Менингококковая инфекция
Менингококковая инфекция – острое инфекционное заболевание антропонозной природы, характеризующееся широким полиморфизмом клинических проявлений – от бессимптомного носительства до поражения мозговых оболочек и сепсиса.
Этиология. Возбудитель менингококковой инфекции – Neisseria meningitidis относится к роду Neisseria семейства Neisseriaceae. Представляет собой грамотрицательный микроорганизм, имеющий диаметр 0,6-1,0 мкм, по форме напоминающий кофейное зерно. Спор не образует, аэроб. Большинство свежевыделенных особей имеют фимбрии, которые при хранении микробной культуры утрачиваются. В культуре, полученной из жидкостей и органов пораженного организма, нередко менингококки располагаются попарно, причем каждая пара окружена общей нежной капсулой.
Менингококки подразделяются на 12 серологических групп: A, B, C, D, X, Y, Z, 29E, 135W, Н, І, К, L. В антигенной структуре менингококков различают следующие категории антигенов: 1) родовые, представленные белками и полисахаридами; 2) видовой, имеющий белковую природу; 3) группоспецифические, представленные капсульными полисахаридами и наружными полисахаридами клеточной стенки; 4) типоспецифические, являющиеся белками наружной мембраны клеточной стенки и липополисахаридами, и позволяющие различать серотипы внутри серологических групп. С периодической регулярностью штаммы одной из серогрупп могут активизироваться и вызывать крупные эпидемии. В основном, крупные эпидемические подъемы вызывают менингококки серогрупп А и С, однако в последние 30 лет ряд эпидемий был связан с активизацией серогруппы В.
Среди факторов патогенности менингококков известны: капсула, обеспечивающая резистентность к фагоцитозу; фимбрии (пили), с помощью которых менингококки прикрепляется к поверхности эпителия; ферменты –гиалуронидаза, нейраминидаза, протеазы; эндотоксин, который в наибольшей мере связан со штаммами серогрупп А, В и С, выделенных из носоглотки и ликвора.
Менингококки мало устойчивы во внешней среде и быстро погибают при высыхании, а также при отклонении температуры от 37°С (кипячение убивает их мгновенно). При комнатной температуре в высушенной мокроте они погибают через 3 часа, при 0°С – через 3-5 дней, в распыленном состоянии при температуре 18-20°С – в течение 10 минут, сроки сохранения возбудителя несколько увеличивались во влажной среде. Дезинфицирующие средства (1 % раствор фенола, 0,5-1,0% раствор хлорамина, 0,2 % раствор хлорной извести) вызывают гибель возбудителя в течение нескольких минут.
Возбудитель высоко чувствителен к антибиотикам и сульфаниламидам, однако в настоящее время происходит процесс приобретения устойчивости к этим препаратам, в том числе и пенициллину. Установлено, что под влиянием антибиотиков происходит L-трансформация менингококков. С L-формами менингококков связывают затяжное течение менингококкового менингита и снижение эффективности пенициллинотерапии.
Механизм развития эпидемического процесса. Источник инфекции. Менингококковая инфекция – строгий антропоноз. Ее возбудитель местом первичной локализации имеет верхние отделы респираторного тракта человека, главным образом, носоглотку. В некоторых случаях размножение менингококков на слизистых оболочках ведет к развитию местных катаральных явлений, иногда – к дальнейшему распространению менингококков, проникновению их в кровь и генерализации инфекции с развитием тяжелейших состояний – цереброспинального менингита, менингококцемии и их комбинаций.
Источником менингококковой инфекции является больной человек или бактерионоситель. Различают 3 группы источников инфекции: больные генерализованными формами; больные острым менингококковым назофарингитом; «здоровые» носители – лица, выделяющие менингококки и не имеющие воспалительных изменений в носоглотке.
Наиболее опасным источником инфекции является больной генерализованной формой менингококковой инфекции (менингитом, менингококцемией, менингоэнцефалитом и пр.), представляющий опасность для окружающих, главным образом, в продромальном периоде, продолжительность которого составляет, в среднем, 4-6 дней. При генерализации процесса вторичная локализация возбудителя на мозговых оболочках, в ликворе и крови не сопровождается его выделением в окружающую среду. Таким образом, генерализация инфекционного процесса, с эпидемиологической точки зрения, представляется процессом, не имеющим значения в сохранении менингококков как биологического вида. Однако, следует иметь в виду, что генерализация – результат мощного воздействия возбудителя на организм, которое возможно при предварительном активном размножении и накоплении его в верхних отделах респираторного тракта в продромальном периоде. С этих позиций риск заражения от больного генерализованной формой при прочих равных условиях в шесть раз выше, чем от носителя, и в два раза выше в сравнении с больным менингококковым назофарингитом. Практически же, такие больные быстро изолируются или «самоизолируются». Вероятность заболевания клинически выраженной формой инфекции среди лиц, общавшихся с ними, составляет лишь 0,1-1 %.
Генерализация процесса при менингококковой инфекции происходит крайне редко (не более 1 % случаев). Считают, что этому способствует количественная недостаточность иммуноглобулинов классов А, М и G, а также лизоцима и комплиментарной активности сыворотки крови, а также наследственная предрасположенность. Наиболее тяжелые клинические формы генерализованной формы менингококковой инфекции регистрируются у лиц со ІІ и ІІІ группами крови, легкие – с І группой. В целом же, генерализация инфекционного процесса при менингококковой инфекции является индикатором циркуляции вирулентных штаммов и свидетельствует об угрозе распространения заболевания.
Существенное эпидемическое значение принадлежит больным менингококковым назофарингитом. У 66 % больных назофарингитами отмечается кашель, у 68 % — заложенность носа. При обследовании в семьях, где был больной генерализованной формой менингококковой инфекцией, назофарингит обнаруживался у 15,6 % общавшихся; в очагах, где был больной менингококковым назофарингитом – у 6 %; в семьях, в которых до этого выявлялись носители – у 5,7 % общавшихся. Длительность заразного периода – около двух недель.
«Здоровый» носитель имеет значительно меньшую заражающую способность. Вместе с тем, число носителей в сотни раз превышает число больных. На одного больного, в зависимости от эпидемической ситуации, приходится от 100 до 2000 носителей. В годы, предшествующие подъему заболеваемости, уровень носительства незначителен – не более 1 %, тогда как в эпидемически неблагополучные годы он колеблется от 5 до 20 %. В очагах, где регистрируются генерализованные формы менингококковой инфекции, носительство значительно выше, чем вне очагов или в очагах назофарингитов (22% и 14 % соответственно). В окружении носителей инфицируется 8,6 % общавшихся. Носительство в очагах и вне их часто принципиально отличается. Носители, выделяющие менингококки, идентичные тем, которые вызывают заболевания генерализованными формами, гораздо опаснее носителей менингококков других групп. Как правило, носительство таких штаммов в очагах заметно выше, чем вне очагов. Опасность носителя определяется также длительностью и интенсивностью заселения носоглотки менингококками. В большинстве случаев длительность носительства менингококков составляет не более 2-3 недель (65-70 % выделяют менингококки не более 10 дней), однако у 2-3 % лиц носительство может продолжаться в течение 6 недель и более. Есть отдельные сведения о более длительном носительстве – до года, особенно при наличии хронического воспалительного состояния носоглотки. Длительное носительство отмечается, главным образом, у взрослых. Уровень носительства зависит от сезона, причем в период подъема заболеваемости наблюдается и рост носительства. Наиболее низким он является летом. Начиная с осени уровень носительства непрерывно возрастает, а к весне он в 4-6 раз выше, чем летом. На фоне значительной инфицированности населения риск развития генерализованных форм увеличивается. Для циркуляции менингококков наибольшее значение имеет формирование организованных коллективов. Максимальный уровень носительства во вновь сформированном коллективе достигается к 7-9 неделе с момента формирования. Уровень носительства в большинстве случаев минимален у самых маленьких детей, затем с возрастом постепенно увеличивается, достигая максимума у взрослых (20 лет и старше).
Механизм передачи.Возбудитель менингококковой инфекции передается аэрозольным механизмом передачи. От источника инфекции менингококки выделяются с капельками слизи при кашле, чихании, разговоре. Распространение возбудителя в коллективе происходит медленнее, чем при других аэрозольных инфекциях. Это объясняется, прежде всего, крайней нестойкостью менингококков во внешней среде. Кроме того, при менингококковой инфекции катаральные явления мало выражены, а менингококки выделяются только с капельками слизи диаметром более 10 мкм, которые быстро оседают. Заражение человека возможно лишь в момент выделения возбудителя при тесном и длительном общении с источником инфекции. Заражению способствуют скученность, длительное общение, особенно в спальных помещениях, нарушения температурного и влажностного режима в них.
Восприимчивость и иммунитет.Восприимчивость людей к возбудителю зависит от гено- и фенотипических особенностей. Низкий уровень заболеваемости генерализованными формами менингококковой инфекции свидетельствует о малой чувствительности людей к менингококкам при всеобщей восприимчивости к возбудителю. Как уже отмечалось, генерализация процесса происходит у весьма незначительной части инфицированных лиц. Вероятность развития генерализованной формы зависит, главным образом, от индивидуальной резистентности, инфицирующей дозы и вирулентности возбудителя. Дети, рожденные от иммунных матерей, получают защитные антитела класса иммуноглобулинов G в результате трансплацентарной передачи внутриутробно. Специфические антитела могут быть обнаружены в течение 2-6 месяцев после рождения ребенка. В дальнейшем, большинство детей первых двух лет жизни не имеют иммунитета к менингококкам. В последующие годы он постепенно формируется за счет естественной иммунизации в результате встречи с возбудителем. Перенесенная менингококковая инфекция приводит к выработке специфических антител (агглютинины, преципитины, бактериотропины), среди которых наибольшее значение в защите имеют бактерицидные антитела. Гемагглютинины появляются к 5-му дню болезни, пик их синтеза отмечается к 2-3 неделе болезни. Специфический иммунитет вырабатывается не только у больных, но и у «здоровых» носителей, что подтверждается более высокими титрами антител в очагах у здоровых лиц, а также увеличением с возрастом числа иммунных лиц без указаний на перенесенную менингококковую инфекцию в прошлом. Постинфекционный иммунитет при менингококковой инфекции достаточно напряженный, что обусловливает редкость рецидивов и повторных случаев заболевания. Иммунитет препятствует генерализации процесса, но не предохраняет от повторной колонизации менингококками, в результате чего такие лица могут становиться носителями неоднократно даже в течение одного сезона.
Основные клинические проявления.К настоящему времени создано около 30 классификаций менингококковой инфекции, ни одна из которых не может быть признанной исчерпывающей. Среди наиболее часто встречающихся клинически выраженных форм можно назвать менингококковый назофарингит, который проявляется головной болью, вялостью, адинамией, бледностью кожи, сухим кашлем, болью и першением в горле, заложенностью носа, слизисто-гнойным насморком, субфебрильной температурой, застойной гиперемией и зернистостью задней стенки глотки, гиперплазией лимфатических узлов и миндалин. Эти изменения длятся от нескольких дней до двух недель. У детей из организованных коллективов клинические проявления, как правило, менее выражены, чем у детей домашнего воспитания.
Для генерализованных форм менингококковой инфекции характерно острое начало, резкое повышение температуры тела, озноб, возбуждение, резкая головная боль, которая часто сопровождается рвотой, не приносящей облегчения. Отмечается повышенная чувствительность к различным раздражителям – гиперестезия, светобоязнь. Быстро нарастают менингеальные явления: симптомы Кернига, Брудзинского, ригидность затылочных мышц. Уже в первые дни заболевания имеются нарушения сознания от легкой оглушенности до комы. При менингококцемии на 1-2 день болезни появляется геморрагическая сыпь, которая обычно локализуется на нижних конечностях, ягодицах, боковых поверхностях туловища, возможны кровоизлияния в склеру, конъюнктиву, слизистую оболочку зева, в тяжелых случаях – носовые, желудочно-кишечные, почечные кровотечения.
Менингококцемия может протекать и в молниеносной форме, которая в течение нескольких часов заканчивается смертью от инфекционно-токсического шока.
В настоящее время в связи с широким применением антибиотиков возросло количество стертых и атипичных форм, сопровождающихся субфебрильной температурой, незначительной интоксикацией, слабо выраженными менингеальными явлениями.
Лабораторная диагностика.Представлена бактериологическими и серологическими методами. В связи с низкой устойчивостью возбудителя к неблагоприятным внешним воздействиям решающее значение приобретают правильность и своевременность забора материала, его посев на питательные среды сразу после забора (при невозможности – не позднее чем через 2-3 часа при условии сохранения при температуре 37°С), исследование только свежевыделенных культур. Однако, даже при соблюдении названных условий, выделить менингококки удается лишь у 30-40 % больных. В связи с этим важнейшее значение в диагностике приобретают серологические методы – ВИЭФ, РНИФ, ИФА (наиболее перспективен при исследовании ликвора), РНГА, РИА, ЛА (реакция латекс-агглютинации).
Проявления эпидемического процесса. Менингококковая инфекция регистрируется повсеместно, однако уровень заболеваемости колеблется в широких пределах на различных континентах и в различных странах.
Самую высокую заболеваемость за последние 50 лет отмечают в странах Африки, которые вошли в так называемую «зону менингита» или «менингитный пояс». Он тянется от Верхней Вольты до Судана на 4200 км и, в среднем, имеет ширину 600 км. В него входят около 15 стран Африки (Мали, Гана, Нигерия, Сомали, Эфиопия и др.). В годы эпидемических подъемов в отдельных странах заболеваемость достигала 200-500 случаев на 100 тыс. населения. В Республике Беларусь в последние годы заболеваемость менингококковой инфекцией составляла 3,49-5,25 на 100000 населения.
Менингококковой инфекции свойственна периодичность с длительными межэпидемическими периодами. Периодические подъемы имеют, при этом, различный характер. Для экономически развитых стран более характерен плавный рост заболеваемости в десятки раз в течение 3-4 лет после продолжительного (до 30 лет) межэпидемического периода, тогда как в странах «менингитного пояса» отмечаются частые нерегулярные «взрывные» подъемы заболеваемости генерализованными формами менигококковой инфекции с увеличением числа заболевших в течение 1-2 лет в сотни раз. Высказываются предположения о связи между солнечной активностью и подъемами заболеваемости менингококковой инфекцией.
Заболеваемость менингококковой инфекцией подвержена выраженным сезонным колебаниям. В эпидемически неблагополучные годы сезонность более выражена, чем в межэпидемические периоды. Максимум заболеваемости в странах умеренного пояса приходится на март-апрель, в периоды спада – на май. Носительство также подвержено сезонным колебаниям. Отмечают выраженный сезонный подъем в весенние месяцы, а также осенний рост уровня носительства в организованных коллективах, связанный с периодами их формирования (октябрь-ноябрь).
Менингококковая инфекция регистрируется во всех возрастных группах, но болеют преимущественно дети до 14 лет, на долю которых приходится 70-80 % генерализованных форм менингококковой инфекции. В периоды подъемов в эпидемический процесс вовлекаются также старшие дети, молодежь и взрослые, причем генерализованные формы менингококковой инфекции регистрируются преимущественно у тех молодых людей, которые прибывают в города из отдаленных сельских населенных пунктов и вливаются в закрытые коллективы, особенно, интернатного типа.
Для менингококковой инфекции характерна низкая очаговость. Групповые или повторные случаи генерализованных форм менингококковой инфекции редки. Вспышки происходят чаще в организованных коллективах детей и подростков, как правило, в течение первых недель после их формирования или в период сезонного подъема заболеваемости. При этом наибольшему риску заражения подвергаются лица, вновь поступившие в коллективы, особенно прибывшие из других населенных пунктов.
Эпидемиологический надзор.Эпидемиологический надзор за менингококковой инфекцией – это динамическая оценка состояния и тенденций развития эпидемического процесса, на основании которой проводятся профилактические мероприятия с целью предупреждения подъемов заболеваемости, снижения общих показателей заболеваемости и уменьшения осложнений от этой инфекции. Эпидемиологический надзор базируется на анализе совокупности показателей, которые наиболее полно характеризуют закономерности менингококковой инфекции. К ним относятся: уровень заболеваемости и летальности клинически выраженных форм инфекции и серогрупповая принадлежность менингококков, выделенных от больных; серогрупповой пейзаж менингококков, циркулирующих среди населения; чувствительность штаммов, выделяемых из ликвора больных и носоглотки носителей, к антибиотикам и сульфаниламидам. Для краткосрочного прогноза заболеваемости сформулированы основные прогностические признаки, выявление и оценка которых осуществляется при проведении эпидемиологического надзора за менингококковой инфекцией. К ним относятся: возрастная структура заболевших генерализованными формами менингококковой инфекции (увеличение среди болеющих доли подростков и взрослых может свидетельствовать о подъеме заболеваемости); уровень и характер очаговости; особенности серогрупповой принадлежности менингококков, выделенных от больных; распространенность носительства менингококков и серогрупповая принадлежность штаммов, выделенных от носителей.
Анализ полученных материалов позволяет составить четкое представление об эпидемической ситуации и дать краткосрочный прогноз ее развития, что является необходимым условием для разработки рациональной системы мероприятий по борьбе с менингококковой инфекцией.
Профилактика.Комплекс мероприятий по профилактике заболеваемости менингококковой инфекцией включает тщательное выполнение санитарно-гигиенических требований в детских дошкольных учреждениях и других организованных коллективах (ежедневный фильтр детей, влажная уборка, проветривание, обработка игрушек, рациональное наполнение групп, изоляция между группами и т.д.). Важное значение имеет санация хронических заболеваний носоглотки.
Перспективным направлением в борьбе с менингококковой инфекцией является вакцинопрофилактика. Менингококковая вакцина серогруппы А и С слабо реактогенна, безвредна, иммунологически активна, вызывает нарастание антител с 5 дня после однократного введения. Антитела достигают максимального уровня через две недели. Вакцину рекомендуют применять с профилактической целью и с целью экстренной профилактики в очагах менингококковой инфекции. Массовая профилактическая иммунизация нецелесообразна, однако она может осуществляться на территориях в период эпидемического неблагополучия, при показателе заболеваемости более 2,0 на 100000 населения. Прививкам подлежат группы лиц повышенного риска развития заболевания: дети от 1 года до 7 лет включительно; учащиеся первых курсов институтов, техникумов, ПТУ, временные рабочие и др. лица, приехавшие из разных местностей в организованные коллективы и объединенные совместным проживанием в общежитиях (желательно в период формирования коллективов); дети, принимаемые в детские дома, учащиеся первых классов школ-интернатов. При первом резком подъеме заболеваемости и показателе свыше 20,0 на 100000 населения может быть принято решение о проведении массовой вакцинации населения в возрасте до 20 лет. По эпидемическим показаниям вакцину целесообразно вводить в очаге инфекции в первые 5 дней после выявления первого случая заболевания генерализованной формы менингококковой инфекции.
Противоэпидемические мероприятия.Больные генерализованной формой менингококковой инфекции или при подозрении на нее немедленно госпитализируются в специализированные отделения инфекционных больниц, а при их отсутствии – в боксы или полубоксы. Больные с бактериологически подтвержденным менингококковым назофарингитом, выявленные в очагах инфекции, изолируются в инфекционные стационары или на дому. Выписка из стационара больных генерализованной формой менингококковой инфекции и назофарингитом производится после полного клинического выздоровления, без бактериологического обследования на носительство менингококков.
Реконвалесценты менингококковой инфекции допускаются в детские дошкольные учреждения, школы-интернаты, санатории и учебные заведения после одного отрицательного результата бактериологического обследования, проведенного не ранее, чем через 5 дней после выписки из стационара или выздоровления больного назофарингитом на дому.
В детских дошкольных учреждениях домах ребенка, школах-интернатах, детских санаториях, школах (классах) устанавливается карантин сроком на 10 дней с момента изоляции последнего больного. В течение этого срока запрещается прием новых и временно отсутствующих детей, а также переводы детей и персонала из одной группы (класса) в другую.
Все лица, общавшиеся с больным в коллективе, семье (квартире), подвергаются медицинскому осмотру (в коллективах обязательно с участием отоларинголога). Особое внимание уделяется выявлению лиц с хроническими воспалительными явлениями в носоглотке и лиц, имеющих неясные «аллергические» высыпания на коже. При наличии патологических изменений в носоглотке больные изолируются из коллектива, а контактные в семье (квартире) не допускаются в детские коллективы и школы до установления диагноза. Лица с подозрительными высыпаниями на коже госпитализируются для исключения менингококцемии.
В очаге проводится клиническое наблюдение с осмотром носоглотки, кожных покровов и ежедневной термометрией в течение 10 дней. Детям в возрасте до 1 года, общавшимся с больными генерализованными формами менингококковой инфекции, с профилактической целью вводят нормальный иммуноглобулин в дозе 1,5 мл, а в возрасте от 2-х до 7 лет включительно – 3,0 мл. Препарат вводят внутримышечно, однократно, не позднее 7-го дня после регистрации первого случая заболевания.
Лица, общавшиеся с больным менингококковой инфекцией, подвергаются лабораторному обследованию. В детских дошкольных учреждениях бактериологические обследования общавшихся проводятся не менее двух раз с интервалом в 3-7 дней, в остальных коллективах – однократно.
Контактные с больным, оставленным на дому; дети, посещающие детские дошкольные учреждения, лица, работающие в этих учреждениях, допускаются в коллектив только после медицинского осмотра и однократного бактериологического обследования с отрицательным результатом.
Носители менингококков, выявленные в очагах, в детские учреждения не допускаются. Из коллектива взрослых, в том числе учебных заведений, носители не изолируются.
Носители менингококков санируются на дому или в специально развернутых для этих целей отделениях. Для санации носителей применяются антибиотики – ампициллин, левомицетин, рифампицин. Через 3 дня после окончания курса санации носители, независимо от примененного препарата, подвергаются однократному бактериологическому обследованию и при наличии отрицательного результата они допускаются в коллективы.
При длительном носительстве (свыше 1 месяца) и отсутствии воспалительных изменений в носоглотке носитель допускается в коллектив, где он был выявлен.
Больные острым назофарингитом (бактериологически не подтвержденным), выявленные в очаге менингококковой инфекции, подлежат лечению по назначению врача, установившего диагноз. Из детских дошкольных коллективов эти больные изолируются на время лечения и допускаются в коллектив только после исчезновения острых явлений.
Заключительная дезинфекция в очагах не проводится. В помещении проводится ежедневная влажная уборка, рекомендуется максимальное разуплотнение в спальных помещениях, частое проветривание помещений, облучение ультрафиолетовыми и бактерицидными лампами.