4.2. Теоретические вопросы к занятию:
Какие виды вскармливания грудных детей вам известные?
Какие причины перевода ребенка на смешанное или искусственное вскармливания?
Классификация гипогалактии и ее причины. Профилактика и лечение.
Классификация смесей, которые применяются для смешанного и искусственного вскармливания грудных детей.
Приблизительный состав и правила назначения основных молочных смесей.
Адаптированные смеси, особенности их состава и использования для вскармливания детей грудного возраста.
Перечень наиболее употребляемых молочных смесей для смешанного и искусственного вскармливания детей.
Правила приготовления молочной смеси для кормления ребенка.
В чем состоит техника смешанного и искусственного вскармливания?
Какой режим кормлений грудного ребенка при смешанном и искусственном вскармливании?
Что такое контрольное кормление (взвешивание) ребенка?
Техника приготовления молочной смеси.
Возможные ошибки при смешанном и искусственном вскармливании.
Какие потребности в основных ингредиентах при смешанном и искусственном вскармливании?
Правила складывания рациона для ребенка 1-го года жизни, который получает смешанное или искусственное вскармливание.
Правила введения прикорма и пищевых добавок при смешанном и искусственном вскармливании.
4.3. Практические задания (задачи), которые выполняются на занятии:
Выявлять факторы, которые приводят к развитию гипогалактии у матри-кормилицы.
Диагностировать гипогалактию у матери, назначать меры ее профилактики и лечения.
Наблюдение за смешанным и искусственнымвскармливанием грудных детей.
Проведение контрольного кормления (взвешивания).
Приготавливание молочной смеси.
Кормление грудных детей из бутылочки и ложечки.
Выбрать молочную смесь для смешанного и искусственного вскармливания в зависимости от возраста и состояния здоровья ребенка.
По клинико-анамнестическим данным оценивать качество смешанного и искусственного вскармливания с целью их дальнейшей коррекции.
Рассчитывать потребности в основных ингредиентах для ребенка, который находится на смешанном или искусственном вскармливании.
Рассчитывать рацион при смешанном или искусственном вскармливании, в зависимости от степени гипогалактии и возраста ребенка..
5. Содержание темы:
Питанию ребенка на первом году жизни отводится особая роль в жизнедеятельности и гармоническом развитии детского организма. По данным статистики количество детей, которые не вскармливаются грудью составляет до 30% среди детей до 3-х мес. жизни и до 60% среди детей до 6 мес. Учитывая бесспорные преимущества грудного вскармливания детей первого года жизни, перевод ребенка на искусственное или смешанное вскармливание должно быть всесторонне обоснованным, с учетом морфофункциональной зрелости и потребностей организма ребенка.
ИСКУССТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ
Искусственное вскармливание – это вскармливание, при котором в первые 5-6 месяцев жизни ребенок совсем не получает материнское молоко или его количество меньше 1/5 необходимого суточного рациона. Этот вид вскармливания нельзя считать равноценным естественному, несмотря на существенные достижения современной детской диететики, наличие большого количества молочных и немолочных смесей для вскармливания детей грудного возраста, приближенных за составом к грудному молоку.
Искусственное вскармливание показано в случаях, когда у матери совсем нет молока (агалактия) или имеются абсолютные противопоказания к грудному вскармливанию такие как : активный туберкулез у матери, декомпенсированная недостаточность сердца, злокачественные новообразования и тяжелые заболевания крови (лейкемия, апластическая анемия), почечная и печеночная недостаточность, тяжелые формы эпилепсии, острый психоз, тяжелые инфекционные болезни (столбняк, сибирская язва, натуральная оспа), приобретенные в последние недели беремен ности или после рождения ребенка, сифилис. Со стороны ребенка показанием к искусственному вскармливанию являются болезни обмена веществ (фенилкетонурия, лейцинурия, галактоземия). Относительным противопоказанием к вскармливанию грудным молоком собственной матери является гемолитическая болезнь новорожденных, которая развивается при Rh- или АВ0-конфликтах. Уровень антител после родов в крови матери и молозиве/молоке постепенно снижается и чаще всего через 10-14 дней после рождения ребенка можно кормить материнским молоком.
Вирусные респираторные инфекции матери, мастит не являются противопоказанием к грудному вскармливанию. Мать продолжает кормить ребенка, придерживаясь при этом противоэпидемических мероприятий.
Для искусственного вскармливания используют смеси изготовленные преимущественно на основе коровьего молока и его компонентов (сыворотка, сливки). Коровье молоко существенным образом отличается от женского молока. Оно имеет высокую осмолярность, содержит в три раза больше белка и почти в 3 раза больше минеральных веществ, в нем много казеина, который оказывает токсичное действие на энтероциты кишечника ребенка, и низкое содержание альбумина и глобулина. Белки коровьего молока являются чужеродными для детского организма, в то время как белки женского молока за своим составом приближаются к белкам детской крови. Учитывая указанные отличия в составе и биологическую ценность коровьего и женского молока, а также особенности пищеварительного канала ребенка, высокую потребность в пластическом материале, для вскармливания детей грудного возраста коровье молоко, как и молоко других животных, не используется в натуральном виде, из него готовят молочные смеси, которые приближены за составом к грудному молоку. Эти смеси называют адаптированными, поскольку с помощью разных технологических средств их адаптируют к особенностям пищеварения и обмена веществ детей грудного возраста. При этом адаптацию молока проводят за счет коррекции основных пищевых веществ, в частности: снижения содержания крупнодисперсных белков и солей кальция, изменения состава липидов, повышения содержания углеводов, которые стимулируют развитие бифидофлоры кишечника, уменьшения содержания казеина, увеличения части сывороточных белков альбуминов и глобулинов, а также приближения аминокислотного состава к женскому молоку.
Для приближения жирового состава адаптированных смесей к женскому молоку в них добавляют растительные масла, богатые на полиненасыщенные жирные кислоты (подсолнечное, кукурузное, кокосовое, оливковое).Введение в состав смесей растительного масла улучшает переваривание белка организмом ребенка. Полноценность усвоения жира также обеспечивается формированием тонкодисперсной постоянной жировой эмульсии, которая получается в процессе гомогенизации.
Адаптация углеводного состава коровьего молока обеспечивается добавлением лактолактулозы или декстринмальтозы, которым присущий бифидогенный эффект.
Все заменители женского молока обогащены витаминами А, Е, D, С, группы В и др. Важное значение для процессов пищеварения и обмена веществ имеет коррекция минерального состава.В особенности это касается кальция, фосфора и железа: соотношение кальция и фосфора приближено к таковому в женском молоке, а железа содержится даже немного больше.
Благодаря сбалансированному соотношению белков, жиров и углеводов адаптированные смеси удовлетворяют потребности детского организма в главных нутриєнтах. К сожалению, современные технологии не разрешают в полной мере проводить коррекцию иммунологических, гормональных свойств женского молока, однако, некоторые адаптированные молочные смеси обогащены биологически активными факторами, такими как бифидобактерии («Бифилин», «НАН кисломолочный» и «НАН с бифидобактериями», «Семпер с бифидобактериями»), ацидофильно-дрожжевыми палочками («Росток», «Биолакт адаптированный», «Балбобек») в отдельности или с лизоцимом («Росток 1», ацидофильная смесь «Малютка» с лизоцимом, «Биолакт адаптированный» с лизоцимом), или с добавлением сывороточных белков («Бифидолакт», «Крошечка», «Виталакт-кисломолочный»), пищевых волокон («Нутрилон антирефлюкс»). Разработаны также смеси, обогащенные иммуноглобулинами. Эти мероприятия в определенной степени улучшают качество смесей относительно иммунобиологических факторов.
Адаптированные молочные смеси по степени приближения их состава к грудному молоку подразделяются на три категории: високоадаптованные, менее адаптированные и частично адаптированные.Состав высокоадаптированных смесей наиболее приближен к составу грудного молока: по количеству и соотношению белков (сывороточные белки : казеин = 60:40); содержанием и структурой эссенциальных жирных кислот (линолевой, линоленовой и их семейства омега-3, омега-6); углеводами, сбалансированным содержанием витаминов, микро- и макроэлементов. Высокоадаптованные смеси содержат также биологически активные субстанции: таурин, холин, лецитин, инозитил, L-карнитин, которые играют очень важную роль в ряде биологических процессов организма ребенка, в особенности в первые месяцы жизни (созревание сетчатки глаза, проводящей системы сердца и т.п.).
К менее адаптированным молочным смесям относятся смеси, которые называют казеиновыми формулами. Это название обусловлено тем, что смеси готовятся на основе коровьего молока, основным белком которого является казеин. Эта группа смесей по своему белковому составу, содержанию полиненасыщенных жирных кислот, витаминов и минеральных веществ соответствуют потребностям детей второго полугодия.
Частично адаптированные молочные смеси также являются казеиновыми формулами, их состав лишь частично приближен к составу грудного молока, они не содержат биологически активных субстанций (таурин, холин, L-карнитин) и не имеют полного комплекса полиненасыщенных жирных кислот.
Для успешного проведения искусственного вскармливания рекомендуется использование лишь адаптированных молочных смесей, которые, как указывалось выше, максимально приближены по пищевой и энергетической ценности к грудному молоку и отвечают функциональным возможностям и потребностям детского организма.
Перечень наиболее употребляемых молочных смесей для искусственного и смешанного вскармливания детей.
- Высокоадаптованные молочные смеси: “Алпрем”, “Нан” (фирма “ Нестле”, Швейцария); “Нутрилон”, “Ненатал” (фирма “Нутриция”, Голландия); “Прехип”, “Хип 1” (фирма “Хип”, Австрия);“Пулева 1” (фирма “Эббот Лабораториз”, США); “Энфамил 1” (фирма “Мид Джонсон”, Голландия); “Пре-Хайнц” (фирма “Хайнц” США); “СМА” (фирма “Вайт Ньютришинелс”, США); “Бона” (фирма “Нестле”, Финляндия); “Пилти” (фирма “Ван Ден Берг Фудс”, Финляндия); “Пикомил” (фирма “КРКА”, Словения).
- Менее адаптированные молочные смеси (казеиновые формулы) - рекомендуются для детей с 5-6 мес. К казеиновым формулам относятся: “Симилак”, “Симилак с железом” (фирма “Еббот Лабораториз”, США); “Импрес” (фирма “Крюгер”, Германия); “Энфамил”, “Энфамил с железом”, “Энфамил 2” (фирма “Мид Джонсон”, Голландия, США); “Нутрилон 2” (фирма”Нутриция”, Голландия); “Хип 2” (фирма “Хип”, Австрия).
- Частично адаптированные смеси: “Малютка”, “Малыш” (МКК Хорол, Украина; МКК Истра, Россия; МКК Вилковиск, Беларусь); “Детолакт”, “Сонечко” (МКК Балта, Украина); “Милумил” (фирма”Милупа”, Германия); “Милазан” (фирма “Миттельальбе”, Германия), а также “Виталакт ДМ”, “Виталакт обогащенный”, “Виталакт М” (модернизованный), “Ладушка”, которые, благодаря усовершенствованию состава приближены к группе високоадаптованных.
Молочные смеси разных фирм, кроме отечественных, являются инстантными, то является быстрорастворимыми и не требуют кипячения.
Итак, адаптация молочных смесей предусматривает изменение количественного состава, качества и биологической ценности всех компонентов коровьего молока по эталону женского молока.
Смеси выпускают преимущественно в виде сухих смесей в герметичных пакетах, упакованных в картонные коробки, на которых указано состав, энергетическую ценность, способ приготавливания и срок сохранения. Жидкие смеси выпускают в градуированных герметически закрытых бутылках.
Повышение физиологической ценности искусственных смесей для вскармливания детей связано с добавлением пробиотиков и (или) пребиотиков.
Пробиотики вводят с целью модификации микрофлоры пищеварительного канала ребенка для его нормализации и положительного влияния на организм. Пробиотиками являются живые бактериальные культуры. Преимущественно используют штаммы молочнокислых бактерий и бифидум-флоры.
Пребиотики – это компоненты пищевых продуктов, которые, неперевариваясь, влияют на поддержание наиболее благоприятной для ребенка бактериальной микрофлоры в пищеварительном канале. Чаще всего это пищевые волокна, олиго- и полисахариды, иммуноглобулины.
Искусственное вскармливание детей требует выполнения определенных правил. Очень важным является подбор молочной смеси, которой будет вскармливаться ребенок. В каждом конкретном случае следует учитывать возраст ребенка, необходимо ориентироваться на индивидуальные особенности ребенка, учитывать также его наследственность. Преимущество следует отдавать высокоадаптированным молочным смесям, четко определять суточный объем смеси, количество кормлений. Учитывая то, что молочные смеси дольше удерживаются в желудке ребенка, промежутки между кормлениями немного увеличиваются (в сравнении с грудным вскармливанием) и количество кормлений уменьшается. Чтобы определить потребность ребенка в объеме молочной смеси пользуются способами, как и при естественном вскармливании.
Режим кормления детей: к 2-м неделям жизни – 6-7 кормлений через 3-3.5 ч. с 5-6 ч. ночным перерывом; с 2-х недель жизни до 4.5 мес.- 6 кормлений через 3.5 ч. с ночным перерывом 6 ч.; с 4.5 мес. до 12 мес. – 5 кормлений через 4 ч. с ночным перерывом 8 ч. При этом следует помнить, что за сутки ребенок первого года жизни может получать не больше 1 л пищи, а объём одного кормления не может превышать 200 мл.
Смесь перед кормлением ребенка необходимо подогреть до 35-40 градусов. Смесь дают из бутылочки через соску, из которой она должна вытекать каплями. Продолжительность кормления должна быть в пределах 10-15 мин. Кормить ребенка следует держа на руках, так чтобы голова ребенка лежала на предплечье того, кто кормит. Бутылочку с смесью следует держать так, чтобы шейка бутылочки была все время заполнена. Если положение бутылочки неправильное, ребенок заглатывает при сосании много воздуха, который способствует срыгиванию.
В числе возможных ошибок при искусственном вскармливании могут быть: частая перемена смесей, увеличение разового объема смеси, несоблюдение правил приготовления смеси, неучитывание индивидуальных особенностей ребенка, продолжительное настойчивое использование смеси, несмотря на задержку в нарастании массы тела ребенка, наличии проявлений дисфункции пищеварительной системы.
При искусственном вскармливании соки начинают вводить в рацион ребенка с 3.5 мес., прикорм – с 4.5 мес. Как и при грудном вскармливании, их вводят, постепенно увеличивая.
При использовании для искусственного вскармливания ребенка высокоадаптированных смесей коррекция белка, жира и углеводов не проводится.
Показателями правильности искусственного вскармливания являются нормальное физическое и нервно-психическое развитие ребенка, нормального цвета кожа и слизистые оболочки, нормальные тургор тканей, тонус мышц, толщина подкожной основы, своевременное прорезывание зубов, нормальное функционирование пищеварительного тракта.
СМЕШАННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ
Вид вскармливания грудных детей, когда они, кроме женского молока, в первые 5-6 месяцев жизни получают искусственные молочные смеси, называют смешанным. Показаниями к этому виду вскармливания являются недостаточное количество молока у матери, болезни матери, при которых необходимо ограничение потребления ею жидкости (недостаточность сердца, хронические болезни почек и т.п.), ограничение нагрузки в связи с неудовлетворительным состоянием здоровья, а также социальные причины, когда иметь пропускает 1-2 кормления, находясь на работе или учебе. Наиболее частая причина проведения смешанного вскармливания является недостаточное количество молока у матери (гипогалактия). Она может быть первичной и вторичной, ранней и поздней, в зависимости от причин, которые вызвали ее и времени возникновения после рождения ребенка.
Ранняя (первичная) форма гипогалактии проявляется в первые 10 дней после рождения ребенка, при этом у матери уже с первых дней лактация недостаточная. Данная форма гипогалактии наблюдается у 4-10% матерей. Она возникает вследствие разных нейроэндокринных нарушений в организме женщины, чаще гипоталамо-гипофизарно-яичниковой регуляции. Эти нарушения являются врожденными или приобретенными вследствие приема женщинами во время беременности и родов таких гормональных препаратов, как прогестерон, диэтилстильбестрол.
Вторичная гипогалактия наблюдается значительно чаще. Она развивается при экстрагенитальной патологии, неблагоприятных бытовых условиях, психических травмах, неудовлетворительном питании, переутомлении матери. Развитию гипогалактии способствует недостаточная санитарно-просветительская работа среди женщин, пропаганда естественного кормления и отсутствие подготовки женщин к лактации во время беременности.
Врач своевременно может установить факт недоедания ребенка: беспокойство здорового ребенка через 30-40 минут после кормления, более редкие за частотой мочевыделения и испражнения, нестабильное увеличение массы тела.
Для определения недостаточности грудного молока у матери необходимо провести контрольное взвешивание ребенка до и после кормления грудью. Желательно контрольное взвешивание провести трижды для более точного определения нехватки молока у матери.
При установлении недостаточного количества молока у матери следует провести меры по улучшению лактации, начиная с систематического сцеживания остатков молока после каждого кормления. Необходимо наладить режим матери с достаточным отдыхом (сон не меньше 8 часов в сутки, прогулки на воздухе), полноценным питанием, потреблением достаточного количества жидкости (не меньше 2-х литров в сутки.
Необходимо назначить матери поливитамины (А, С, Е, Д, группу В, фолиєвую кислоту). Специально для беременных женщин и тех, которые кормят детей грудью существуют витаминные комплексы (прегнавит, гендевит, ундевит).
Из фитотерапии назначают: отвар листьев крапивы, настой корней одуванчика, травы донника врачебного, тысячелистника, листьев и корней лесной земляники, экстракт плодов боярышника, семян укропа. Стимуляторами лактации являеются апилак, никотиновая и глютаминовая кислоты, йодид калия, церукал. Назначают их курсами продолжительностью две недели с учетом индивидуальных особенностей каждого случая.
Существенными являются также, в особенности для устранения вторичной гипогалактии, санация хронических очагов инфекции, лечение других заболеваний при их наличии у матери.
Если не удается улучшить лактацию, ребенку показано проведение смешанного вскармливания. Для смешанного вскармливания при гипогалактии используют метод докармливания после каждого кормления грудью, давая ребенку такое количество молочной смеси, которая установлена при контрольном взвешивании. Лишь в тех случаях, когда показанием для смешанного вскармливания являются неудовлетворительное состояние здоровья матери или социальные причины используют метод поочередного кормления, когда кормления грудью чередуют с кормлением молочной смесью, беря ее столько, сколько ребенку нужно получить на одно кормление. При этом количество грудных кормлений за сутки не должно быть меньше 3-4.
Для смешанного вскармливания применяют те же смеси, что и для искусственного. Докармливание следует вводить постепенно, начиная с 10-15 мл, чтобы ребенок постепенно адаптировался к новому виду пищи.
Необходимое количество молочной смеси дают ребенку с ложечки или через соску с очень маленькими дырками, чтобы ребенок не отказался от сосания груди матери.
Количество кормлений и общее количество пищи за сутки такие же, как при грудном вскармливании. Потребность ребенка в белках, жирах, углеводах и энергии при смешанном вскармливании такая же, как при грудном при условии использования высокоадаптованных молочных смесей.
Коррегирующие добавки и прикорм при смешанном вскармливании с использованием высокоадаптованных молочных смесей вводят в те же сроки, что и при естественном.
Развитие детей и показатели их здоровья при смешанном вскармливании, как правило, являются удовлетворительными при условии внедрения этого вида вскармливания не раньше трёхмесячного возраста ребенка.