Міністерство охорони здоров’я України
Національний медичний університет
імені О.О. Богомольця
Кафедра внутрішньої медицини №3
Зав. кафедрою: д.м.н., професор
Свінціцький Анатолій Станіславович
Історія хвороби
Нагорська Світлана Василівна, 50 років
02.06.1962 р.н.
Основне захворювання: Хронічна лімфоїдна лейкемія, ст. II А
Ускладнення основного захворювання: -
Супутнє захворювання: ГХ II ст., кризовий перебіг. Гіпертензивне серце. ІХС: атеросклеротичний кардіосклероз. СН - I ст. Токсичний гепатит. Хронічна ниркова недостатність 0 – I ст. Дифузний нетоксичний зоб.
Куратор: студентка 4 курсу, Медичного факультету №1,
22 групи
Байбєкова О.С.
Дата курації: 12.10.2012
Київ - 2012
Паспортна частина:
Прізвище, ім’я, по-батькові : Нагорська Світлана Василівна
Вік – 50 років
Освіта – вища
Професія - безробітня
Адреса проживання М.Київ, вул.Щербакова, 57
Дата і час вступу в стаціонар: 04.10.2012 о 10.30.
Госпіталізована - в плановому порядку
Діагноз при направленні: Хронічна лімфоїдна лейкемія, ст. II А
Діагноз при поступленні: Хронічна лімфоїдна лейкемія, ст. II А
Клінічний діагноз (основний): Хронічна лімфоїдна лейкемія, ст. II А
Скарги хворого
Хвора скаржиться на надмірну пітливість, загальну слабкість.
Анамнез даного захворювання
У серпні 2011 року після термічного опіку шкірних покривів шиї, відмітила різке збільшення лімфовузлів: за-, під нижньощелепних, шийних. Внаслідок різкого погіршення самопочуття, спричиненого підвищенням артеріального тиску, у січні 2012 року звернулася до дільничного терапевта. Після проведення загальноклінічного обстеження, була направлена на консультацію до гематолога. У березні 2012 року, за даними лімфограми, на основі результатів цитологічного, імуноцитохімічного досліджень, імунофенотипування, був поставлений діагноз хронічна лімфоїдна лейкемія, ст. II А. З квітня 2012 року приймала лейкеран ( по 2 таблетки на день протягом 21 дня), курс прийому препарату не завершила, внаслідок різкого погіршення самопочуття. З червня 2012 року проходить (щомісячно) курс хіміотерапії флюдорабіном і ендоксаном протягом 3 днів. На момент курації (12.10.2012) проводиться 5-й курс.
ЗАГАЛЬНИЙ АНАМНЕЗ (AHAMHESIS COMMUNIS)
ДИХАЛЬНА СИСТЕМА
Дихання через ніс вільне. Відчуття сухості в носі немає. Патологічні виділення з носа не спостерігаються. При розмові болей в гортані не виникає. Болей в ділянці грудної клітки, кашлю, задишки, блювоти кров’ю, кровохаркання не відмічаються. При фізичному навантаженні (піднятті на 3 поверх) виникає задишка.
СЕРЦЕВО-СУДИННА СИСТЕМА.
Відмічається серцебиття, перебої в роботі серця, відчуття пульсації в різних частинах тіла. Наявні помірні набряки обох гомілок.
ОРГАНИ ТРАВЛЕННЯ.
Апетит добрий. Відрази від їжі немає. Смак не порушений. Язик помірно обкладений білуватим нальотом. Болю, втоми при пережовуванні їжі немає. Ковтання твердої та рідкої їжі без порушень. Проходження твердої та рідкої їжі по стравоходу вільне. Диспепсичні явища відсутні. Болю в животі не відмічає. Відходження газів вільне. Акт дефекації виникає самостійно і повторюється щоденно (1-2 рази на добу). Випорожнення оформлені звичайного кольору без домішок крові і слизу.
СЕЧОВИДІЛЬНА СИСТЕМА.
Болі в попереку та над лобком не турбують. Сечовипускання вільне і не болюче, за добу виділяється до 1,5 л сечі. Сеча прозора , світло-жовтого кольору.
НЕРВОВА СИСТЕМА ТА ОРГАНИ ЧУТТІВ.
Характер спокійний, память добра. Сонне порушений. Зір, слух не знижені. Нюх, тактильні відчуття не порушені.