I. Теоретическая часть

I. 1. Особенности продажи лекарственных средств для лечения заболеваний печени в фармацевтических организациях

Среди гастроэнтерологических заболеваний, которые вынуждают пациентов обращаться в аптеки за лекарственной помощью, одними из самых распространенных являются те, что сопряжены с расстройствами секреции желчи. Что же делать, когда посетитель пришел в аптеку с рецептом на лекарство, предназначенное для эффективного устранения этих проблем [7].

Нередко сами пациенты прибегают к приему этих препаратов даже без совета врача, считая эти средства не только эффективными, но и безопасными во всех случаях. Тем не менее, спектр желчегонных препаратов, представленных на фармацевтическом рынке, необычайно широк. Каждый из них обладает индивидуальными особенностями. В связи с этим каждое из желчегонных средств имеет свои преимущественные показания и свои побочные эффекты.

При предложении желчегонных средств для лечения различных заболеваний следует учитывать несколько обстоятельств:

1) желчегонные препараты действуют на слизистую оболочку пищеварительного тракта таким образом, что диспептические явления могут нарастать;

2) при подборе дозы препарата трудно предсказать ответ у конкретного пациента, так как каждый человек имеет индивидуальные особенности, связанные с реакцией на холецистокинин. Возможно, даже развитие парадоксального ответа и усиление болей в правом подреберье, а также изменение тонуса коронарных артерий или мускулатуры матки [8];

3) желчегонные противопоказаны при билиарной обструкции (желчнокаменная болезнь, стриктуры холедоха, папиллостеноз и др.) и при заболеваниях печени (при этом стимуляция продукции желчи нежелательна, особенно при холестатических заболеваниях печени), при пептической язве желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), при остром панкреатите и обострении хронического панкреатита;

4) желчегонные, как правило, вызывают послабление стула, их назначение нежелательно при энтеритах, болезни Крона, неспецифическом язвенном колите;

5) все использующиеся желчегонные лекарственные средства достаточно эффективны и с учетом индивидуальной переносимости могут назначаться для получения холеретического и холекинетического эффектов;

6) метод «шахматного» назначения этих лекарственных средств, их непрерывное чередование (выбор достаточно значителен) позволяют предотвратить привыкание организма к тем или иным лекарственным средствам и оказать выраженный терапевтический эффект [9].

Все желчегонные средства разделяют:

• на холеретики (холесекретики) - препараты, усиливающие продукцию желчи печенью;

• холекинетики (холагога) - препараты, усиливающие сокращения желчного пузыря (ЖП) и ускоряющие эвакуацию желчи из него в ДПК [10].

Механизмы действия холеретиков:

• непосредственная стимуляция гепатоцитов;

• рефлекторная (влияние на интрамуральные нервные ганглии) и гормональная (усиление продукции интестинальных гормонов - прежде всего холецистокинина) стимуляция секреции желчи;

• усиление осмотической фильтрации воды и электролитов в желчные капилляры [11].

Холензим является комбинацией сухой желчи, высушенной ткани поджелудочной железы и слизистых тонкой кишки убойного скота. Назначают по одной таблетке 3 раза в день после еды до 4 недель [11].

Холеретическим эффектом обладают препараты УДХК (урсофальк) и ХДХК (хенофальк). В частности, урсофальк усиливает бикарбонатныйхолерез [12].

Синтетические желчегонные препараты представлены оксафенамидом, циквалоном и одестоном [13].

Гимекромон (одестон) сочетает в себе холеретические, холеспазмолитические свойства. Важно, что препарат действует селективно, то есть не влияет на гладкие мышцы всего пищеварительного тракта и ЖП, но снижает тонус сфинктера Одди, сфинктера Люткенса. Назначают по 200–400 мг 3 раза в день перед едой курсом до 4 недель. Препарат противопоказан при непроходимости желчных путей, нарушении функции печени и почек, болезни Крона, пептической язве [14].

Холеретическими свойствами обладают следующие препараты растительного происхождения: фламин (из цветов бессмертника песчаного), жидкий экстракт кукурузных рылец, листья и масло мяты перечной, листья и цветочные корзинки пижмы обыкновенной (экстракт пижмы сухой, или танафлон), плоды шиповника (холосас), листья володушки круглолистной (пеквокрин), трава датиски коноплевой (датискан), отвар березовых почек, петрушка кудрявая, корень цикория, цветы синего василька, трава душицы, листья скумпии, трава ландыша дальневосточного, корень куркумы, крушина, масло терпентинное и др [15].

Настой листьев вахты трехлистной стимулирует секрецию и выделение желчи, оказывает противовоспалительное, слабительное, противомикробное и антиоксидантное действие, улучшают пищеварение [16].

Препараты травы разных видов тысячелистника (народное название – белоголовникиспользуются прежде всего для лечения гипоацидного гастрита, холецистита. Физиологически активные вещества растения (эфирные и жирные масла, сесквитерпены, горькие, дубильные, флавоноидные, смолистые вещества, органические кислоты, аскорбиновая кислота, каротин) раздражают рецепторы слизистой оболочки ротовой полости, повышая секреторную активность желез желудка, образование и выделение желчи и поджелудочного сока [17].

Настой травы дрока красильного оказывает желчегонное, кровоостанавливающее, слабительное и другие действия) назначают по 1 столовой ложке 3 раза в день до еды.

Отвар корня дягиля лекарственного оказывает противовоспалительное, противомикробное, спазмолитическое, потогонное, мочегонное, успокоительное действие, а также повышает секрецию бронхиальных и желудочных желез, увеличивает выделение панкреатического сока, стимулирует выделение желчи, усиливает перистальтику кишечника, угнетает бродильные процессы в кишечнике.

Настой или настойка травы золототысячника малого стимулирует секрецию желез желудка, кишечника, повышает желчеотделение, усиливает перистальтику кишечника, обладает противовоспалительным эффектом [18].

Препараты кориандра посевного оказывают широкий спектр фармакологических эффектов: спазмолитический, противомикробный, желчегонный, противовоспалительный, седативный и др., а также способны усиливать секрецию желез желудка и кишечника.

Высокоэффективным желчегонным средством являются столбики рылец кукурузы обычной, которые уступают только бессмертнику песчаному.

В качестве желчегонного средства можно использовать настой корня или свежих листьев одуванчика лекарственного, который содержит горькое вещество тараксацин, стимулирующее рефлекторным путем выделение желудочного сока и желчи.

Из куркумы производят два препарата: соларен и фебихол. Соларен выпускают во флаконах по 25 мл и назначают по 25–30 капель 3 раза в день перед едой. Фебихол выпускается в капсулах по 100 мг экстракта куркумы длинной и назначается по 2 капсулы 3 раза в день перед едой [19].

Настой или настойка травы мелиссы лекарственной оказывает выраженное успокоительное, спазмолитическое и обезболивающее действие.

Мята перечная содержит в своем составе ментол, расслабляющий гладкие мышцы, в частности, желчных протоков, способствуя лучшему выделению желчи.

Как желчегонное используют отвар корневища девясила, который высокоэффективен благодаря наличию в растении инулина (до 40 %), а также настой листьев или свежий сок мать­и­мачехи обычной, отвар травы полыни обычной [18].

Растительное происхождение имеют также хофитол (экстракт листьев артишока полевого - холеретическое, гепатопротекторное, мочегонное действие, улучшает обмен холестерина, детоксицирующую функцию печени), флакумин (из листьев скумпии), конвафлавин (из травы ландыша дальневосточного), олиметин и холагол (оба препарата содержат оливковое масло), холагогум (экстракты чистотела, куркумы, листьев шпината, масла мяты перечной и коры корневища куркумы), холафлукс (сухой экстракт для приготовления желчегонного чая, содержащий листья шпината, плоды чертополоха, траву лапчатки гусиной, корень солодки, траву тысячелистника, корневище ревеня, траву чистотела, экстракт корня куркумы, корень и траву одуванчика, экстракт листьев алоэ, масло куркумы) [20].

Комплексным желчегонным препаратом естественного происхождения является пифламин (комплекс полифенолов, аминокислот, полисахаридов из травы гороха посевного, которые стабилизируют клеточные мембраны, уменьшают воспалительные процессы в печени, желчных путях, нормализуют образование и выделение желчи, снижают ее литогенность) [21].

Несколько отличается от других растительных средств галстена. Это гомеопатическое средство, состоящее из 5 растительных и минеральных компонентов. Препарат улучшает физико­химические свойства желчи, обладает противовоспалительным, спазмолитическим действием [22].

Эффективен и как гепатопротектор, и как желчегонное средство препарат гепабене, в состав которого входят экстракт плодов расторопши пятнистой (основное действующее вещество - силибинин) и экстракт травы дымянки лекарственной (действующее вещество - фумарин). Препарат эффективен при жировой дистрофии печени, хронических гепатитах и циррозах печени, преимущественно токсической этиологии, при наличии билиарногосладжа, при дисфункции ЖП и сфинктера Одди [23].

Гидрохолеретики - лечебные минеральные воды, которые следует назначать вне обострения холецистита. Минеральные соли поступают в печень и выделяются печеночными клетками в желчные капилляры, способствуя увеличению водной фазы желчи. Одновременно уменьшается обратное всасывание воды в желчных протоках и ЖП, в связи с чем происходит разжижение желчи. При этом создаются условия для повышения тонуса ЖП, уменьшения застоя желчи, ликвидации дисфункций, а также для улучшения обменных процессов в печени [24].

С лечебной целью используют гидрокарбонатно­хлоридно­натриевые минеральные воды: Ессентуки - на Северном Кавказе (№ 4 и № 17), Боржоми - в Грузии, Березовская - в Украине; гидрокарбонатно­сульфатные минеральные воды: Джермук - в Армении, Славяновская - на Северном Кавказе; хлоридно­сульфатные минеральные воды: Трускавецкая (Нафтуся) - в Украине, Ижевская - в Татарии и многие другие [25].

Чтобы определиться с дополнительными аптечными товарами, которые уместно предложить такому клиенту, в первую очередь необходимо уточнить его диагноз. Может быть оправдан дополнительный прием специализированныхмиотропных спазмолитиков, вроде Но-шпы или Бускопана. Чрезмерная работа желчного пузыря и сфинктеров (дискинезия гипертонического типа), как правило, связана с повышенной нервной возбудимостью. В связи с этим пациенту, страдающему данным типом заболевания, можно порекомендовать прием седативныхфитопрепаратов [7].

Круг причин, лежащих в основе дискинетических нарушений ЖВП, невероятно широк. При этом у большинства больных отмечается нарушение нормальной кишечной микрофлоры, в связи с чем посетителю, покупающему Одестон, вполне уместно посоветовать в рамках общеукрепляющей терапии прием пробиотиков [26].

Общеизвестно, что больным с нарушениями ЖВП в обязательном порядке назначается диета. Увы, как правило, питание в этом случае изрядно обеднено витаминами, что требует восполнения их дефицита. Сегодня на рынке представлено множество комплексных препаратов, содержащих эти и другие витамины, – Витамнорма-Гепато, Витаминерал, Санасол и др [27].

В рамках допродаж провизору здесь достаточно задействовать БАД для алиментарного поддержания нормальной выработки и экскреции желчи, такие как Гепатрин, чай Солянка холмовая, Расторопши экстракт и т.п [28].

Прием средств на основе УДХК уместен и при холецистите, поскольку при неблагоприятном течении это заболевание может изойти именно в холелитиаз. На случай диспепсии (рвота, тошнота и др.), сопряженной с недостаточной секрецией желчи (еще одно показание к применению Одестона), следует обратить внимание покупателя на препараты из группы прокинетиков, которые устраняют указанные расстройства за счет нормализации моторики различных отделов ЖКТ. Напомним, что к отпуску без рецепта в данном сегменте ЛС разрешены средства на основе дромперидона (Мотилиум, Мотилак) [29].

Таким образом, запрос посетителем аптеки препарата Одестон (как и другого сильного желчегонного средства) дает возможность провизору использовать в рамках инициативных продаж широчайший круг разноплановых OTC-товаров аптечного ассортимента. Такой подход идет на пользу и пациенту, получающему разностороннюю информацию о комплексе оздоровительных мер по борьбе с тем или иным заболеванием ЖВП, и самой аптеке, которая тем самым создает хорошую почву для совершения клиентом изначально незапланированных покупок и увеличения «среднего чека» [7].