Класифікація стабільної стенокардії

Тяжкість перебігу стабільної стенокардії визначають відповідно до класифікації Канадського кардіологічного товариства, згідно з якою виділяють чотири функціональні класи (ФК):

ФК I - звичайна повсякденна фізична активність. Ходіння або підйом по сходах не викликають нападу стенокардії; він виникає при виконанні або дуже інтенсивного, або дуже швидкого, або тривалого фізичного навантаження.

ФК II - невелике обмеження звичайної фізичної активності. Виникнення стенокардії в результаті швидкої ходи або швидкого підйому по сходах, після їжі або на холоді, або у вітряну погоду, або під впливом емоційного стресу, або в перші декілька годин після підйому з ліжка; під час ходіння на відстань більше 200 м по рівній місцевості або під час підйому по сходах більш ніж на один проліт в звичайному темпі.

ФК III - виражене обмеження звичайної фізичної активності. Напад стенокардії виникає в результаті ходіння на відстань від 100 до 200 метрів по рівній місцевості або при підйомі по сходах на один проліт в звичайному темпі за нормальних умов.

ФК IV - при виконанні будь-якого виду фізичної діяльності виникають неприємні відчуття. Напад стенокардії може виникати у спокої.

Електрокардіографія

Один з найбільш важливих методів діагностики ішемії міокарду при стенокардії і загостреннях ІХС - 12-канальна ЕКГ у спокої. Проте досить часто навіть у пацієнтів з важкою стенокардією ЕКГ у спокої не дозволяє виключити діагноз ІХС, тому особливу діагностичну цінність має ЕКГ під час больового епізоду. Вона дозволяє верифікувати вазоспастичну стенокардію. На жаль, це вдається рідко, тільки при стаціонарному спостереженні за хворим. Під час ішемії міокарду на ЕКГ фіксуються зміни кінцевої частині шлуночкового комплексу - сегменту ST і зубця Т. Гостра ішемія зазвичай призводить до транзиторної горизонтальної або косонисхідної депресії сегменту ST та уплощення або інверсії зубця Т. Іноді відбувається елевація сегменту ST, що свідчить про більш важку, трансмуральну ішемію міокарду. На відміну від гострого інфаркту міокарду, при стенокардії всі відхилення сегменту ST швидко нормалізуються після купірування симптомів. Якщо ЕКГ проводиться поза ішемічним епізодом, вона може бути нормальною або мати неспецифічні зміни сегменту ST і зубця Т. Ознаки перенесеного ІМ - патологічні зубці Q - також вказують на наявність ІХС. Проте вони можуть мати місце і при тромбоемболії легеневої артерії, різко вираженій гіпертрофії лівого або правого шлуночків, гіпертрофічній кардіоміопатії, блокаді гілок лівої ніжки пучка Гиса, пухлинах і травмах серця.

Проби з фізичним навантаженням

ЕКГ, зареєстрована у спокої, поза больовим нападом, у хворого без ІМ в анамнезі, може бути без змін. Більш повну діагностичну інформацію можна отримати на тлі виконання пацієнтом дозованої фізичної роботи у вигляді велоергометрії або тредміл-тесту. Враховуючи велику важливість інформації, яку можна отримати при проведенні проби з фізичним навантаженням (ФН), необхідно прагнути до її виконання хворими на стабільну стенокардію в усіх випадках за відсутності протипоказів.

Під час проби з ФН пацієнт виконує навантаження, що зростає, на тредмілі або велоергометрі, при цьому постійно реєструються частота серцевих скорочень (ЧСС) і показники ЕКГ, а через регулярні проміжки часу (1-3 хвилини) – АТ.

Основні покази до проведення проб з ФН:

• диференціальна діагностика ІХС та окремих її форм;

• визначення індивідуальної толерантності до ФН у хворих зі встановленим діагнозом ІХС та уточнення ФК стенокардії;

• оцінка ефективності лікувальних, зокрема хірургічних та реабілітаційних заходів;

• експертиза працездатності хворого;

• оцінка прогнозу захворювання;

• оцінка ефективності антіангинальних препаратів.

Абсолютними протипоказами до проведення тесту з ФН є гостра стадія ІМ (2-7-й дні від початку захворювання), нестабільна стенокардія, порушення мозкового кровообігу, гострий тромбофлебіт, тромбоемболія легеневої артерії, серцева недостатність III-IV ФК згідно з класифікації Нью-Йоркської асоціації серця (NYHA), виражена легенева недостатність, лихоманка. Недоцільно виконувати діагностичний тест при тахиарітміях, повній блокаді лівої ніжки пучка Гіса, високому ступеню синоатріальної та атріовентрикулярної блокад.

Проба з ФН виконується до розвитку нападу стенокардії, появи ознак ішемії міокарду на ЕКГ, досягнення цільової ЧСС, розвитку вираженого стомлення, що робить неможливим продовження навантаження, або при відмові пацієнта від проведення проби. Таким чином, тест з фізичним навантаженням слід припинити при:

• розвитку типового нападу стенокардії;

• появі загрозливих для життя порушень серцевого ритму, таких як: часта, або політопна, або залпова шлуночкова екстрасистолія, пароксизмальна тахікардія або пароксизм фібриляції передсердь;

• виникненні вираженої задишки (частота дихання більше 30 в хвилину) або нападу ядухи;

• розвитку порушень провідності - блокади ніжок пучка Гіса, атріовентрикулярної блокади ІІ ступеня і більше;

• елевації сегменту ST вгору > 1 мм в будь-якому з відведень за винятком V_1-2, де підйомом вважається 2 мм і більше, або вниз від ізоелектричної лінії > 1 мм, і триває 80 мс від точки j; повільне косовисхідне зниження сегменту ST в точці j+80 мс > 2 мм (швидке косовисхідне зниження ST не розцінюється як ішемічне);

• підйомі систолічного АТ > 220 мм рт. ст., діастолічного АТ > 110 мм рт. ст., зниженні систолічного АТ на 20 мм рт. ст.;

• появі неврологічної симптоматики - запаморочення, порушення координації, сильного головного болю;

• розвитку різкої втоми хворого, його відмові від подальшого виконання проби;

• досягненні 75% від максимальної вікової ЧСС.

При дотриманні вищенаведених критеріїв чутливість проби з ФН для виявлення пацієнтів з анатомічно значущим атеросклеротичним ураженням коронарних артерій (тобто їх стенозуванням більше 50%), складає 65-80%, специфічність - 65-75%. У пацієнтів з позитивними результатами тесту частіше виявляють важку ураження кількох коронарних артерій. Проба з ФН вважається позитивною в плані діагностики ІХС, якщо при ній виникають типові для пацієнта біль або утруднення в грудях і характерні для ішемії зміни на ЕКГ. Не завжди біль супроводжується депресією сегменту ST; проба вважається позитивною, якщо депресія з‘являється без болю, або якщо типовий напад стенокардії розвивається без депресії сегменту ST.

Проте тест з навантаженням має обмеження і недоліки. Проба з ФН неінформативна за наявності початкової блокади лівої ніжки пучка Гиса, ритмі кардіостимулятора, синдромі Вольфа-Паркінсона-Уайта. Чутливість та специфічність тесту з фізичним навантаженням нижчі у жінок, ніж у чоловіків, а його інформативність може зменшуватися при прийомі деяких препаратів. Бета-адреноблокатори або деякі блокатори кальцієвих каналів (ті, що знижують ЧСС) не дозволяють досягнути цільвої ЧСС під час проведення проби. У цих випадках слід мати на увазі, для чого виконується проба з навантаженням. Якщо вона проводиться для того, щоб встановити, чи є у пацієнта ІХС, тоді ці препарати повинні бути відмінені за 24-48 годин перед тестом. У пацієнтів з діагностованою ІХС за необхідності оцінки ефективності підібраної схеми лікування проба проводиться на тлі прийому препаратів.

Враховуючи перераховані обмеження ЕКГ на тлі фізичного навантаження, в нових Європейських рекомендаціях закцентовано позицію проб з ФН у поєднанні з візуалізацією за доплмогою ехокардіографії серця і судин, а також з перфузіонной сцинтиграфією міокарду з радіофармпрепаратами талію або технецію. Все більшої популярності набувають медикаментозні тести у поєднанні з вищеперерахованими методами візуалізації серцево-судинної системи.

Показами до діагностичної візуалізації є:

• повна блокада лівої ніжки пучка Гиса, ритм електрокардіостимулятора, синдром WPW та інші зміни на ЕКГ, пов‘язані з порушеннями провідності;

• зниження сегменту ST > 1 мм на ЕКГ у спокої, зокрема обумовлене гіпертрофією лівого шлуночку, медикаментами (серцевими глікозидами);

• неспроможність хворих виконати достатньо інтенсивне ФН;

• напади стенокардії після коронарної реваскулярізації;

• необхідність визначення життєздатності міокарду.

При ЕхоКГ-контролі враховують порушення скоротливості міокарда в двох сегментах і більше, при сцинтиграфії міокарду з Tl²⁰¹ фіксують локальні дефекти перфузії та інші ознаки порушення кровопостачання міокарду порівняно з її початковим станом.

Слід мати на увазі той факт, що ЕКГ-проби (велоергометрія, тредміл-тест) з ФН є найдешевшими з функціональних тестів, проте точність проби з ФН та реєстрацією ЕКГ поступається такій з ЕхоКГ, а також радіонуклідним методам дослідження.