Комплексная лучевая диагностика заболеваний мочеполовой системы и молочной железы.
Характеристика методов визуализации мочевой системы, показания к применению, их возможности и пределы.
Возможности УЗИ, как метода первичной визуализации состоят в следующем:
Позволяют оценить положение почек, смещаемость их при дыхании, размеры, форму, контуры, провести дифференцирование коркового и мозгового слоев, почечного синуса с элементами чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) и околопочечных тканей (рис. 1).
Ориентирует относительно характера заболевания, необходимости дальнейших методов визуализации и выбора метода;
Визуализирует большинство конкрементов в ЧЛС;
Высокочувствительный метод диагностики обструкции мочевых путей;
Позволяет обнаружить диффузные и очаговые изменения паренхимы почек и мочевого пузыря, оценить местное распространение процесса;
Позволяет обнаружить метастазы в других органах.
Недостатки:
Невозможно получить информацию о функции почек;
Плохо визуализируются мочеточники.
Рис.1. УЗИ, нормальная почка: Ка – капсула, П – паренхима, К – корковое вещество, М – медулярное вещество.
Дуплексное УЗИ (доплерография, спектральная доплерография):
Показания:
- Распознавание обструкции мочевых путей независимо от функции почки (при рентгенологически „немой почке”) или дифференциальная диагностика обстуктивной или функциональной дилятации ЧЛС по увеличеному сосудистому сопротивлению;
- Достоверная диагностика удвоения почки благодаря визуализации двух сосудистых ножек;
-Оценка степени васкуляризации объемных образований мочевой системы;
- Оценка состояния перфузии почечного трансплантата;
- Диагностика стенозов (метод скрининга), оклюзий, тромбозов почечных сосудов;
- Выбор „бескровной” зоны при инвазивных вмешательствах под контролем ультразвука.
Рентгенологические методики:
1. Экскреторная урография(ЭУ) – методика рентгенологического исследования с помощью внутривенного введения йодсодержащих рентгеноконтрастных веществ с получением серии рентгенограмм на протяжении 5-30 минут, основана на способности почек выводить контрастное вещество, которое обеспечивает визуализацию полостной системы почек, мочеточников и мочевого пузыря (рис.2).
У многих больных является первичным методом визуализации.
Преимущества ЭУ и показания к ее применению после УЗИ:
осмотр мочевого тракта на всем протяжении, включая мочеточники и мочевой пузырь;
оценка выделительной функции почек;
распознавания конкрементов, которые не обнаруживаются при УЗИ, в особенности в мочеточниках;
подтверждение или исключение обструкции, в т.ч. в случаях выявленного при УЗИ расширения ЧЛС, определение уровня обструкции, нередко – ее причины;
детальная характеристика ЧЛС при паппилярном некрозе, туберкулезе, паппилярных опухолях.
Рис.2. Экскреторная урограмма.
Недостатки:
Обеспечивает только грубую оценку морфологических изменений в паренхиме почек по увеличению размеров, локальным выпячиваниям контура, смещению и деформации ЧЛС;
Позволяет установить только тяжелое нарушение выделительной функции почек, нормальная картина не исключает функциональных нарушений;
Результаты исследования зависят от степени сохранения выделительной функции почек; в случае сниженной выделительной функции применяют инфузионную экскреторную урографию (ЭУ), или отсроченные снимки – до 24 часов после введения контрастного вещества (КВ).
2. Нисходящая цистография – исследования состояния мочевого пузыря выполнением рентгенограммы через 30 минут после внутривенного введения КВ. Чаще всего оценка изменений в пузыре является этапом общей оценки результатов ЭУ. Как самостоятельная методика исследования мочевого пузыря используется редко(рис.3).
Рис.3. Нисходящая цистограмма.
3. Микционная цистография – визуализация пассажа контрастированой мочи через нижние мочевые пути в процессе мочеиспускания(рис.4).
Рис.4. Микционная цистограмма.
Показания к применению:
подозрение на наличие пузырно-мочеточечного рефлюкса;
оценка анатомии шейки пузыря и уретры, особенно при низких обструкциях вследствие стриктуры или уретральных клапанов;
контроль процесса опорожнения пузыря и мочеиспускания.
Прямая пиелография – непосредственное введение КВ в чашечно-лоханочною систему почки и мочеточники. Инвазивная методика. Может выполняться двумя путями: ретроградно – введение КВ с помощью катетера, который устанавливается ретроградно через нижние мочевые пути; антеградно - путем черезкожной пункции или через нефростому. Использование методики практически полностью заменено КТ и МРТ.
Показания (ограничены случаями, когда невозможно установить диагноз с помощью менее инвазивных методов):
больные с высоким риском внутривенного введения йодсодержащих КВ (ограничивает использование ЭУ);
неинформативная ЭУ („немая почка”);
сомнительные данные ЭУ (для хорошей визуализации мочевых путей за счет введения КВ достаточной концентрации);
Восходящая уретроцистография - введения КВ в уретру через катетер, обеспечивает оптимальное контрастирование нижних мочевых путей ( рис.5)
Рис.5. Восходящая уроцистограмма.
Показания:
травма мочевого пузыря,уретры;
диагностика причины низкой обструкции уретры (стриктуры уретры, клапаны уретры).
Ангиография(АГ) – контрастное исследование сосудистой системы почки. Выполняется путем катетеризации бедренной артерии по Сельдингеру с ретроградным введением катетера в брюшную аорту и почечные артерии(рис.6)
Рис.6. Ангиограмма сосудистой системы правой почки.
Показания:
стеноз почечных артерий (позволяет установить вид, степень, распространенность обструкции, оценить постстенотические изменения сосудистого русла пораженной почки, уточнить вовлечение в процесс контрлатеральной почки, разработать тактику лечения и оценить прогноз реконструктивных операций);
для картографирования анатомии сосудов при планировании резекции почки или как этап, предшествующий эмболизации сосудов в случаях угрожающей жизни гематурии или перед нефрэктомией.
7. Компьютерная томография. Выполняются безконтрастные и контраснтные исследования – после внутривенного введения йодсодержащего КВ.
В подавляющем большинстве случаев является универсальным методом визуализации структурных изменений мочевой системы второй очереди (рис.7)
Рис.7. КТ почек без КВ и с КВ.
Преимущества КТ.
КТ позволяет:
обнаруживать практически 100% конкрементов размерами от 2 мм независимо от химического состава;
уточнить принадлежность конкрементов к мочевым путям;
дифференцировать рентгеннегативные конкрменты в мочеточнике от опухолей, сгустков крови и др.;
установить причину обструкции без внутривенного контрастирования в случаях „немой почки” или ретроперитонеальном поражении;
- дифференцировать опухоли, очаговые воспалительные заболевания, осложненные кисты;
оценить инвазии за пределы органа, метастазы в лимфатические узлы, рецидивы рака почки;
КТ-ангиография может использоваться как метод скрининга при стенозах почечных артерий