Эпидемический паротит
Эпидемический паротит – острая антропонозная инфекционная болезнь, характеризующаяся острой интоксикацией, поражением околоушных и других желез, нервной системы, а также способностью к эпидемическому распространению.
Этиология.Возбудителем является парамиксовирус, относящийся к семейству Paramyxoviridae, роду Paramyxovirus. Вирус содержит РНК, обладает стабильной антигенной структурой. Он имеет сферическую форму диаметром 100-300 нм, нуклеокапсид спиралевидной формы, покрыт липопротеидной оболочкой с шиповидными выростами. Вирус имеет S- и V-антигены, известен один антигенный вариант возбудителя. Установлена гемагглютинирующая, нейраминидазная и гемолитическая активность вируса. Он весьма устойчив к пониженным (отрицательным) температурам, при лиофильном высушивании сохраняет жизнеспособность более одного года, однако чувствителен к повышенной температуре: при 56°С в течение одного часа утрачивает инфекционные свойства, гемолитическую и гемагглютинирующую активность; при температуре 70°С полностью инактивируется в течение 10 минут. Чувствителен к действию ультрафиолетового облучения и дезинфицирующих средств.
Механизм развития эпидемического процесса.Источник инфекции.Единственным источником инфекции при эпидемическом паротите является человек, больной манифестной, стертой или бессимптомной формой болезни.. Период заразительности начинается с последних дней инкубации, еще до появления симптомов поражения слюнных желез, и длится до окончания воспалительного процесса в них (до 9-10-го дня от начала заболевания). В отдельных случаях выздоравливающие могут оставаться заразными в течение 1-2 недель реконвалесценции. Особенное эпидемическое значение имеют больные стертыми или бессимптомными формами болезни, которые часто не диагностируются. Трудность диагностики таких форм приводит к тому, что источник возбудителя инфекции выявляется лишь в 40-45% случаев.
Механизм передачи.Возбудитель обнаруживается у больных в слюне, ткани околоушной железы, спинномозговой жидкости, а также в поджелудочной железе, яичках больных с орхитами, молоке родильниц с явлениями мастита. Однако, эпидемическое значение имеет выделение вируса со слюной, которое обеспечивает аэрозольный механизм передачи. Возбудитель выделяется при кашле, чихании, разговоре при любой форме заболевания, в том числе и бессимптомной. Заражение паротитом может происходить также через предметы обихода, загрязненные слюной больного, наиболее часто через игрушки. Заражению способствуют теснота и длительность общения, особенно в детских организованных коллективах.
Восприимчивость и иммунитет. Восприимчивость к инфекции как у детей, так и у взрослых высока и сохраняется всю жизнь у неболевших и непрививавшихся. У новорожденных в 94% случаев выявляются антигемагглютинины к вирусу эпидемического паротита. Материнские антитела сохраняются у ребенка от 6 месяцев до года, что определяет крайне редкие заболевания у детей первого года жизни. В дальнейшем восприимчивость возрастает и приближается к абсолютной. При этом индекс контагиозности паротитной инфекции обычно не превышает 50%. Невысокую контагиозность эпидемического паротита видимо следует объяснить особенностями механизма распространения этой инфекции. При эпидемическом паротите отсутствуют выраженные катаральные явления, которые способствуют разбрызгиванию слюны и формированию мелкодисперсной фазы аэрозоля, тогда как крупные капельки, образующиеся при обычном разговоре, не распространяются на значительные расстояния и быстро оседают.
Иммунитет после заболевания длительный, стойкий, в том числе у лиц, перенесших стертые формы. Повторные заболевания отмечаются в 0,4-2,2% случаев.
Основные клинические проявления. Обычно заболевание начинается на 15-20 день со дня общения с источником инфекции (минимальный инкубационный период – 11 дней, максимальный – 26 дней) и продолжается 9-10 дней. Клиническая картина болезни весьма разнообразна: от типичных заболеваний с выраженным поражением слюнных околоушных желез, до стертых форм болезни. Бессимптомная форма болезни вообще протекает без клинических признаков и выявляется только при лабораторном исследовании сывороток крови по увеличению титров антител. Нераспознанные случаи эпидемического паротита могут регистрироваться под различными клиническими диагнозами, в частности: острый подчелюстной или шейный лимфадениты, серозный менингит, грипп.
Нередко эпидемический паротит может приводить к развитию различных осложнений, наиболее распространенными из которых являются поражения ЦНС и половых желез. Поражение нервной системы при эпидемическом паротите встречается в 8-71 % случаев (чаще у детей 5-10 лет) и протекает в виде серозного менингита у 21 % больных, явления менингизма отмечаются у 3,5 % больных. У отдельных детей эпидемический паротит протекает без изменений в слюнных железах и поражение центральной нервной системы является единственным признаком этого заболевания. Поражение половых желез является нередким осложнением эпидемического паротита, ему более подвержены подростки. Чаще встречается поражение яичек – орхиты, причем большой процент орхитов отмечается в возрасте 14-17 лет и среди взрослых (7,7-100 %). Первичное и изолированное поражение половых органов встречается очень редко.
При эпидемическом паротите могут поражаться также сердце, почки, поджелудочная железа и другие органы.
Лабораторная диагностика.Вирусологическое подтверждение диагноза основано на выделении вируса из слюны, спинномозговой жидкости (в первые 4-5 дней болезни) или из мочи (до 9-10 дня болезни), является трудоемким и длительным. Серологическая диагностика эпидемического паротита основана на исследовании парных сывороток крови в реакциях связывания комплемента (РСК) или торможения гемагглютинации (РТГА). Первая сыворотка должна быть взята в первые дни болезни, вторая – на 2-3-й неделе. Нарастание титров в четыре раза и более подтверждает диагноз болезни. Применяется также метод иммунофлюоресценции и кожная аллергическая проба с аллергеном из инактивированного вируса, который вводят внутрикожно в дозе 0,1 мл. Если через 48 часов появится гиперемия и отек, проба оценивается как положительная. Однако полной корреляции между результатом пробы и состоянием иммунитета нет.
Проявления эпидемического процесса. Эпидемический паротит распространен повсеместно с характерной для него неравномерностью распределения па территориям, среди различных групп населения и во времени. В довакцинальный период в Республике Беларусь заболеваемость эпидемическим паротитом была довольно высокой и колебалась с 1968 по 1980 г. в пределах 176,5-500,1 случаев на 100000 населения. Указанный период характеризовался строгой трехлетней цикличностью проявлений эпидемического процесса. Эпидемическому паротиту была присуща зимне-весенняя сезонность (декабрь-апрель). В этот период регистрировалось от 60 до 80 % всей годовой заболеваемости.
Начавшаяся с 1981 года селективная, а с 1986 года массовая иммунизация существенно повлияла на проявления эпидемического процесса. С 1983 г. заболеваемость эпидемическим паротитом начала резко снижаться и к 1990 г. достигла минимальных показателей – 29,7 случаев на 100000 населения. Цикличность в ходе эпидемического процесса сохранилась, однако продолжительность периодов увеличилась до 3-5-ти лет. Периодичность, как и прежде более выражена в городах.
Проявления эпидемического процесса в современных условиях повсеместно определяются и зависят, в основном, от степени охвата прививками детей и уровня организации прививочного дела при эпидемическом паротите. Среди городского населения заболеваемость эпидемическим паротитом значительно выше, чем среди сельского. В г. Минске заболеваемость эпидемическим паротитом была неизменно высокой и превышала республиканские показатели в 1,5-2,7 раза как в допрививочный, так и в вакцинальный период.
Эпидемический паротит издавна считается детской инфекцией и инфекцией организованных коллективов. Среди переболевших в довакцинальный период 94-99 % составляли дети в возрасте до 15 лет. Дети в возрасте до 2-х лет болели редко, позднее заболеваемость резко увеличивалась, достигая максимума у 3-6-летних детей. На возрастную группу 3-6 лет приходилось 55-60 % общей заболеваемости, в то время, когда дети этой группы составляют лишь 8,5 % всего населения.
Иммунизация привела к отчетливому изменению возрастной структуры болеющих. Дети до 14 лет среди заболевших по-прежнему доминируют, составляя 84-85 % всех заболевших, однако доля детей 3-6 лет резко снизилась, составляя в 1996-1998 гг. лишь 14-15 % от всех болевших детей. Одновременно увеличилось представительство школьников, которые составили 83-84 % болеющих детей. В этой же группе с 1993 года регистрируются и наиболее высокие показатели заболеваемости, превышающие аналогичные в группе дошкольников в 2-3 раза, а в группе детей ясельного возраста – в 50 раз. Возросла также доля взрослых, особенно из числа представителей профессиональных групп риска: врачей, педагогов, воспитателей детских дошкольных учреждений.
Мальчики переносят эпидемический паротит в манифестной форме в 1,5 раза чаще, чем девочки.
Заболеваемость эпидемическим паротитом детей, посещающих детские дошкольные учреждения, значительно выше (в 4,7-15 раз), чем их сверстников, воспитывающихся в домашних условиях.
Эпидемический паротит в детских дошкольных учреждениях проявляется как в виде спорадической заболеваемости, так и в виде длительных волнообразно протекающих вспышек с охватом значительного числа восприимчивых лиц. При этом заболевание интенсивно распространяется в коллективах, где одновременно отмечаются заболевания гриппом или острыми респираторными заболеваниями (много чихающих и кашляющих).
Характерной особенностью вспышек при эпидемическом паротите является то, что они, чаще чем при других детских аэрозольных инфекциях, начинаются двумя и более случаями заболеваний одновременно, что может свидетельствовать об одновременном заражении нескольких детей от больного, перенесшего инфекцию в стертой или бессимптомной форме. Часто в детских учреждениях при заносе в них паротита карантинные мероприятия затягиваются на 2-4 и более месяцев.
Эпидемиологический надзор.Эпидемиологический надзор за паротитной инфекцией до настоящего времени находится в стадии разработки и представляет существенные трудности для практического здравоохранения в силу широкого распространения и трудности диагностики стертых и бессимптомных форм инфекции.
Система эпидемиологического надзора за паротитной инфекцией должна включать: анализ заболеваемости эпидемическим паротитом; наблюдение за иммунологической структурой населения и выявление «групп риска»; оценку эффективности вакцинации; корректировку проводимых мероприятий с учетом эпидситуации.
Для оценки интенсивности эпидемического процесса можно использовать в качестве своего рода стандарта показатель заболеваемости допрививочного периода, который определяет границу эпидемического состояния заболеваемости (30-37 случаев в месяц, на 100 тыс. населения или 1,0-1,2 случая в день на 100 тыс.). Доля спорадической заболеваемости, то есть заносов инфекции без распространения, характеризует степень защищенности коллективов от паротита и чем более она приближается к 100%, тем надежнее защищен коллектив (до вакцинации спорадическая заболеваемость в детских коллективах составляла 10-16%). Среднее число заболеваний в очаге дает дополнительную характеристику очаговости в коллективах
При анализе последствий заноса инфекции в коллектив следует учитывать, что значительная часть детей переносит бессимптомные формы заболевания. Эта особенность инфекции проявляется в вялом и длительном развитии вспышки. Поэтому в таких условиях два манифестных случая паротита с интервалом между ними, равным 2 максимальным инкубационным периодам (или 6-7 неделям), можно считать эпидемиологически связанными между собой случаем бессимптомной инфекции. Если вспышка начинается с двух и более случаев паротита одновременно, следует считать, что ее началом послужил недиагностированный случай бессимптомной или стертой инфекции, имевший место за 2-3 недели до клинически выраженных заболеваний.
Оценка эффективности вакцинации проводится на основе анализа заболеваемости и данных серологических исследований. Вакцину следует считать высокоэффективной, если через 30-45 дней после вакцинации не менее, чем у 90% привитых, не имевших антител к вирусу паротита, в крови появляются специфические антитела; при этом титры антител должны быть 1:10 и более.
В эпидемиологической практике могут быть использованы и такие критерии, как рост числа манифестно протекающих случаев инфекции, что свидетельствует об увеличении доли непривитых лиц. Эти эпидемиологические критерии свидетельствуют о необходимости корректировки планов профилактических и противоэпидемических мероприятий.
Профилактика.Единственной радикальной мерой, способной снизить заболеваемость эпидемическим паротитом является активная иммунизация, создающая искусственный иммунитет. Для вакцинации против эпидемического паротита применяются культуральные живые сухие вакцины против эпидемического паротита, изготовленные на основе различных аттенуированных штаммов вируса паротита. Препараты производятся в виде моновакцин либо в виде ассоциированных препаратов, содержащих живые аттенуированные штаммы трех вирусов – кори, эпидемического паротита, краснухи. Введение препарата обеспечивает формирование невосприимчивости к эпидемическому паротиту не менее, чем у 60 % привитых. При этом иммунитет в минимальных защитных титрах (1:4 в РН, 1:10 в РТГА) сохраняется в течение 3-8 лет. В дальнейшем восприимчивость к инфекции резко возрастает, что отражается в возрастной структуре заболевших и свидетельствует о недостаточной эффективности однократной иммунизации.
По современным представлениям, возможность ликвидации эпидемического паротита связана с обязательной двукратной иммунизацией трехвалентной вакциной. По рекомендации ВОЗ первая прививка должна быть произведена в возрасте от 15 до 24 месяцев, вторая – между 7 и 14 годами.
В соответствии с календарем плановых профилактических прививок, введенным в действие с 1 сентября 1999 года, в Республике Беларусь иммунизации тривалентной вакциной подлежат дети в возрасте 12 месяцев, не болевшие эпидемическим паротитом. Ревакцинация проводится тем же препаратом в возрасте 6 лет перед школой.
Противоэпидемические мероприятия. Выявление больных эпидемическим паротитом должно быть максимально ранним, что имеет наибольшее значение в отношении детей, посещающих детские коллективы. Частыми причинами заноса инфекции в дошкольные учреждения являются нарушения правил приема детей и текущего медицинского наблюдения. Недостаточное внимание к ежедневному утреннему приему детей приводит к общению заболевших детей со здоровыми и распространению заболеваний. Большая настороженность должна быть в отношении диагнозов «подчелюстной или шейный лимфаденит», так как за ними часто скрывается субмаксиллит, вызванный вирусом паротита.
Изоляция выявленного источника болезни продолжается до исчезновения клинических проявлений, но не менее, чем на 9 дней от начала заболевания. Госпитализируют только детей с тяжелым клиническим течением заболевания, в отдельных случаях осуществляют госпитализацию по эпидемическим показаниям.
Дети в возрасте до 10 лет, не болевшие и не вакцинированные, после контакта с источником инфекции в детские дошкольные учреждения и другие коллективы не допускаются в течение 21 дня, при этом, если установлена точная дата однократного общения, общавшиеся могут быть допущены в коллектив первые 10 дней, а с 11 по 21 день разобщаются. Дети старше 15 мес., не привитые и не болевшие ранее, бывшие в контакте с больным паротитом, подлежат срочной вакцинации паротитной вакциной не позднее 72 часов после контакта. Вакцинация по эпидемическим показаниям восприимчивой части коллектива не только защищает от заболевания, но и облегчает течение паротитной инфекции в том случае, если ребенок привит в начале инкубационного периода. Такая же мера может быть применена в подростковых и молодежных коллективах, в т. ч. среди новобранцев. Привитые против эпидемического паротита более месяца назад и бывшие в контакте не разобщаются. Взрослые разобщению не подлежат.
В детских дошкольных учреждениях, классах, где был выявлен больной, устанавливается карантин на 21 день со дня изоляции последнего заболевшего и прекращается прием новых детей, не болевших эпидемическим паротитом и не привитых против этой инфекции, а также перевод детей из одной группы в другую. Карантин не накладывается, если все дети привиты. Привитые и переболевшие дети во время карантина могут быть допущены в коллектив.
На период карантина устанавливают ежедневное медицинское наблюдение за детьми (опрос, осмотр, термометрия).
В очагах паротита обязательно строгое соблюдение общегигиенического режима: соблюдение правил личной гигиены, частые проветривания, влажная уборка, частое мытье горячей водой с мылом игрушек, которые дети могут брать в рот. Из-за малой устойчивости вируса к воздействию факторов внешней среды, заключительная дезинфекция не проводится. Для обеззараживания воздуха может быть использовано ультрафиолетовое облучение.