Коронарна артеріографія (каг)

КАГ - еталонний метод діагностики ІХС відповідно до Європейських рекомендацій (2006) - показана всім пацієнтам з важкою стабільною стенокардією ІІІ-ІV ФК. У цієї категорії хворих вірогідність наявності стенозуючого атеросклерозу коронарних артерій найвища, при цьому медикаментозна терапія часто виявляється неадекватною і не забезпечує купірування симптоматики захворювання. Відповідно до нового Європейського документа зі стабільної стенокардії, КАГ показана всім хворим, що перенесли зупинку серця, реваскуляризаційні втручання на коронарних артеріях (якщо в ранньому періоді після реваскуляризації були присутні клінічні ознаки помірної або важкої стенокардії), а також всім пацієнтам з супутніми важкими шлуночковими аритміями.

Не дивлячись на інтенсивний розвиток неінвазивних методів дослідження, КАГ дозволяє найбільш об’єктивно вибрати спосіб лікування: медикаментозний або реваскуляризації міокарда. Ступінь звуження судини визначається зменшенням діаметру його просвіту в порівнянні з належним і виражається у відсотках. До теперішнього часу фахівці використовували візуальну оцінку, яка характеризувалася: нормальною коронарною артерією, зміненим контуром артерії без визначення ступеня стенозу, звуженням ≤ 50%, звуженням на 51-75%, 76-95%, 95-99% (субтотальне), 100% (оклюзія). Істотним вважається звуження артерії > 50%, гемодинамічно незначущим - звуження просвіту судини ≤ 50%.

Крім локалізації ураження та його ступеня, при КАГ можуть бути виявлені інші характеристики поразки артерії, такі як тромб, надрив (дисекція) або спазм. При призначенні КАГ необхідно оцінити не тільки доцільність, але і ризик цього втручання.

Абсолютних протипоказів для призначення КАГ в даний час не існує, відносними протипоказами до проведення КАГ є: хронічна ниркова недостатність, алергічні реакції на контрастну речовину та непереносимість йоду, виражені коагулопатії, важка анемія, неконтрольована артеріальна гіпертензія, висока вірогідність розвитку кровотеч та обмеження використання антикоагулянтів, інтоксикація глікозидами, гіпокаліємія, виникнення незворотніх порушень серцевого ритму, лихоманка і гострі інфекції, ендокардит, відсутність можливості застосувати реваскуляризацію, декомпенсована СН і набряк легень.

Основні завдання КАГ:

• уточнення діагнозу у разі недостатньої інформативності результатів неінвазивних методів обстеження;

• визначення можливості реваскулярзації міокарда і характеру втручання.

Покази до призначення хворому КАГ при стабільній стенокардії:

• важка стенокардія III-IV ФК, що зберігається при оптимальній антиангінальній терапії;

• ознаки вираженої ішемії міокарду за наслідками неінвазивних методів дослідження;

• наявність у хворого в анамнезі небезпечних шлуночкових порушень ритму;

• прогрес захворювання за даними динаміки неінвазивних тестів.

Таким чином, чим більш виражена клінічна симптоматика стенокардії, чим гірше прогноз захворювання за клінічними ознаками, тим більше є підстав для призначення хворому КАГ і рішення питання про реваскуляризацію міокарда.

Додаткові можливості неінвазивної та високоінформативної діагностики стабільної стенокардії дають методи комп’ютерної томографії і магнітно-резонансної артеріографії, проте вони розглядаються в Європейських рекомендаціях як додаткові і в наший країні ще не набули широкого поширення.

Рентгенографія органів грудної клітки

Це дослідження особливо показане пацієнтам з серцевою недостатністю, а також при підозрі на наявність легеневої патології. Рентгенографія в стандартних проекціях дозволяє оцінити розміри серця - загальні й окремих камер, стан крупних судин: аорти, легеневої артерії, верхньої порожнистої вени; виявити наявність кальцинатів в міокарді, перикарді, коронарних артеріях, крупних судинах. За допомогою цього методу можна виявити ознаки лівошлуночкової недостатності: венозний застій, набряк легенів, легеневу патологію, а також зміни кісткового апарату грудної клітки.

Лабораторні дослідження

Дозволяють виявити супутні чинники серцево-судинної ризику, а також прогнозувати перебіг захворювання. Загальний аналіз крові з лейкограмою – обов’язковий компонент будь-якого клінічного обстеження. Мінімальний перелік біохімічних показників при первинному обстеженні хворого з підозрою на ІХС і стенокардії включає визначення вмісту в крові загального холестерину, холестерину ліпопротеїнів високої густини, холестерину ліпопротеїнів низької густини, глюкози, креатиніну, АСТ, АЛТ. Аналіз ліпідного профілю має важливе значення для стратифікації серцево-судинної ризику. На жаль, в нашій країні вивчення гормонального статусу хворого зі стенокардією в більшості випадків обмежується визначенням глікемії натщесерце, тоді як визначення тиреоїдних гормонів, глікозильованого гемоглобіну може дати важливу додаткову інформацію і дозволить виключити або підтвердити наявність ендокринного компоненту серцево-судинної патології. При підозрі на нестабільну стенокардію діагностичний алгоритм повинен включати визначення концентрації в крові біохімічних маркерів пошкодження міокарду: серцевого тропоніну, міокардіальної фракції креатинфосфокінази.

На жаль, у вітчизняній клінічній практиці далеко не всі високотехнологічні інструментальні методи обстеження широко доступні для пацієнтів, але основа діагностичного алгоритму при підозрі на стабільну стенокардію, закладена в новому Європейському документі, залишається незмінною та актуальною для українських фахівців.

Таким чином, основні етапи діагностики стабільної стенокардії і оцінки ризику у пацієнтів з ІХС відповідно до нових Європейських рекомендацій (2006) такі:

• клінічне обстеження;

• навантажувальні тести з проведенням ЕКГ;

• кількісна оцінка функції лівого шлуночку за допомогою ехокардіографії;

• оцінка стану коронарного русла, а також необхідності і можливості проведення реваскулярізації міокарда методом ангіографії.