propedevtika pidruchnik_ukr

Хронічні лімфолейкемії (переважно В-клітинні)

Лімфома Годжкіна (лімфогранульоматоз)

Лімфоми не-Годжкіна (В та Т-клітинні)

Мієломна хвороба (пухлина з плазматичних клітин)

При лейкеміях (лейкозах) злоякісним процесом первинно уражується кістковий мозок, і їх поділяють на гострі та хронічні.

Гострі лейкемії характеризуються злоякісною трансформацією ранніх попередників клітин крові. Їх морфологічним субстратом є клітини з вираженими ознаками анаплазії – бласти. Діагноз гострої лейкемії встановлються у випадку, коли у кістковому мозку бласти складають більш, ніж 30%.

Рис. 8.13.. Дифузна гіперплазія ясен з еритемою та ділянками некрозу при гострій монобластній лейкемії.

При гострих лейкеміях динаміка наростання симптомів хвороби переважно є швидкою (дні, тижні) і, залежно від того, до якого паростка кровотворення належать бласти, їх поділяють на лімфота мієлобластні (табл.

13).

Рис. 8.14. Виразка на складці слизової оболонки щоки при гострій мієлобластній лейкемії.

Ріст пухлини при гострій лейкемії може проявлятися сплено-, гепатомегалією, лімфаденопатією, лейкемідами (leukaemia cutis) – поліморфний висип (папульозний, макульозний, геморагічний тощо). У роті проявами пухлинного росту (інфільтрації злоякісними клітинами) може виступати: гіперплазія, набрякання ясен, (поширене чи локальне), деструкція кісток щелеп, рухомості та зміщення зубів, біль у зубах (інфільтрація пульпи), хлорома – зеленого кольору пухлина з мієлоїдних клітин (виявляє ясночервону флюоресценцію під ультрафіолетовим світлом).

Рис. 8.15. Лейкемічна інфільтрація (лейкеміди) шкіри та обличчя при гострій мієлобластній лейкемії.

Симптомами нейролейкемії є неврологічна симптоматика: біль голови, параліч лицьового нерва, невральгія трійчастого нерва, парестезія або анестезія обличчя, губ, язика, неспроможність висунути язик, утруднене ковтання, слабкість кусання.

Рис. 8.16.. Псевдомембранозний Кандидоз лівої дужки піднебенного мигдалика при лейкемії.

Клініка хронічних лейкемій залежить від того, з клітин якого паростка походить пухлина, наявності хромосомних аномалій та інших факторів, але вони мають і спільні ознаки:

1.Фазність перебігу хвороби (прихована, розгорнута, гостра – термінальна).

2.При звичайному забарвленні злоякісні клітини подібні до нормальних, бо зберігають певну здатність до диференціації, але вони мають хромосомні аномалії, які проявляються рецепторними або ензиматичними дефектами.

3.Атипові клітини мають порушені процеси дозрівання, гальмування проліферації та/або апоптозу через різну чутливість до цито- і лімфокінів, що стимулюють або пригнічують поділ і диференціацію.

4.Прогресування – наростання злоякісності патологічного клону (геном злоякісних клітин є нестабільним і часто підлягає змінам з наростанням кількості мутацій) та трансформація в гостру лейкемію/лімфому (гостра – термінальна стадія) або розвиток фіброзу кісткового мозку.

Рис. 1.5. Герметичний висип на губах та кровоточивість ясен при лейкемії.

Рис .8 .17. Набряк та кровоточивiсть ясен при мієлобластній лейкемії.

Злоякісні лімфоми — лімфопроліферативні хвороби з первинно екстрамедулярною (позакістковомозковою) локалізацією. В наш час усі лімфоми поділяють на дві великі групи — хворобу (лімфому) Годжкіна та лімфоми не-Годжкіна. Переважно лімфоми проявляються ураженням лімфатичних вузлів (лімфаденопатія) і, рідше, екстранодальними ураженнями позавузлової лімфоїдної тканини, зокрема, MALT (Mucosa-Associated Lymphoid Tissue), яка міститься в шлунково-кишковому тракті, легенях та інших органах. У ротовій порожнині до неї відноситься кільце Вальдаєра (Waldeyer), інкапсульовані ділянки лімфоїдної тканини в основі язика, скупчення лімфоїдної тканини в м'якому піднебінні, великих і малих слинних залозах (вздовж проток).

Рис. 8.18. Інфільтрат на піднебенні з поверхневими виразками при лімфомі не-Годжкіна.

Проявами лімфом ротової порожнини може виступати поширений м'який неболючий набряк (з можливим утворенням виразок після травми) слизової і підслизової оболонки ясен, язика, щік, піднебіння, дна рота, ретромолярних ділянок, збільшення піднебінних мигдаликів (звичайно, однобічне), слинних залоз. Ураження кісток щелеп проявляється їх деструкцією, болем, онімінням губи, патологічними переломами, підвищенням рухомості та болем зубів, набряком слизової. При грибовидному мікозі (різновид Т-лімфоми) у ротовій порожнині можуть зустрічатися еритематозні ділянки або білі бляшки, часом із центральним некрозом і виразками. При лімфомах зростає схильність до інфекцій, зокрема, у ротовій порожнині.

Рис. 8.19. Еритема язика із білими бляшками при Т-клітинній лімфомі.

Мієлодиспластичні синдроми складають окрему групу хвороб стовбурових клітин з пригніченням гематопоезу та високим ризиком переходу в гостру мієлобластну лейкемію.

До гематоонкологічних хвороб відносять пухлини з плазматичних клітин – мієломна хвороба (мієлома, плазмоцитома), макрофагів та дендритних клітин – гістіоцитози та тканинних базофілів — мастоцитоз.

При мінімальній підозрі на гематоонкологічну хворобу потрібно негайного проводити відповідне клінічне обстеження, яке підтверджує або відхиляє злоякісний процес, бо при ранний діагностиці ефективність лікування є вищою (схема 3).

Схема 3.Обстеження хворих на гематоонколігічні хвороби

Клініко-анамнестичні прояви хвороби (синдром пухлинного росту, інтоксикації,

пригнічення кровотворення)

¯

Загальний аналіз крові

¯

Пункція кісткового тозку, трепанобіопсія, біопсія лімфатичних вузлів (при лімфомах)

¯

Цитохімічні та імунофенотипічні дослідження для визначення лінійної належності та

ступеня диференціації злоякісних клітин

¯

Цитогенетичні та/або молекулярно-генетичні дослідження

¯

Променева діагностика (сонографія, рентгенографія, комп'ютерна або магнітно-ядерна

томографія) для встановлення ступеня поширеності (стадії) процесу

Проведення люмбальної пункції та дослідження спинномозкової рідини для

діагностики нейролейкемії при гострих лейкеміях та лімфомі не-Годжкіна

¯

Оцінка ступеня інтоксикації (ШОЕ, фібриноген, гаптоглобін, церулоплазмін) та

біохімічних маркерів ускладнень хвороби та супутніх хвороб

¯

Програмне протипухлинне та супровідне лікування

Сучасне протипухлинне лікування та трансплантація кісткового мозку дозволяє не тільки значно продовжувати і покращувати якість життя, але виліковувати хворих на злоякісні хвороби. Цитостатичну терапію треба розпочинати якомога швидше, однак тільки після повного обстеження та встановлення клінічного діагнозу. Необґрунтовані затримки лікування призводять до росту пухлини та погіршують прогноз.

В основі протипухлинного лікування більшості гематоонкологічних хвороб є хіміотерапія, яка полягає в програмному (комплексному) або курсовому застосуванні цитостатичних ліків, що стримують проліферацію злоякісних клітин. Це цикло- і фазовоспецифічні препарати (цитозар, метотрексат, 6-меркаптопурин), які активні лише в певний період мітотичного

циклу клітин, та ліки, що діють впродовж усього циклу – преднізолон, вінкристин, циклофосфамід. Комбінація препаратів, їх дозування та інтенсивність застосування залежить від лінійної належності (мієлочи лімфобластна), ступеня диференціації злоякісних клітин, наявності генетичних аномалій, віку хворих, супутніх хвороб та інших факторів.

У лікуванні також застосовують променеву терапію, трансплантацію стовбурових клітин та імунотерапію химерними імуноглобулінами, які, зв’язуючись із злоякісними клітинами, призводять до втрати ними імунологічної толерантності. Цитаферез (очищення крові від злоякісних клітин) та плазмаферез (очищення плазми крові від парапротеїну, токсичних речовин) застосовують лише при гіперлейкоцитозі та небезпеці розвитку важких ускладнень. Хірургічне видалення пухлини (спленектомія, конгломерат лімфатичних вузлів) проводять вкрай рідко і лише як паліативне лікування для покращення якості життя хворих.

Лікування гострих лейкемій умовно поділяють на кілька етапів:

1.Індукція ремісї (триває 2-5 тижнів). За час індукції кілограми пухлинної маси переходять у грами.

2.Консолідація ремісії (триває 3-6 місяців) або трансплантація кісткового мозку. Після консолідації залишаються міліграми злоякісних клітин.

3.Підтримуюча терапія (триває до 5 років) стримування виходу з-під контролю поодиноких клітин, що могли залишитися (мікрограми).

При хронічних лейкеміях характер лікування залежить від хвороби,

стадії (ступеня лейкоцитозу, спленомегалії тощо), віку хворих, ускладнень та супутніх хвороб. Воно може бути скероване на вилікування або на покращення якості життя (зменшення маси пухлини, інтоксикації).

Зміни у ротовій порожнині часто виникають в процесі лікування гематоонкологічних хвороб внаслідок токсичної дії хіміота радіотерапії на епітелій слизової оболонки та мієлосупресії і проявляються оральним мукозитом, ксеростомією (сухість у роті), бактеріальними, грибковими, вірусними інфекціями, кровоточивістю.

Рис. 8.20. Виразки піднебення, викликані хіміотерапією злоякісної лімфоми у ВІЛ-інфікованого пацієнта.

Результати лікування оцінюють за такими критеріями:

·Повна відповідь (ремісія) — відсутність впродовж 2-х місяців проявів хвороби (органомегалії, симптомів інтоксикації, змін в гемоцитограмі), наявність у мієлограмі бластів до 5% (при гострій лейкемії) або лімфоцитів до 30% (при хронічній лімфолейкемії).

·Видужання: ремісія, яка триває більш, ніж 5 років.

·Часткова відповідь: зменшення органомегалії на фоні терапії впродовж 2-х місяців як мінімум на 50%.

·Відсутність відповіді: нема відповіді на лікування за перерахованими критеріями або прогресування хвороби: збільшення органів та наростання існуючих проявів.

·Рецидив: відновлення проявів хвороби після досягнення ремісії: ранній – під час терапії або до 6 місяців після її закінчення; пізній – від 0,5 до 5 років після закінчення терапії. Рецидив значні гірше піддається лікуванню.

·Вторинна пухлина: новотвір, діагностований через 5 років після закінчення лікування.

·5. Розлади гемостазу

Унікальність системи гемостазу полягає в тому, що вона, з одного боку, забезпечує замкнутість кров'яного русла через утворення тромбів при пошкодженні стінок судин, а з другого – запобігає внутрішньосудинному тромбоутворенню, підтримуючи рідкий, плинний стан крові. Гемостаз забезпечується дуже багатьма компонентами, однак деяким клітинам (тромбоцитам, гепатоцитам, ендотеліоцитам, тканинним базофілам) і молекулам (чинникам зсідання і фібринолізу, їх активаторам та інгібіторам) належить провідна роль у його нормальному функціонуванні.

Систему гемостазу умовно поділяють на такі ланки (складові):

1.Первинний (судинно-тромбоцитарний) гемостаз – процес утворення тромбоцитарного згустка при пошкодженні судин (триває 3–5 хв.).

2.Вторинний (коагуляційний) гемостаз – ферментативний шлях активації чинників зсідання з утворенням фібринового згустка (триває 5–10 хв.).

3.Фібриноліз – розчинення фібринового згустка.

Розлади гемостазу можуть бути місцевими або поширеними (генералізованими), охоплювати одну або більше ланок, та зустрічатися при багатьох хворобах, ускладнюючи їх перебіг. До хвороб гемостазу прийнято відносити захворювання, при яких порушення гемостазу є первинними або провідними у патогенезі їх розвитку. Клінічно вони проявляться геморагічним синдромом (кровотечі та крововиливи) та/або тромбозами (тромбоемболіями).

Проявами геморагічного синдрому можуть виступати (самостійно або в поєднанні):

1.Кровотеча, крововилив (haemorrhagia) – вилив крові з судин:

·зовнішня кровотеча – з ясен, носа, шлунково-кишкового тракту, легень, нирок, матки тощо;

·внутрішня кровотеча – у порожнини тіла (черевну, плевральну, осердя, суглоби).

2.Петехія (petechiae) – точкова (< 3 мм у діаметрі) округла багрянисточервона пляма, що не піднімається над рівнем шкіри (слизових оболонок), спричинена внутрішньошкірним або підслизовим крововиливом.

3.Пурпура, багрець (purpura) – крововилив багряного кольору (5–10 мм у діаметрі) у шкіру, слизову або серозну оболонку (звичайно, множинний):

·папульозна пурпура – пов’язана з васкулітом,

·макулярна пурпура – не спричиняється васкулітом.

геморагічного синдрому при тромбоцитопенії залежить від кількості циркулюючих у крові тромбоцитів (табл. 14).

Зниження кількості тромбоцитів у крові може спричинятися пригніченням їх утворення (апластична анемія, променева хвороба, гематоонкологічні хвороби, вживання цитостатичних ліків), надмірним руйнуванням (імунна тромбоцитопенічна пурпура та інші автоімунні хвороби, гіперспленізм) та надактивацією (ДВЗ-синдром, великі гемангіоми).

Рис. 8.21. Геморагії губ при тромбоцитопенії.

Тромбоцитопатії – хвороби, причиною розвитку яких є порушення однієї або кількох функцій тромбоцитів (адгезії, агрегації, «реакції вивільнення» та інших). Тромбоцитопатії бувають спадкові: синдроми Ґлянцманна (Glanzmann), Бернара-Сульє (Bernard-Soulier), «сірих тромбоцитів» та набуті – вживання аспірину та інших ліків, ниркова та печінкова недостатність.

Таблиця 14. Cтупені важкості тромбоцитопенії

При тромбоцитопеніях та тромбоцитопатіях характерним є

петехіально-плямистий (мікроциркуляторний) тип геморагічного синдрому: дрібні крововиливи (петехії та синці) в шкіру, слизові оболонки і внутрішні органи, а також носові, маткові, ниркові тривалі та профузні кровотечі, що виникають після невеликої травми (операції) та спонтанно. Цей тип кровотеч є характерним і для хвороби фон Віллєбранда (von Willebrand).

Рис. 8.22.. Петехії на блідій слизовій оболонці рота.

Коагулопатії – хвороби, в патогенезі яких провідна роль належить порушенням у зсідальній або/і фібринолітичній системах. Вони можуть спричинятися природженою або набутою нестачею, порушенням структури чинників зсідання чи фібринолізу, а також дисбалансом їх інгібіторів/активаторів. Для коагулопатій є характерним гемат омний т ип кровотеч – великі крововиливи у шкіру, суглоби (гемартрози), між м’язи, під апоневрози, фасції.

Рис. 8.23. Поширена гематома м’якого піднебення та язичка.

Гематоми розшаровують тканини, перетискають судини і нерви, порушують роботу органів, часто супроводжуються больовим синдромом, великим дискомфортом, асептичним запаленням і можуть інфікуватися. Цей тип кровотеч зустрічається при спадковій нестачі VIII, IX, XI чинників

зсідання (гемофілії) та набутих коагулопатіях. Важкі набуті розлади коагуляційного гемостазу виникають при надмірній (декомпенсованій) активації системи зсідання – ДВЗ-синдром (при масивних травмах, гемолізі, сепсисі, шоку) або фібринолізу – гіперфібриноліз (при хворобах підшлункової, передміхурової залоз, лікуванні фібринолітичними препаратами). Стоматологічними проявами розладів вторинного гемостазу виступають тривалі спонтанні кровотечі або після незначних травм, великі гематоми м'яких тканин після хірургічних процедур, екстракції зубів, ін'єкцій для анестезії. Характерним є також розвиток геморагій через деякий час після травми (операції).

Ангіопатії (вазопатії) – хвороби, в основі розвитку яких є порушення структури судинної стінки, що спричиняє розвиток кровотеч – хвороба Рондю- Ослера-Вебера (Rendu-Osler-Weber). При цьому характерною є наявність телеангіектазій (teleangiectasiae): стійкі, малих розмірів, червоного кольору, фокальні розширення дрібних кровоносних судин (артеріол, капілярів, венул) у шкірі або слизових оболонках, які зникають при натисканні.

Рис. 1.14. Невеликі телеангіоектазій на верхній губі та язику при хворобі Ослера-Вебера-Рондю

Ангіїти (васкуліти) – імунне запалення дрібних судин (шкіри, нирок, кишок), проявляється геморагічно-папульозними висипаннями (папульозна пурпура) у шкірі, слизовій оболонці шлунково-кишкового каналу, гематурією. Зустрічається при геморагічному васкуліті, алергічно–токсичному дерматиті.

Рис. 8.24.Геморагії язика при геморагічному васкуліті.

Крім геморагічного синдрому васкуліти можуть супроводжуватися і мікротромботичними ускладненнями.

Лабораторному обстеженню системи гемостазу належить вирішальне значення при встановленні діагнозу (табл. 15).

Таблиця 15. Лабораторні показники гемостазу в дорослих*