Повреждения связок

Закрытые повреждения связочного аппарата в большинстве случаев являются результатом непрямого насилия, движения, превышающего функциональные возможности сустава. Различают растяжения и разрывы связок. Поскольку растяжения уже рассматривались, остановимся на разрывах.

Изолированные закрытые разрывы связок наиболее часто происходят в коленном, голеностопном и 1 пястно-фаланговом суставах. Повреждение связок других сочленений, как правило, сопровождают переломы и вывихи костей.

При разрыве одной и более связок коленного сустава нарушается его опорная функция — появляются неустойчивость, подвихивание, которые обозначаются термином нестабильность сустава. На основе степени морфофункциональных нарушений всех анатомических образований фун­кциональной системы коленного сустава мы выделили три формы его нестабильности: компенсированную, субкомпенсированную и дскомпенсированную.

У больных с компенсированной формой посттравматической нестабиль­ности коленного сустава' большинство качественных показателей обычно близки к норме. Клинически почти не определяется атрофия мышц, их сила оценивается в 5 баллов. Лишь применение устройства для выявления нестабильности в суставе позволяет констатировать патологию. Артроскопия помогает обнаружить повреждения конкретных анатомичес­ких структур. Биопсия и изучение показателей функционального и биоме­ханического обследования (электромиография, реовазография, подография и т.д.) свидетельствуют, что имеющиеся изменения лишь незначитель­но отклонены от нормы.

У больных с субкомпенсированной формой нестабильности сустава качественные показатели изменены. Периодически возникает боль и хруст в суставе, возникает атрофия мышц бедра. Разница в окружности бедер достигает 3-4 см. Нестабильность проявляется при значительных нагрузках и беге. У половины больных нестабильность выявляется клинически и почти у всех с помощью специальных устройств для диагностики разрыва связок. Сила сгибателей и разгибателей голени до 4 баллов. На рентгенограммах находят изменения, соответствующие гонартрозу I — II стадии. Дополнительные методы исследования подтверждают наличие патологии в суставе.

При декомпенсированной форме нестабильности все показатели клини­ческого и морфофункционального обследования значительно отклонены от нормы. Больные жалуются на постоянную боль, неустойчивость в коленном суставе даже при ходьбе, ощущения хруста, щелчков, появление хромоты. Некоторые больные пользуются тростью. При осмотре выявляется резкая атрофия мышц со снижением силы до 4 баллов. Патологичес­кая подвижность в коленном суставе клинически отмечается у всех больных и надобность в дополнительных приспособлениях для определе­ния нестабильности отпадает. Рентгенологическое и микроскопическое исследования выявляют изменения в суставе, характерные для артроза II-III степени.

Предложенная классификация позволяет решать тактические задачи в выборе необходимого метода лечения.

Разрывы боковых связок коленного сустава

Возникают при непрямом механизме травмы — избыточном отклонении голени кнутри или кнаружи, при этом разрывается боковая связка, противоположная стороне отклонения.

Клиника и диагностика.Характерная травма в анамнезе. Беспо­коит боль и неустойчивость в коленном суставе, причем боль локальная, в месте разрыва. Сустав отечен, контуры его сглажены. На вторые-третьи сутки после травмы появляется кровоподтек, иногда обширный, спускаю­щийся на голень. Определяется наличие свободной жидкости (гемартроз): положительный симптом зыбления и баллотирования надколенника. Пальпация выявляет локальную болезненность в проекции поврежденной связки.

При разрыве боковой связки отмечается избыточное отклонение голени в сторону, противоположную поврежденной связке. Например, если имеется подозрение на разрыв внутренней боковой связки, врач одной рукой фиксирует наружную поверхность коленного сустава пациента, а второй отклоняет голень кнаружи. Возможность отклонить голень кнаружи значительно больше, чем на здоровой ноге, указывает на разрыв внутренней боковой связки. Нога при исследовании должна быть разогнутой в коленном суставе (Рис. 2-7). При острой травме эти исследования выполняют после введения новокаина в полость коленного сустава и его анестезии.

Рис. 2-7. Схема диагностики разрыва боковых связок коленного сустава

После стихания острого периода у больных сохраняется нестабильность коленного сустава («подвихивание»), что вынуждает пострадавших укреплять сустав бинтованием или ношением специального наколенника. Постепенно развивается атрофия мышц конечности и появляются признаки деформирующего гонартроза. На этой стадии травмы клинический диагноз можно подтвердить рентге­нологическим исследованием с по­мощью устройства, предложенного в клинике (Котельников ГЛ., Чернов А. П.) (Рис. 2-8). На рентгенограмме отчетливо видно расширение суставной щели на стороне травмы.

Рис. 2-8. Устройство для диагностики разрыва боковых связок коленного сустава и схема его применения

Лечение.При изолированном разрыве одной боковой связки применяют консервативное лечение. Производят пункцию коленного сус­тава, устраняют гемартроз, в полость сустава вводят 25-30 мл 0,5% раствора новокаина. На 5-7 дней (до спадения отека) накладывают гипсовую лонгету, а затем циркулярную гипсовую повязку от паховой складки до конца пальцев в функциональ­но выгодном положении и с избыточным отклонением голени (гиперкоррекция) в сторону поражения. УВЧ с третьего дня, статическая гимнастика. Иммобилизация длится 6-8 недель. После ее устранения назначают восстановительное лечение. Трудоспособность восстанавливается через 2-3 месяца. Лечение острого периода травмы проводят в стационаре.