Дифтерия

Дифтерия – острая инфекционная антропонозная болезнь, характеризующаяся интоксикацией, фибринозным воспалением миндалин, зева, гортани, носа, а также кожи и слизистой глаз (экстрабуккальные формы).

Этиология. Возбудители дифтерии относятся к роду Corynebacterium. Бактерии этого рода объединяют несколько видов, вызывающих заболевания у людей. Однако только Corynebacterium diphtheriae, продуцирующие экзотоксин, вызывают дифтерию.

Другие виды патогенных для человека коринебактерий вызывают различные заболевания: C.enzymaticum – абсцедирующую пневмонию; C.pseudotuberculosis – абсцессы с некротическими очагами и язвенные лимфадениты; C.pyogenes и C.haemolyticus – язвенно-некротические поражения в виде фарингитов, тонзиллитов, гингивитов; C.xerosis – длительно и вяло текущие конъюнктивиты. Бактерии вида C.ulcerans вызывают маститы у коров, хотя известны случаи выделения бактерий этого вида от людей при клинической картине, похожей на дифтерию. В анамнезе таких больных имелись указания на контакты с больными животными.

C.diphtheriae – грамположительные, тонкие слегка изогнутые палочки, размером от 1 до 6 мкм в длину и от 0,3 до 0,8 мкм в диаметре. В культуре одного и того же штамма, наряду с типичными бактериями, можно обнаружить короткие, толстые, со вздутиями на одном или обоих концах. Полиморфизм связан с возрастом культуры, условиями выращивания и составом питательных сред.

По культуральным, морфологическим и ферментативным свойствам C. diphtheriae подразделяются на 3 биовара – gravis, intermedius, mitis. Биовары коринебактерий различаются между собой по характеру роста на плотных питательных средах и по способности ферментировать крахмал (gravis – ферментирует; intermedius, mitis – не ферментируют).

Гетерогенность популяций дифтерийных бактерий по продукции экзотоксина выражается в существовании токсигенных и нетоксигенных вариантов дифтерийных бактерий, а среди токсигенных – вариантов, различающихся по интенсивности токсинообразования. В этиологии дифтерии значение имеют токсигенные коринебактерии. C.diphtheriae, не вырабатывающие экзотоксин, в настоящее время рассматриваются как потенциально способные к превращению в токсигенные в результате их инфекции умеренным фагом (феномен лизогенной конверсии).

Популяция C.diphtheriae неоднородна по чувствительности к бактериофагам (вариант gravis подразделяется на 13 фаговаров, intermedius – 4, mitis – 4). Различия в антигенной структуре C.diphtheriae позволяют их разделить на сероварианты (не менее 11). Неоднородность дифтерийных бактерий проявляется также в вариабельности их способности к адгезии. Адгезивные свойства, то есть, способность возбудителя прикрепляться к эпителиальным клеткам слизистых оболочек зева и носа, имеют важное значение при дифтерийной инфекции и формировании носительства. Установлено, что токсигенные варианты, а также коринебактерии, выделенные из полости носа, являются более адгезивными. Популяция коринебактерий гетерогенна по способности продуцировать корицины и чувствительности к антибиотикам.

C.diphtheriae относительно устойчивы во внешней среде и в высушенном состоянии переживают до нескольких недель. Температура 60°С инактивирует возбудителя в течение 10 минут. К дезинфектантам обладают средней чувствительностью.

Механизм развития эпидемического процесса. Источник инфекции. Популяция людей является единственным резервуаром, где C.diphtheriae реализуют весь свой клинический и эпидемический потенциал. В популяции людей выделяют три категории источников инфекции: больные, реконвалесценты, носители. Установлено, что чем тяжелее у больных протекает дифтерия, тем выше плотность заселения слизистых оболочек коринебактериями и массивность выброса во внешнюю среду возбудителя при разговоре, кашле, чихании. Больной без лечения заразен в течение 2-3 недель, при лечении антибиотиками больной освобождается от возбудителей через 24 часа.

У реконвалесцентов при наличии воспалительных изменений со стороны носоглотки выделение возбудителей может продолжаться еще в течение нескольких недель.

Носители по продолжительности выделения коринебактерий подразделяются на 4 категории (А.И.Титова, 1960): транзиторные (выделение возбудителя 1-7 дней); кратковременные (8-15 дней); средней продолжительности (16-30 дней); затяжные или рецидивирующие (более 30 дней). Выделяют два типа носительства токсигенных коринебактерий: 1) носительство в высоко иммунном организме; 2) носительство в не иммунном организме. В высоко иммунном организме при вегетировании токсигенных коринебактерий происходит почти полное связывание токсина антителами уже у входных ворот. В результате возникает здоровое носительство и такие лица представляют эпидемическую опасность для окружающих как источники инфекции. При возникновении носительства токсигенных коринебактерий в не иммунном организме происходит «балансирование на грани болезни». Повреждение носоглотки другой микрофлорой, ослабление организма переохлаждением или иными причинами, может привести к усиленному размножению бактерий и развитию заболевания дифтерией. Следовательно, носительство в не иммунном организме представляет опасность для окружающих и для самих носителей.

Механизм передачи.Коринебактерии дифтерии передаются аэрозольным механизмом передачи. Возбудители дифтерии выбрасываются из дыхательных путей больного во время выдоха, кашля, чихания и в воздухе обра­зуется своеобразный бактериальный аэрозоль. В дальнейшем частицы этого аэрозоля оседают на поверхности различных предметов, на ко­торых остаются жизнеспособными от нескольких дней до нескольких недель. Заражаются дифтерийными микробами в результате вдыхания аэрозоля этих микробов. На слизистые оболочки возбудители дифте­рии попадают также с предметов обихода, особенно игрушек, которые дети берут в рот. Обсемененные возбудителями дифтерии молоко и мо­лочные продукты также могут играть роль факторов передачи и обеспечивать контакт коринебактерий со слизистыми оболочками зева. Девочки заносят возбудителей на слизистые обо­лочки половых органов загрязненными пальцами. Впоследствии здесь развивается экстрабуккальная форма инфекции.

Восприимчивость и иммунитет.Пассивный иммунитет у новорожденных зависит от иммунитета матери и защищает их от заболевания дифтерией в течение 2-3 месяцев. Определенное значение в поддержании иммунитета до 6 месяцев имеет грудное вскармливание. В условиях плановой вакцинопрофилактики не менее 95% детей в возрасте двух лет имеют постпрививочный антитоксический иммунитет против дифтерии. Иммунитет против дифтерии, приобретенный в детстве в результате вакцинации, снижается к концу второго десятилетия и взрослые могут стать вновь восприимчивыми к дифтерии. В начале 90-х годов среди взрослых восприимчивость к дифтерии достигала 40-70%. Перенесенное заболевание дифтерией оставляет после себя недостаточно напряженный иммунитет, что в определенной мере связано с применением противодифтерийной сыворотки для лечения больных этой инфекцией.

Основные клинические проявления. Инкубационный период – от 2 до 10 дней, в среднем 3-5 дней. Болезнь начинается остро. Температура тела с первых дней заболевания высокая. Отмечаются нарушения общего состояния, слабость, вялость. Появляются боли в горле при глотании. Зев гиперемирован, пок­рыт серо-грязным пленчатым налетом, плотно припаянным к сли­зистой оболочке. Иногда дифтерия зева, вызывает вторичный круп и протекает с высокой температурой тела и явлениями тяжелой интоксикации организма, в том числе разлитыми отеками шейной клетчатки. Экстрабуккальные формы – дифтерия глаз, половых органов, кожи – встречаются редко в результате вторичного заноса возбудителей из первичных очагов. Заболевание дифтерией может осложняться поражением нервной системы (паралич мягкого неба, полирадикулоневриты), миокардитом, нефритом и др.

Лабораторная диагностика.Диагноз дифтерии подтверждается бактериологическим методом (выделение токсигенного штамма дифтерийной палочки из материалов взятых из зева с пораженных миндалин) и серологическим (РПГА с нарастанием титра антител в динамике).

Проявления эпидемического процесса.Заболевания дифтерией распространены повсеместно. Начатая в 40-х годах широкомасштабная иммунизация дифтерийным анатоксином способствовала практической ликвидации дифтерии во многих европейских странах в 70-е годы, а к началу 90-х годов количество стран в Европе, в которых случаи дифтерии не регистрировались, достигло 81%. Эпидемическая ситуация по этой инфекции существенно ухудшилась в последующие годы.

В Беларуси в многолетней динамике заболеваемости дифтерией можно выделить ряд периодов. Первый период охватывал промежуток времени с 1950 по 1961 год и характеризовался высокими показателями заболеваемости – от 22,2 до 144,2 на 100000 населения. Серьезная организация работы по иммунопрофилактике дифтерии привела к тому, что в первой половине 60-х годов уровень заболеваемости этой инфекцией был в пределах от 1,11 до 5,02 на 100000 населения. С 1966 по 1991 год заболеваемость дифтерией в республике не превышала 0,5 на 100000 населения, а в 1976 и 1981 гг. случаи дифтерии не регистрировались совсем. В 1992 году в Беларуси начался подъем заболеваемости дифтерией, достигший максимума в 1995 году (3,13 на 100000 населения). В последние годы наблюдается снижение заболеваемости дифтерией.

Дифтерии как аэрозольной инфекции присуща осенне-зимняя сезонность.

Подъем заболеваемости дифтерией в 90-е годы впервые в истории борьбы с этой инфекцией обусловлен преимущественным вовлечением в эпидемический процесс взрослых, на долю которых приходилось от 62 до 77% всех случаев заболеваний. Особенно тяжело протекала дифтерия у невакцинированных людей. В этой же группе отмечались и наиболее высокие показатели летальности. На распространение дифтерии существенное влияние оказывает плотность населения, в результате чего заболеваемость дифтерией в городах существенно выше, чем в сельской местности. В условиях выраженных миграционных процессов существует угроза заноса дифтерии из одной страны в другую.

Эпидемиологический надзор.Эпидемиологический надзор за дифтерийной инфекцией представляет собой постоянный сбор информации об эпидемическом процессе и факторах, его детерминирующих, анализ полученной информации и на этой основе разработку планов профилактических и противоэпидемических мероприятий. Цель эпидемиологического надзора состоит в предупреждении заболеваемости и региональной ликвидации дифтерии.

Для рациональной организации системы эпидемиологического надзора следует организовать сбор информации о: случаях заболевания дифтерией; случаях, подозрительных на дифтерию среди больных с ЛОР-патологией; случаях носительства токсигенных коринебактерий; носительстве нетоксигенных коринебактерий; циркуляции коринебактерий (результаты обследования с диагностической целью, по профилактическим и эпидемическим показаниям); биологических свойствах возбудителей дифтерии (структура биоваров коринебактерий, степень их токсигенности, структура возбудителей по данным генотипирования); выполнении планов прививок против дифтерии; напряженности противодифтерийного иммунитета в отдельных группах населения; качестве противоэпидемических мероприятий, проводимых в очагах дифтерии; качестве выполнения планов профилактических мероприятий.

Эффективность функционирования системы эпидемиологического надзора за дифтерийной инфекцией во многом определяется качеством проведения эпидемиологического анализа (ретроспективного и оперативного). Эпидемиологический анализ проводится по 4 группам показателей.

1. Эпидемиологические показатели заболеваемости и носительства токсигенных коринебактерий дифтерии: а) динамика (многолетняя и годовая) заболеваемости дифтерией и носительства коринебактерий; б) территориальное распределение заболеваемости дифтерией и носительства коринебактерий; в) заболеваемость дифтерией и носительство коринебактерий в группах (коллективах) населения, выделенных по возрастным, профессиональным и другим признакам; г) структура очаговости; д) структура источников инфекции; е) классификация случаев на местные и завозные.

2. Показатели привитости и состояния иммунитета: а) показатели привитости; б) показатели охвата прививками; в) установление процента серонегативных лиц; г) распределение показателей титров антител в каждом разведении.

3. Клинические показатели: а) структура сроков обращаемости за медицинской помощью; б) сроки установления диагноза от начала заболевания и дня обращения за медицинской помощью; в) сроки лабораторного обследования на дифтерию от начала заболевания и дня обращения за медицинской помощью; г) полнота лабораторного обследования на дифтерию больных с ЛОР-патологией; д) структура клинических форм дифтерии и тяжести заболевания; е) летальные исходы и их структура.

4. Микробиологические показатели: а) обнаружение коринебактерий (токсигенныых и нетоксигенных) в материалах, исследуемых в лаборатории, в последние 3-6 месяцев; б) распределение по территориям и соотношение биоваров коринебактерий; в) структура степени токсигенности возбудителей, выделенных от больных и бактерионосителей, определение гена токсигенности у нетоксигенных штаммов.

На основании анализа совокупности показателей проводится оценка эпидемической ситуации и прогноз развития эпидемического процесса.

Неблагоприятными прогностическими признаками являются: рост числа случаев дифтерии и/или носительства токсигенных коринебактерий среди всего населения или отдельных групп; изменение клинических форм заболеваний в сторону их утяжеления, рост распространенных форм инфекции, наличие летальных исходов заболеваний; регистрация очагов групповых заболеваний дифтерией (2-х и более случаев в очаге); недостаточный охват прививками декретированных возрастных групп населения и/или групп риска; смена этиологической структуры возбудителя и/или изменение их биологических свойств, в т.ч. степени их токсигенности, а также структуры возбудителей по данным генотипирования.

Профилактика.Эффективность профилактических мероприятий при дифтерии определяется, с одной стороны, качеством их проведения, а с другой – тем, насколько они опираются на результаты эпидемиологического анализа заболеваемости дифтерией и носительства коринебактерий. Основным мероприятием в профилактике дифтерии является плановая иммунизация населения. Плановые прививки против дифтерии проводятся населению в соответствии с инструктивно-методическими документами Министерства здравоохранения Республики Беларусь. Особое внимание следует уделить состоянию иммунизации групп повышенного риска заболеваемости дифтерией: медицинских работников, персонала дошкольных и учебных учреждений, работников сферы обслуживания (торговля, транспорт), учащихся школ-интернатов, школ для умственно отсталых детей, пациентов психиатрических стационаров, лиц, злоупотребляющих алкоголем, социально неустроенных групп населения.

Для оценки уровней иммунной прослойки в различных возрастных группах населения и на разных территориях периодически проводится изучение популяционного иммунитета против дифтерии.

Противоэпидемические мероприятия.В системе противоэпидемических мероприятий важное значение имеет своевременное выявление и лечение больных дифтерией. В целях ранней диагностики дифтерии медицинские работники, в том числе скорой и неотложной медицинской помощи, выявившие больного с ЛОР-патологией, обязаны провести его бактериологическое обследование. При невозможности проведения бакобследования необходимо осуществлять провизорную госпитализацию заболевших. В стационаре посев материала должен производится персоналом приемного отделения круглосуточно непосредственно на чашки со средой. У каждого привитого заболевшего до начала введения противодифтерийной сыворотки должна быть взята кровь для серологического исследования на наличие противодифтерийных антител с целью верификации прививочного анамнеза.

Каждый случай заболевания дифтерией или подозрения на нее подлежит регистрации и учету в соответствии с действующими нормативно-инструктивными документами. Случаи дифтерии должны классифицироваться как подозрительные, вероятные и подтвержденные. Подтвержденные случаи классифицируются на местные и завозные (заражение произошло вне пределов республики). При классификации случаев следует использовать следующие критерии:

Подозрительный случай: ларингит или назофарингит, или тонзиллитплюспсевдомембраны (налеты).

Вероятный случай: подозрительный случайплюсодин из следующих симптомов: недавний (менее двух недель контакт с подтвержденным случаем); текущая эпидемия в данном районе; припухание или отек шеи; подслизистые или кожные петехиальные кровоизлияния; токсический циркуляторный коллапс; острая почечная недостаточность; миокардит и/или паралич моторного нерва в сроки от одной до шести недель после начала заболевания; смерть.

Подтвержденный случай: вероятный случайплюсизоляция токсигенного штамма C.diphtheriae из типичного места (нос, зев, кожная язва, рана, конъюнктива, ухо, влагалище), или четырехкратное и более увеличение титра сывороточного антитоксина, но только если пробы сыворотки были получены до назначения дифтерийного анатоксина и антитоксина (определение токсигенного штамма возбудителя не является обязательным в типичных случаях).

Больные дифтерией или с подозрением на нее, а также носители токсигенных коринебактерий дифтерии подлежат немедленной госпитализации. Выписка больного из стационара проводится после получения отрицательных результатов бактериологического обследования, проведенного не менее чем через 24 часа после окончания лечения. При наличии показаний переболевшие дифтерией должны быть привиты в стационаре за день до выписки.

Госпитализацию носителей токсигенных коринебактерий дифтерии прекращают после двукратного бактериологического обследования с отрицательным результатом, проводимого с интервалом в 1-2 дня и не ранее, чем через 3 дня после отмены антибиотиков. При повторном высеве продолжают лечение в стационаре.

Носители нетоксигенных коринебактерий дифтерии осматриваются ЛОР-врачом для выявления и санации очагов хронической патологии в носоглотке.

При получении экстренного извещения о случае дифтерии или подозрении на нее работники ЦГЭ проводят немедленное эпидемиологическое обследование очага с целью установления источника инфекции, полного выявления близких и отдаленных контактных, определения границ очага. Составляют план противоэпидемических мероприятий по ликвидации очага дифтерийной инфекции.

В очаге проводят заключительную и текущую дезинфекцию. Заключительная дезинфекция при дифтерии проводится в помещениях, в которых находился больной. Обеззараживанию подлежат объекты внешней среды в окружении больного (посуда, остатки пищи, нательное и постельное белье, предметы обстановки в комнате больного, пол, стены, двери в местах общего пользования, ванны, раковины, унитазы, уборочный материал), с которыми контактировал больной. Для дезинфекции используются растворы хлорамина (0,5-3,0%), перекиси водорода (3%), хлорцина (0,5-1,0%) и другие (приложение).

При выявлении случая заболевания дифтерией в детских учреждениях, школах, при полной изоляции помещения, занимаемого группой, заключительную дезинфекцию проводят только в этом помещении. Если изоляция помещений не полная, то дезинфекции подвергают все места общего использования, а помещения других групп - по эпидемическим показаниям.

При возникновении случая дифтерии в лечебно-профилактических учреждениях заболевшего дифтерией изолируют в отдельный бокс или полубокс. В дальнейшем больного дифтерией переводят в инфекционный стационар и проводят заключительную дезинфекцию. Обеззараживание постельных принадлежностей проводят в дезинфекционных камерах.

При выявлении случая заболевания дифтерией на амбулаторно-поликлиническом приеме больного изолируют, а в кабинете и других помещениях, где находился больной, проводят дезинфекцию силами персонала учреждения по режимам, указанным в табл. 7. Помещение подвергают тщательному проветриванию. Медицинскому персоналу, общавшемуся с больным дифтерией на амбулаторном приеме, после приема рекомендуют сменить халаты, косынки (шапочки), маски [8, 41].

Контактные осматриваются в течение 7 дней после разобщения с источником с ежедневной термометрией. Близких контактных (членов семьи, друзей и родственников или ухаживающий персонал, которые регулярно посещают дом, половые контакты, лиц, работающих в том же помещении, работников здравоохранения, которые могли быть заражены орофаренгиальным секретом больного дифтерией) подвергают немедленному однократному бактериологическому обследованию. В коллективе (детское учреждение, школа, ПТУ и пр.) осмотр проводится врачом, один раз в 3 дня ЛОР-врачом. В случае выявления бактерионосителя обследование продолжают до прекращения выявления носителей.

Лица, находившиеся в тесном контакте с больным дифтерией, подлежат немедленной иммунизации в зависимости от их вакцинального статуса.

Лицам, имевшим тесные и продолжительные контакты с больным дифтерией сразу же после взятия материала для бактериологического обследования назначается бензилпенициллин в виде одной внутримышечной инъекции (600 тыс. единиц детям в возрасте до 6 лет, 1,2 тыс. единиц лицам в возрасте 6 лет и старше). Альтернативным является назначение эритромицина перорально (детям в дозе 40 мг/кг в сутки, взрослым 1г в сутки в 4 приема) в течение 7-10 дней.

В случае регистрации случая дифтерии в закрытом коллективе (домах для умственно отсталых детей, детских домах, домах интернатах и пр.) профилактическое лечение антибиотиками должны получить все пациенты и персонал учреждения.