект аспірину проявляється в дозі 75-150 мг/день, відносне зниження серцево-судинного ризику, зумовлене аспірином, може зменшуватися поза зазначеним діапазоном доз.

Альтернативою аспірину є клопідогрель та тиклопідин – тієнопіридинові похідні, що діють як неконкуруючі антагоністи АДФ-рецепторів тромбоцитів та володіють антитромботичним ефектом, подібним до ефекту аспірину. Профілактичну ефективність тиклопідину доведено переважно при інсульті, але через ризик виникнення нейтропенії, тромбоцитопенії та інших побічних ефектів у всіх рекомендаціях із антиагрегантної терапії його замінено на клопідогрель. Дослідження CAPRIE продемонструвало переваги застосування клопідогрелю при стабільній ІХС. Клопідогрель у дозі 75 мг/день був дещо ефективнішим (ARR 0,51% за рік; р=0,043) щодо профілактики кардіоваскулярних ускладнень у пацієнтів високого ризику (з ІМ, інсультом або захворюваннями периферичних судин в анамнезі) порівняно з аспірином у дозі 325 мг/день. Клопідогрель може призначатися в разі непереносимості аспірину в пацієнтів із високим ризиком артеріальних тромбозів.

Слід пам’ятати про взаємодію ліків: аторвастатин дозозалежно інгібує вплив клопідогрелю на АДФ-опосередковану активацію тромбоцитів.

Окремою проблемою є антиагрегантна терапія у пацієнтів зі схильністю до шлунково-кишкових ускладнень на тлі прийому аспірину. Додавання до аспірину (80 мг/день) ІПП (езомепразол у дозі 40 мг/день) показало кращі результати профілактики рецидивуючих виразкових кровотеч у пацієнтів із виразковою хворобою та захворюваннями судин, ніж перехід на клопідогрель.

Інший антиагрегант – дипіридамол – не рекомендований європейськими експертами для антитромботичної терапії при СС через низьку ефективність і ризик виникнення феномену коронарного обкрадання.

Антикоагулянти (варфарин або інгібітори тромбіну), що є альтернативою аспірину або комбінуються з ним у пацієнтів високого ризику після ІМ, не показані при СС, якщо для цього немає спеціальних показань, наприклад фібриляції передсердь (ФП).

Масштабних досліджень із застосування гіполіпідемічних препаратів при СС не проводилось, але останній метааналіз показав, що статини та ω-3-жирні кислоти здатні знижувати смертність у пацієнтів із СС. Метааналіз досліджень із застосування фібратів не підтвердив здатності цієї групи препаратів знижувати загальну смертність.

Антигіпертензивна терапія. Результати численних досліджень довели, що зниження артеріального тиску (АТ) саме по собі зменшує кардіоваскулярний ризик у пацієнтів із ІХС. На сьогодні основними антигіпертензивними засобами залишаються діуретики, інгібітори АПФ, β-адреноблокатори та блокатори кальцієвих каналів (БКК). β1-Блокада метопрололом або бісопрололом виявилася ефективною щодо зниження кардіологічних ускладнень у пацієнтів із серцевою недостатністю (СН). Карведилол – неселективний β-блокатор, що зв’язується з α1-рецепторами, знижує ризик смертності та госпіталізацій із приводу кардіоваскулярних випадків у хворих на СН.

БКК, що знижують частоту серцевих скорочень, можуть використовуватися як альтернатива β-блокаторам у пацієнтів після ІМ і без СН, які не переносять β-блокатори.

Рекомендації щодо фармакотерапії для покращання прогнозу в пацієнтів зі стабільною стенокардією

Клас I:

– аспірин у дозі 75 мг/день усім пацієнтам без специфічних протипоказань (активних шлунково-кишкових кровотеч, аспіринової алергії або попередньої інтолерантності до аспірину) – рівень доказовості A;

– статини всім пацієнтам із коронарними захворюваннями (рівень доказовості A);

– інгібітори АПФ пацієнтам із такими супутніми показаннями, як гіпертензія, СН, дисфункція лівого шлуночка (ЛШ), попередній ІМ з лівошлуночковою дисфункцією або цукровий діабет (рівень доказовості A);

– β-адреноблокатори пацієнтам після ІМ або зі СН (рівень доказовості A).

Клас IIa:

– інгібітори АПФ усім пацієнтам зі стенокардією та підтвердженою коронарною хворобою (рівень доказовості B);

– клопідогрель як альтернативний антиагрегант пацієнтам із СС, які не можуть приймати аспірин (рівень доказовості B);

– статини у високих дозах пацієнтам високого ризику (>2% річних кардіоваскулярної смертності) з підтвердженою коронарною хворобою – рівень доказовості B.

Клас IIb:

– фібрати пацієнтам із низьким рівнем ЛПВЩ та високим рівнем тригліцеридів на тлі цукрового діабету або метаболічного синдрому (рівень доказовості B);

– фібрати або нікотинова кислота як додаткова терапія до статинів пацієнтам із низьким рівнем ЛПВЩ, підвищеним рівнем тригліцеридів та високим серцево-судинним ризиком (0,2% річних кардіоваскулярної смертності) – рівень доказовості C.

Фармакотерапія симптомів ішемії

Лікування нітратами тривалої дії знижує частоту та важкість нападів стенокардії й може підвищувати толерантність до фізичного навантаження (клас I, рівень доказовості B).

На сьогодні широко застосовуються β1-адреноблокатори, обґрунтовані як антиангінальні препарати, – метопролол CR, атенолол та бісопролол.

Цільові дози, що забезпечують досягнення повного антиангінального ефекту: 10 мг/добу бісопрололу, 200 мг/добу метопрололу CR, 100 мг/добу атенололу (клас I, рівень доказовості B).

Дигідропіридинові БКК рекомендовано комбінувати з β-адреноблокаторами, що нівелюють рефлексогенну серцеву симпатичну активацію (клас I, рівень доказовості B).

Метааналіз порівняння ефектів β-блокаторів та БКК при СС показав, що β-блокатори ефективніші за БКК відносно зменшення нападів стенокардії, але вплив на фізичну толерантність та ішемію обох класів препаратів подібний.

Інші засоби. Нікорандил (рекомендована доза 20 мг для запобігання стенокардії) має подвійний механізм дії та є активатором калієвих каналів із нітратною складовою та нітратоподібними ефектами.

Препарати, що пригнічують функцію синусового вузла, наприклад івабрадин, діють через селективне блокування Іf-каналів синусового вузла та мають негативний хронотропний ефект у спокої та під час навантаження. Блокада If-каналів має доведену антиангінальну ефективність, тому івабрадин може використовуватися як альтернативний препарат у пацієнтів, які не переносять β-адреноблокатори.

Триметазидин та ранолазин – препарати, рекомендовані для лікування СС, захищають міокард від ішемії через оптимізацію процесів утилізації глюкози (клас IIb, рівень доказовості B).

Молсидомін – вазодилататор із механізмом дії, подібним до органічних нітратів, у відповідних дозах є ефективним антиішемічним та антиангінальним препаратом.

Рекомендації з реваскуляризації для покращання прогнозу в пацієнтів із стабільною стенокардією

Клас I:

– аортокоронарне шунтування (АКШ) при значному ураженні лівої коронарної артерії або важкому стенозі проксимального сегмента лівої низхідної та огинаючої коронарних артерій (рівень доказовості A);

– АКШ при значному проксимальному стенозі трьох основних судин, особливо у пацієнтів із дисфункцією ЛШ або ранньою чи тривалою зворотною ішемією на функціональних тестах (рівень доказовості A).

Комбінацію з трьох гемодинамічних антиангінальних препаратів можна використати тільки при недостатній ефективності терапії двома препаратами в оптимальних дозах. У таких випадках, однак, слід оцінити можливість виконання хірургічної реваскуляризації міокарда, але навіть після її проведення необхідно продовжувати терапію,спрямовану на покращення прогнозу.

Оскільки інгібітори АПФ (доведені для ІХС – периндоприл, раміприл) і статини зменшують дисфункцію ендотелію, яка лежить в основі захворювання, слід розглядати доцільність її призначення.

Основою диференційованого лікування хворих на стенокардію є раціональне призначення антиангінальник препаратів. Для лікування хворих на стабільну стенокардію а амбулаторним умовам застосовується методика ступеневого медикаментозного лікування.