исследование беременных поздних cроков)

Тема 4. Методы исследования беременных поздних сроков и рожениц I. Научно-методическое обоснование темы Качественное обследование беременных в поздних сроках требует тщательного изучения анамнеза, объективного физикального обследования и ряда вспомогательных лабораторных и функциональных методов диагностики. На занятии студенты знакомятся с основами акушерской терминологии, особенностями пальпации и аускультации живота беременной, ультразвуковой фетоплацентометрии. Полученные знания составляют базу для дальнейшего изучения физиологии и биомеханизму родов, диагностики состояния плода и лечебных мероприятий по беременных. II. Учебно-воспитательные цели Понимание основ акушерской диагностики способствуют расширению мировоззрения врача независимо от его будущей специализации. По плану занятия студент должен знать: 1. Методы диагностики беременности поздних сроков и расчета даты родов. 2. Акушерскую терминологию для определения расположения плода в полости матки и при движении родильным каналом; 3. Приемы и способы наружного акушерского обследования; 4. Методы обследования плода во время беременности; 5. Понятие нестрессовог теста и биофизического профиля плода; 6. Показания и методику проведения внутреннего акушерского обследования. В результате проведения занятия студент должен уметь: 1. Провести наружное акушерское обследование; 2. Вычислить предполагаемую массу плода; 3. Установить сроки беременности и родов; 4. Составить и оценить гравидограму; 5. Провести внутреннее акушерское обследование беременных, оценить зрелость шейки матки; 6. Выслушать сердцебиение плода в зависимости от предлежания, вида, позиции. 7. По данным инструментальных методов оценить функциональное состояние и физическое развитие плода во время беременности. III. Базовые знания 1. Основные понятия о фетальном периоде развития. 2. Понятие о пальпации и аускультации. 3. Понятие об ультразвуковом исследовании. 4. Строение, размеры и плоскости женского таза, 5. Плод как объект родов. IV. Содержание учебного материала Исследование беременных поздних сроков включает общий осмотр беременной или роженицы, внешние измерения матки и таза женщины, наружное и внутреннее акушерское обследование, аускультацию плода, вспомогательные инструментальные и аппаратные методы исследования состояния плода (кардиотокография, УЗ-фетоплацентометрия, допплерометрия кровотока в пуповинной артерии и др.). Диагностика беременности поздних сроков • Анамнестические данные - вычисление срока беременности в неделях от даты последней менструации и первых шевелений плода (первобеременные шевеления плода испытывают обычно с 20 недель беременности, повторнобеременные - с 18 недель). Для вычисления срока родов нужно от даты последней менструации отсчитать 3 месяца и добавить к полученной даты 7 дней. • Результаты объективного исследования - высота стояния дна матки над лоном при измерении сантиметровой лентой в соотношении к стандартной гравидограмме, наружное акушерское исследование (приемы Леопольда), выслушивание сердцебиения плода (с 20 недель), данные ультразвуковой фетометрии. Расположение плода в полости матки. Для определения расположения плода в матке в акушерстве используют понятие положения, вида, позиции, предлежания и членорасположения. Положение плода (situs) может быть продольным (правильным), косым и поперечным (неправильные), определяется отношением продольных осей плода и матки. Вид (visus) определяет спинка плода, обращенная вентрально - передний вид, или дорзально - задний вид. Позицию (positio) плода при правильных положениях определяют по спинке, при неправильных - по головке плода, обращенных влево - І позиция, или вправо - II позиция. Предлежанием (praesentatio) плода называют отношение ко входу малого таза низко размещенной части плода, которая первой вступит в малый таз в родах. То есть, возможно предлежание головное, ягодичное, предлежащей части может не быть, как это бывает при поперечном и косом положениях плода. При согнутой головке плода низко расположенным является затылок. Такое предлежание называют затылочным, оно случается чаще. Членорасположение (habitus) плода определяет отношение головки и конечностей плода к его туловищу - может быть сгибательным (флексионным) или разгибательным (дефлексионным, екстензивним). Большой сегмент головки плода. Под большим сегментом головки условно рассматривают окружность наибольшего размера головки, которым последняя проходит через плоскости малого таза при данном ее вставлении. При затылочном предлежании такой будет окружность, соответствующая малому косому размеру. При разгибательных вставлениях головки большой сегмент будет иным в зависимости от степени разгибания. Малый сегмент головки плода. Под малым сегментом головки условно подразумевают часть головки, которая меньше большого ее сегмента. Приемы Леопольда для наружного акушерского обследования. Первым приемом определяют высоту стояния дна матки и часть плода, размещенную в дне матки. Ладонями охватывают дно матки, пальцы сближают, пальпируя ягодичную (чаще) часть плода. Вторым приемом определяют позицию и вид плода. Обе ладони перемещают с дна к боковым стенкам матки и поочередно, то правой, то левой рукой пальпируют спинку и мелкие части плода. При неправильных положениях к одной из боковых стенок матки предлежит головка. Третьим приемом определяют предлежание плода. Одной рукой, лежащей чуть выше лобка, охватывают предлежащую часть плода, после чего осторожно делают движения этой рукой вправо и влево. При головном предлежании определяется плотная, шаровидная часть с четкими контурами. Если головка плода еще не вставилась в плоскость входа в малый таз, она легко перемещается (''баллотирует'') над лоном. При тазовом предлежании определяется объемная, не круглая по форме и не способная ''баллотировать'', мягковатая часть. При неправильных положениях плода предлежащая часть не определяется. Четвертым приемом определяют уровень стояния предлежащей части (в частности головки) относительно плоскости входа в малый таз и степень ее вставления. Руки кладут ладонями вниз на боковые отделы нижнего сегмента матки, пытаясь проникнуть кончиками пальцев между предлежащей частью и боковыми стенками таза:

Результаты пальпации IV приемом Леопольда	Вывод относительно вставления головки
пальцы рук можно подвести под головку	Подвижна над входом в малый таз
Кончики пальцев не сходятся под головкой, однако затылок и вся лицевая часть пальпируется над входом в малый таз	Прижата ко входу в малый таз
затылочная часть головки выступает над входом в малый таз на два пальца, а лицевая часть - полностью	Малым сегментом в плоскости входа в малый таз
затылочная часть головки не пальпируется над входом в малый таз, а лицевая выступает на два-три пальца	Большим сегментом во входе в малый таз
доступны пальпации только подбородок или части головки плода совсем недоступны	В полости малого таза

К внешним методам исследования относится измерение наружных размеров таза. Выполняют при первом осмотре беременной в женской консультации и в роддоме. При необходимости измерения таза повторяют в родах. Измерение окружности живота и высоты стояния дна матки. Окружность живота (ОЖ) измеряют сантиметровой лентой, проходящей спереди через пупок, сзади - через середину поясничной области. Высоту стояния дна матки (ВДМ) измеряют сантиметровой лентой от края симфиза до наиболее удаленной точки дна матки. Результаты измерения ВДМ сравнивают со стандартной гравидограммой (в норме до 30 недели прирост ВДМ составляет 0,7 - 1,9 см в неделю; в 30 - 36 нед. - 0,6 - 1,2 см в нед.; после 36 недель - 0,1 - 0,4 см. Отставание размеров на 2 см или отсутствие прироста в течение 2 - 3 недель при динамическом наблюдении дает основание заподозрить задержку роста плода).

Срок беременности, недели Рис. Гравидограма Определение предполагаемой массы плода. Массу плода (МП) ориентировочно вычисляют по следующей формуле: МП = ОЖ * ВДМ Достовернее массу плода определяют методом ультразвукового исследования: в программное обеспечение современных УЗ сканеров включены стандартные таблицы. Определение срока получения дородового отпуска (Признаки 30-недельной беременности) • дно матки находится на середине между пупком и мечевидным отростком; • высота стояния дна матки над лоном при измерении сантиметровой лентой 25-28 cм (в среднем 26 см); окружность живота - 83-85 см. • головка плода у первобеременных подвижна над входом в малый таз; • влагалищная часть шейки матки не укорочена; • результаты ультразвукового измерения: бипариетальный размер головки плода в среднем 75-76 мм, средний диаметр грудной клетки - 77-78 мм, средний диаметр живота - 79-80 мм, длина бедренной кости - 57-58 мм. Внутреннее акушерское исследование При физиологическом течении беременности внутреннее (вагинальное) акушерское исследование выполняется при первом осмотре пациентки в женской консультации на ранних сроках беременности и в последние недели для выяснения степени зрелости шейки матки. Внутреннее акушерское исследование предоставляет информацию об особенностях мягких тканей родового канала (эластичность, способность к растяжению, а касательно шейки матки - форма, длина, степень раскрытия), плодном пузыре, предлежащей части, размещения основных ее ориентиров относительно таза, о костном тазе (экзостозы, деформации, достижимость мыса). Последовательность внутреннего акушерского исследования: • Осмотр наружных половых органов, их развитие; • Определение ширины входа, просвета и растяжимость стенок влагалища, наличие рубцов, воспалительных изменений, опухоли, состояние промежности, наполнения ампулы прямой кишки и мочевого пузыря; • Определение формы и глубины сводов; • Положение влагалищной части шейки матки, ее форма, величина, консистенция, наличие рубцов и разрывов; • Состояние внутреннего и внешнего зевов, их проходимость (раскрытие в сантиметрах), укорочение или сглаженность шейки, определение отношения влагалищной части шейки матки к длине канала шейки матки; • Определение наличия плодного пузыря, его формы и плотности; его состояние вне и во время схватки: наливается только во время схватки, остается налитым и за схватками, чрезмерно напряженный, ослабевает или вовсе не наливается во время схваток (плоский пузырь); • Определение предлежащей части, расположения ее опознавательных точек, установление отношения предлежащей части к той или иной плоскости малого таза (над входом в малый таз, во входе в малый таз малым или большим сегментом, в широкой части малого таза, в узкой части или в выходе таза); наличие в пределах зева петли пуповины, плацентарной ткани, мелких частей плода; • Определение емкости таза, величины диагональной конъюгаты, наличие экзостозов; • Наличие и особенности влагалищных выделений. При влагалищном исследовании с целью определения готовности организма женщины к родам различают незрелую, недостаточно зрелую или зрелую шейку матки, для чего используют шкалу Бишопа. Оценка степени''зрелости''шейки матки по шкале Бишопа

Признак	Степень «зрелости»
	0 баллов	1 балл	2 балло
Отклонение шейки	Кзади	Кпереди	Срединное
Длина шейки (см)	> 2	1-2	1 <
Консистенция шейки матки	Плотная	Размягченная	Мягкая
Состояние наружного зева (см)	закрыт	Открыт на 1см	Открытое на > 2 см
Место расположения предлежащей части плода	Подвижна над входом в малый таз	Прижата ко входу в малый таз	Прижата или фиксированна во входе в малый таз

0-2 балла - шейка «незрелая» 3-5 баллов - шейка «недостаточно зрелая» ≥ 6 баллов - шейка «зрелая»

Методы исследования функционального состояния плода  Ультразвуковая фетометрия является информативной с 20 недели беременности и включает определение размеров головки, окружностей грудной клетки на уровне диафрагмы, живота на уровне пупка и длины бедренной и плечевой костей. При определении несоответствия одного или нескольких основных фетометрических показателей срока беременности проводится расширенная фетометрия и вычисляются соотношения лобно-затылочного размера к бипариетальному, окружности головки к окружности живота, бипариетальнго размера к длине бедра, длины бедра к окружности живота. Наиболее ценным показателем является прогнозируемая масса плода. Показанием к проведению ультразвуковой фетометрии в поздние сроки беременности является подозрение на задержку роста плода по данным внешнего измерения высоты стояния дна матки и окружности живота беременной при известном сроке беременности, а также, в отдельных случаях, для определения срока беременности по специальным таблицам, если срок трудно установить с анамнестическими данными.  Аускультацию тонов сердца плода проводят с 20 недель беременности с помощью акушерского стетоскопа с определением частоты сердечных сокращений за одну минуту. • Физиологический норматив - 110-160 уд. / мин. • Частота сердечных сокращений выше 160 уд. / мин. и ниже 110 уд. / мин. может свидетельствовать о нарушении состояния плода. Место выслушивания сердцебиения плода определяют по следующим ориентирами: 1. при затылочном предлежании сердцебиение плода выслушивают ниже пупка беременной на боку соответственно позиции. При задних видах - сбоку живота по передней подмышечной линии. 2. при лицевом предлежании - ниже пупка со стороны грудки плода (при первой позиции - справа, при второй - слева). 3. при поперечном положении - около пупка, ближе к головке плода. 4. при ягодичном предлежании - выше пупка, вблизи головки плода на стороне соответственно позиции.          Кардиотокография (КТГ) - синхронная графическая регистрация сердечного ритма плода и маточных сокращений в течение 10-15 минут. • При анализе КТГ оценивают базальную ЧСС (БЧСС), вариабельность ЧСС (амплитуда и частота осцилляций), наличие и тип временных изменений БЧСС в виде ускорения (акселерацией) или замедления (децелерация) сердечного ритма. • При наличии патологических параметров ЧСС, свидетельствующие об угрожающем состоянии плода, предлагается вести непрерывную запись КТГ протяжении всего времени родов. • При нормальном состоянии плода для КТГ типично: БЧСС в пределах от 110 до 170 уд. / мин. (нормокардия), вариабельность (ширина записи) - 10-25 уд. / мин с частотой осцилляций 3-6 цикл. / мин (волнообразный тип), наличие акцелераций ЧСС и отсутствие децелераций. Допплерометрия скорости кровотока в артерии пуповины (отражает состояние микроциркуляции в плодовой части плаценты, сосудистое сопротивление которой играет основную роль в фетоплацентарный гемодинамике). Критерии нормального кровотока: высокая диастолическая составляющая на доплерограмме относительно базальной линии, соотношение амплитуды систолического до диастолы составляет около 3. Ультразвуковая томография плода и органов малого таза в поздние сроки беременности проводится по показаниям для диагностики многоплодия, членорасположения плода в матке, некоторых пороков развития плода, маловодия и многоводия, патологии расположения плаценты или частичной ее отслойки, аномалий развития и опухолей матки или других органов малого таза подобное. Биофизический профиль плода (БПП) (с 30 недель беременности) - оценивается сумма баллов отдельных биофизических параметров (дыхательные движения плода, тонус плода, двигательная активность плода, реактивность сердечной деятельности плода на нестрессовый тест (НСТ), объем амниотической жидкости) Оценка результатов определения показателей биофизического профиля плода

Параметры	Баллы
	2	1	0
Нестрессовый тест (Реактивность сердечной деятельности плода после его движений по данным КТГ)	5 и более акцелераций амплитудой не менее 15 уд. / мин., продолжитель-ностью не менее 15 с, связанных с движениями плода за 20 минут наблюдения	2-4 акцелераций амплитудой не менее 15 уд. / мин., продолжитель-ностью не менее 15 с, связанных с движениями плода за 20 минут наблюдения	1 акселерация или отсутствие их за 20 мин. наблюдения
Дыхательные движения плода (ДДП)	Не менее одного эпизода ДДП продолжитель-ностью 60 с. и более за 30 мин. наблюдения	Не менее одного эпизода ДДП продолжительностью от 30 до 60 с. за 30 мин. наблюдения	ДРП длительностью менее 30 с. или их отсутствие за 30 мин. наблюдения
Двигательная активность плода	Не менее 3 генерализован-ных движений за 30 мин. наблюдения	1 или 2 генерализован-ных движений за 30 мин. наблюдения	Отсутствие генерализован-ных движений
Тонус плода	Один эпизод и больше разгибаний с возвращением в сгибательное положение позвоночника и конечностей за 30 мин. наблюдение	Не менее одного эпизода разгибания с возвратом в сгибательное положение за 30 мин. наблюдения	Конечности в разгибательном положении
Объем околоплодных вод	Воды определяются в матке, вертикальный диаметр свободного участка вод 2 см и более	Вертикальный размер свободного участка вод более 1 см, но не менее 2 см	Тесное расположение мелких частей плода, вертикальный диаметр свободного участка менее 1 см
Оценка БПП	7-10 б. – Удовлетворительное состояние плода; 5-6 б. – Сомнительный тест (повторить через 2-3 дня) 4 б. и ниже - патологическая оценка БПП (решить вопрос о срочном родоразрешении)

Задания для самостоятельной работы 1. Работа с учебной литературой при недостаточном исходном уровне знаний. 2. Назвать и указать на муляже женского таза основные и дополнительные размеры, поясничный ромб, внутренние плоскости таза и их размеры. 3. Отработать на фантоме отношение головки к плоскостям малого таза. 4. Определить положение, предлежание, вид и позицию плода у обследуемой беременной. 5. Определить отношение предлежащей части ко входу в малый таз с помощью приемов Леопольда. 6. Определить уровни расположения головки в малом тазу в течение II периода родов. 7. Выполнить аускультацию плода при продольных положениях. 8. Самостоятельно составить ситуационную задачу по определению расположения плода в матке. 9. Составить ситуационную задачу по определению отношения головки ко входу в малый таз приемами Леопольда. 10. Сравнить ВДМ обследуемой беременной со стандартной гравидограммой, сделать заключение о соответствии роста плода и срока беременности. 11. Расшифровать кардиотокограму, определить главные ее характеристики. 12. Дать оценку биофизического профиля плода при доношенной беременности. Контрольные вопросы для оценки начального уровня знаний 1. Какими терминами определяют расположение плода в матке? 2. Что называют предлежанием плода? 3. Что общего и отличного в определении вида и позиции плода? 4. Как определяют позицию плода при правильных и неправильных положениях? 5. Какова цель и приема наружного акушерского обследования? 6. В чем заключается выполнения ІІ приема Леопольда? 7. Какие пальпаторные признаки головки и тазового конца плода? 8. Что может означать отсутствие предлежащей части плода при выполнении ІІІ приема Леопольда? 9. Какие признаки при внешнем обследовании указывают на подвижность головки плода над входом в малого таза? 10. Как с помощью наружной пальпации определить продвижение головки плода в полость малого таза? 11. Что называют большим сегментом головки плода и какой окружности головки он соответствует при затылочных предлежаниях? 12. Когда и зачем показаны плановые вагинальные осмотры беременных? 13. По каким признакам оценивают степень зрелости шейки матки? 14. Какие признаки незрелой шейки матки? 15. Какие признаки зрелости шейки матки? 16. По каким ориентирам находят места аускультации сердцебиения плода? 17. Что такое кардиотокография, каковы ее главные параметры? 18. В чем отличие между кардиотокографией и аускультацией? 19. Какие дополнительные методы оценки функционального состояния плода используют конце беременности и в родах? Ситуационные задачи для оценки конечного уровня знаний 1. Приемами внешней пальпации выяснено, что плод в матке расположен продольно, предлежит плотная округлая часть, прижата ко входу в малый таз. Справа от срединной линии доступен для пальпации подбородок плода, а слева - труднодостижим затылок. Аускультация сердечных тонов показала ясное звучание справа ниже пупка. В анамнезе - своевременные физиологические роды. Беременность доношенная, таз нормальный. На время обследования родовая деятельность отсутствует. Как сформулировать диагноз? Какие дополнительные обследования необходимы? Какой прогноз родов? 2. Внешней пальпацией матки определено продольное положение плода, при этом в дне матки расположена плотная округлая большая часть плода, а предлежащей части меньше по размерам. Сердцебиение плода выслушивается справа выше пупка. Мелкие части плода пальпаторно недостижимы. Каковы предлежание, позиция и вид плода? Как определить отношение предлежащей части к малому тазу?

3. Головка плода в першородилли прижаты к входу малого таза в состоянии легкого разгибания. ИV приемом Леопольда удалось пальпировать затылок и подбородок. Заканчивается период раскрытия. Котором размеру головки будет соответствовать большой сегмент в данном наблюдении? Каким станет большой сегмент в случае сгибания или разгибания головки при поступлении в малого таза? 4. Беременная на приеме в консультации настаивает на сроке беременности около 35 недель. Высота дна матки составляет 30 см, окружность живота равна 84 см. По данным очередного планового УЗ исследования бипариетальный размер головки равен 85 мм, средние диаметры грудной клетки и живота соответственно 78 и 81 мм, длина бедренной кости - 64 мм. Соответствуют ли размеры живота беременной и плода сроку беременности? Какие обследования необходимо назначить?

5. Относительно первобеременной в сроке 40-41недель, чтобы не допустить перенашивания, встал вопрос проведения родовызывания. При вагинальном осмотре получены следующие данные: шейка расположена по центру, длиной 2,5 см, плотной консистенции, наружный зев закрыт, головка плода подвижна над входом малого таза. Как оценить в баллах степень зрелости шейки? Будет ли назначение родовызывания целесообразным? 6. Повторнорожающая в сроке около 40 недель с нарушенным менструальным циклом в анамнезе жалуется на отсутствие каких либо признаков начала родов, ее смущает неопределенность срока, беспокоит состояние плода. Данные внешнего осмотра, ультразвуковая фетометрия показали несоответствие между ожидаемым сроком беременности и размерами плода примерно на 2 недели. Систоло-диастолическое соотношение при допплерометрии пуповинной артерии равное 2,8. Другие обычные параметры УЗ обследования в пределах нормы. Действительно ли есть несоответствие размеров плода и срока беременности? Является ли тревожным состояние плода? 7. У беременной в сроке беременности 35 недель с гравидометрическими и соноскопическими признаками плацентарной недостаточности и задержки роста плода выполнено допплерометрическое обследование. Зарегистрировано "нулевой" кровоток в пупочных артериях, то есть равенство систолического и диастолического объемов кровотока. Каковы возможные последствия описанного состояния? Какие обследования необходимо назначить? Что делать?

8. При проведении нестрессового теста получен стабильный уровень ЧСС плода в пределах 140-143 уд / мин в течение 20 минут регистрации КТГ. Обследование продлено до 1 ч с неизменными результатами. Как называется полученный тип кривой? О чем свидетельствует? Что нужно делать?   10. Определили параметры биофизического профиля при доношенной беременности.  Выяснили, что из двух плодов, оцененных в 7 баллов, у одного 2 балла сняты за нестрессовый тест и 1 балл за маловодие, а у второго-1 балл за дыхательные движения и 2 балла за двигательную активность. У какого из плодов состояние лучше и почему? 11. Плод, биофизический профиль которого накануне был оценен на 7 баллов за счет маловодия и нестрессового теста (соответственно вычтен 1 и 2 балла), за сутки потерял еще 2 балла за прогрессирование маловодия и снижение тонуса (по 1 баллу). Каких действий требует общая оценка в 5 баллов? Что нужно делать в данном случае и почему? 12. С помощью приемов наружного акушерского обследования определены вид и позиция плода. Из-за чрезмерной толщины передней брюшной стенки беременной представляется невозможной пальпация предлежащей части и определение ее отношение к входу в малый таз. Родовая деятельность отсутствует, околоплодные воды отошли 2 часа назад в небольшом количестве. Каким способом установить предлежание и членорасположение плода? Какую дополнительную информацию может дать этот метод обследования? Начало формы

Тестовые задачи для оценки конечного уровня знаний 1. Взаимоотношение продольных осей плода и матки при доношенной беременности и в родах называется: 1. ведущая ось родового канала 2. положение плода 3. внеосевое вставление головки плода 4. осевая тракция 2. При продольном положении плода, когда его спинка ориентирована к левой стороне беременной, в диагнозе указывают: 1. предвестники родов 2. затылочное предлежание 3. первую позицию 4. задний вид 3. При внешней пальпации живота беременной над лоном обнаружена плотная шаровидная малоподвижная часть плода. Какое предлежание вероятнее? 1. затылочное 2. ягодичное 3. лицевое 4. переднеголовное 4. Окружность плоскости наибольшего размера головки плода, которым она проходит плоскость входа в малый таз, имеет условное название: 1. большого косого размера головки 2. крупного плода 3. большого сегмента головки 4. большого полушария 5. При одноплодной беременности продольно размещенным плодом у правой стенки матки определили мелкие подвижные его части. Что должно быть при пальпации слева? 1. ягодицы плода 2. спинка плода 3. головка плода 4. плацента 6. В родах IV приемом Леопольда доступны для пальпации над лоном только плечики плода. Где на данном этапе родов расположена головка плода? 1. над входом в малого таза 2. в дне матки 3. в полости таза 4. родилась 7. При вагинальном исследовании накануне родов подготовленность шейки матки определяют как: 1. "Сформированность" 2. "Эластичность" 3. "Элонгация" 4. "Зрелость" 8. "Зрелой" перед родами считают шейку матки, которая имеет по шкале степени зрелости оценку: 1. до 2 баллов 2. до 5 баллов 3. до 5,5 баллов 4. ≥ 6 баллов 9. Соответствие кровотока в матке и плаценте потребностям в кровоснабжении плода наиболее точно определяют с помощью: 1. допплерометрии 2. кардиотокографии 3. электрокардиографии 4. термографии 10. Нормальной считают частоту сердечных сокращений плода в пределах: 1. 70-90 мин-1 2. 110-160 мин-1 3. 140-180 мин-1 4. 180-210 мин-1 11. Сердцебиение продольно расположенного плода выслушивается выше пупка. Какое предлежание наиболее вероятно? 1. затылочное 2. лицевое 3. ягодичное 4. лобное 12. При оценке биофизического профиля плода худшим прогноз будет при обнаружении: 1. маловодия 2. отсутствие генерализованных движений 3. отсутствие дыхательных движений 4. отсутствие тонуса плода