propedevtika pidruchnik_ukr

лікар може отримати інформацію не тільки щодо знятих епізодів кардіограми, але й оцінити інші динамічні показники (наприклад, діаграми добової зміни сегменту ST, інтервалу R- R, спеціальних індексів варіабельності серцевого ритму та ін.), добову кількість екстрасистол і т.н. (див. малюнки 26-28).

ЭХОКАРДІОГРАФІЧНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

ЕХОКАРДОГРАФІЯ

Останніми роками ехокардіографія (ЕхоКГ), разом з іншими неінвазивними методами дослідження (електрокардіографія, рентгенографія

Даний метод дозволяє в реальному масштабі часу уявляти інформацію про всі структурно-функціональні характеристики серця: морфологію, кінетику окремих структур, оцінювати насосну і діастолічну функцію шлуночків, давати характеристику потоків крові в камерах і крупних судинах і т.п.. Виходячи з вищесказаного, ЕхоКГ є незамінним методом при дослідженні хворих з природженими та набутими вадами серця, міокардитами, первинними і вторинними кардіоміопатіями, перикардитами, пухлинами, інфекційним міокардитом, гіпертензивним серцем, ІХС. Можна з упевненістю сказати, що упровадження ЕхоКГ в широку клінічну практику корінним чином змінило наші уявлення про механізми формування і прогресування багатьох патологічних процесів в серці, критеріях діагностики і оцінки результатів лікування.

В основі методу лежить реєстрація відображених імпульсних сигналів ультразвуку, який генерується ехокардіографичним датчиком з частотою сигналу від 2,5 до 5,0 МГц. Відображення ультразвукової хвилі проходить на межі розділу двох середовищ з різною акустичною щільністю. Відображений сигнал ультразвуку (“ехо”) сприймається ехокардіографічним датчиком та передається в комп’ютерну систему обробки інформації і в залежності від інтенсивності сигналу відображається на екрані дисплею.

Існує декілька принципів роботи ультразвукових приладів. В кардіології використовують слідуючі:

1.Одномірне зображення серця – М-метод. Його звичайно

використовують для виміру камер серця, товщини стінок, розміру великих судин та при обчисленні деяких гемодинамічних показників (див. малюнок 29).

Малюнок 5. 31. Схема одержання та картина одномірної ЕхоКГ (ЛШ – лівий шлуночок, ПШ – правий шлуночок, Ао – аорта, МК – мітральний клапан).

2.В- або 2Д-режим дозволяє одержати двомірне (у площині) зображення серця, на якому добре видно взаємне розташування його структур та їх рух у реальному масштабі часу (малюнок 30). Двомірна ЕхоКГ більш проста для сприйняття ніж одномірна оскільки реальніше відображає анатомію та структуру серця в той чи іншій площині розрізу.

Малюнок 5. 32. Схема та картина зображення серця при скануванні в В-режимі по довгій площині.

3.Доплерівский режим (ДоплерКГ) використовують для оцінки характеру внутрисерцевих потоків крові. Допплерівський сигнал відображається на екрані у вигляді графіку – по горизонтальній осі відкладають час, а по вертикальній – швидкість потоку крові. Якщо потік крові рухається у сторону датчика, то крива потоку відображається вище ізолінії, якщо від нього – то нижче ізолінії (малюнок 31).

Малюнок 5. 33. Схема та крива допплерівського потоку через мітральний клапан у нормі.

Відповісти на питання, яка з вказаних методик є найбільш інформативною в діагностиці захворювань серця неможливо, оскільки кожна з них має свої переваги і недоліки. За звичаєм використов ують одночасно усі три методи : В-режим дає загальне уявлення при структуру серця, М-режим використовують для вимірів і обчислення деяких гемодинамічних показників (в першу чергу, фракції викиду лівого шлуночка), а ДоплерКГ - для оцінки внутрішньосерцевих потоків та діастолічної функції шлуночків серця.

Необхідно підкреслити, що найбільшу цінність метод ЕхоКГ має при обстежені хворих з вадами серця (природженими чи набутими). Він допомагає не тільки виявити дану патологію та оцінити ступінь вираженості вади серця, але й дає змогу відповісти на запитання який об’єм оперативного втручання необхідно провести для корекції даної патології.

СТРЕС-ТЕСТ ЕХОКГ

велоергометрія). Даний метод дозволяє під час дозованого фізичного навантаження (як правило, використовують стандартну велоергометричну методику) уявляти інформацію про всі структурно-функціональні характеристики серця: кінетику окремих структур, оцінювати насосну і діастолічну функцію шлуночків, давати характеристику потоків крові в камерах і крупних судинах і т.н. Стрес-тест ЕхоКГ з високою долею вірогідності може встановити наявність чи відсутність зон очагового гіпокінезу міокарда під час фізичного навантаження, що є ведучим симптомом для ішемічної хвороби серця.

Іноді, коли реалізація фізичного навантаження не є можливою чи протипоказана, для підвищення частоти серцевих скорочень використовують медикаментозні проби (з дипірідамолом чи добутаміном), які підвищують

потребу міокарда у кисні і значно підвищують швидкість коронарного кровотоку, тобто реалізують еквівалент реакції організму на навантаження.

ВНУТРІШНЬОСУДИННЕ УЛЬТРАЗВУКОВЕ ДОСЛІДЖЕННЯ

За допомогою внутрішньосудинного УЗД можливо точніше визначити стан судин, тобто діагностувати внутрішньосудинні оклюзії та порушення їх просвіту. Методика реалізується за допомогою спеціального радіального ультразвукового датчика, який дозволяє визначити ехоскопічну картину внутрішнього стану судини (див.

малюнки 5.32,5.33).

РЕНТГЕНОЛОГІЧНІ ТА РАДІОНУКЛІДНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Рентгенографія органів грудної клітки (серця тощо) є основним та загальнодоступним методом дослідження. За правилами дослідження

проводиться у трьох проекціях – прямій (хворий розташований обличчям до екрана), першій та другій косій (під кутом 45° до екрана правим та левим плечем уперед відповідно).

У прямій проекції правий контур серця представлений двома дугами – верхньою (верхня порожниста вена з вісхідною аортою) та нижньою (праве передсердя). Лівий контур серця складається з чотирьох дуг: перша - дуга аорти з низхідним відділом, друга

– легеневий стовбур, третя – вушко лівого передсердя, четверта – лівий шлуночок.

Під час рентгенологічного дослідження оцінюють конфігурацію серця

Мал.36 . Рентгенографія грудної клітки

(наявність рентгенологічної „талії” серця - узаглибинихворого коарктацієюміж лівимаорти. таВидноправим судинно-передсердними кутами), положеннянаявністьсерця, ребернихкардіоторакальнийвирізок (поміченоіндекс

білими стрілками) .

(співвідношення найбільшого діаметру серця до діаметру грудної клітки), оцінити ступінь гіпертрофії камер серця та ознаки аневризми аорти чи легеневого стовбуру. Під час рентгеноскопії можно звернути увагу на скорочення різних відділов серця, зміщення їх під час систоли і діастоли.

Компьютерна томографія та ядерно-

магнітний резонанс являють собою методи, за допомогою яких можна зробити пошарові зйомки структур серця, вивчити об’єми його порожнин та великин судин, виявити зміни клапанного апарату, аневрізми шлуночків, плевроперикардіальні зрощення.

КОРОНАРНА АНГІОГРАФІЯ

Метод рентгенологічного дослідження корорнарних судин під час введення в них контрастної речовини.

Розрізняють неселективну (НКАГ) та селективну коронароангіографію (СКАГ). Під час НКАГ контрастну речовину вводять в порожнину аорти, звідки вона попадає у коронарні артерії (в теперішній час не використовують). Методика СКАГ полягає в тому, що контраст вводять безпосередньо в устя правої та лівої коронарної артерії через спеціальні катетери (мал. 38, 39).

Мал.5.37. НКАГ. Катетер

розташований в порожнині аорти, введено контрастну речовину, яка одночасно заповнює праву та ліву корорнарні артерії.

КАТЕТЕРІЗАЦІЯ СЕРЦЯ

Метод, при якому вводять катетер у порожнини серця та крупних судин з метою визначення внутрішньосерцевого та артеріального тиску, вивчення газового складу крові в порожнинах серця, проведення рентгенконтрастної ангіота вентрикулографії.

За допомогою рентгенконтрастної аортографії можна визначити наявність

дефектів будови аорти (коарктації, атеросклеротичні зміни, аневризми) та аортального клапану (стеноз чи недостатність отвору), під час

вентрикулографії звертають увагу на скоротливістьМал. 5. 38. Аортографіяміокарду. Катетер, наявність

розташований в порожнині аорти. В момент

внутришлуночкових аневризм, швидкість діастолируху контравидно заповненнясту таконтрастомстан атріолівого- вентрикулярного отвору (наявність регургітаціїшлуночка, контрастноїщо свідчить про аортальнуречовини у

передсердя). Метод є допоміжним при діагностиці ступеня мітральних та аортальних вад, верифікації аневризми серця та крупних судин.

В умовах антисептики під рентгенологічним контролем через великі перифіеричні вени у праві відділи вводять спеціальний катетер. Для зондування лівих відділів серця катетер уводять через стегнову артерію, аорту в лівий шлуночок. У ліве передсердя катетер пройти не може (не пропускає мітральний клапан). У ліве передсердя проходять з правого передсердя шляхом міжпередсердної транссептальної пункції.

ПЕРФУЗІЙНА СЦИНТИГРАФІЯ МІОКАРДУ

Сцинтиграфія міокарду відноситься до методів оцінки перфузії міокарду. Принцип її полягає в тому, що пацієнту внутрішньовенно вводиться радіофармацевтичний препарат (РФП), який накопичується в міокарді пропорційно об'єму коронарного кровотоку. Таким чином, ділянки міокарду, які забезпечуються кров’ю стенозованими коронарними артеріями

накопичують РФП у меншій мірі, ніж ділянки, які забезпечуються інтактною судиною.

Для виявлення таких дефектів накопичення РФП використовуються два підходи:

1.При виконанні планарного дослідження детектор випромінювання переміщається по дузі; в результаті виходять площинні зображення. Звичайно одержують 3 зображення: в передній прямій проекції, лівою передньою косою під кутом 30°-40° і в лівій передньою косою проекціях під кутом 70°.

2.При використанні методу однофотонної емісійної комп'ютерної томографії (SPECT) детектор випромінювання описує над пацієнтом дугу в 180°: обстеження звичайно починається з правої передньої косої проекції (45°)

ізакінчується в задній лівій косій проекції (135°). Дуга в 180° розбивається на 32 або 64 сегменти, т.ч. виходять 32 або 64 площинні зображення серця, з яких за допомогою програми реконструкції зображення формуються поперечні зрізи серця (точно так, як і при рентгенівській комп'ютерній томографії). Цей метод істотно покращує виявлення дрібних дефектів накопичення препарату. Для отримання ще якіснішого зображення використовується комбінація методу SPECT з ЕКГ-синхронізацією. В цьому випадку спеціальна комп'ютерна програма дозволяє одержувати зображення серця в строго встановлений період серцевого циклу — в той момент, коли стінки лівого шлуночку практично нерухомі. Цей так званий «стоп ефект» ЕКГсинхронізації усуває артефакти руху, що робить зображення чіткішим і підвищує дозволяючу здатність методу.

Мал. 5.42 . SPECT, яка демонструє ішемію латеральної стінки міокарда лівого шлуночка у

хворого з тяжким стенозом проксимального сегменту лівої огинаючої артерії (ліворуч) та

після успішної інтервенційної реваскуляризації у того ж самого пацієнта - вариант норми

Проводячи паралелі з класичними

(праворуч).

рентгенологічними методами дослідження, планарную сцинтиграфію міокарду можна порівняти з традиційною рентгенографією, а однофотонну емісійну комп'ютерну томографію – з рентгенівською комп'ютерною томографією.

Не дивлячись на те, що характер кровопостачання міокарду у різних пацієнтів може декілька відрізнятися, проте, в цілому, по локалізації дефекту

на бокові поверхні шиї пацієнта і надавлюючи ними до хребта. Дихання може також припинитися зразу, але інколи спостерігається агональне нерівномірне дихання протягом декількох хвилин, інколи у хворого виривається гучний вібруючий хрип. Природно, що при цьому не вислуховуються тони серця і не визначається артеріальний тиск, тому на ці обстеження часу витрачати не можна, оскільки ефективна реанімація можлива тільки протягом трьох — п’яти хвилин (дивись рекомендації по невідкладній терапії).

Суть цього синдрому полягає в раптовому припиненні ефективних серцевих скорочень через фібриляцію шлуночків серця або асистолію. В першому випадку на ЕКГ реєструються хвилі фібриляції (мал.40а.), в другому — пряма лінія, яка інколи переривається агональними шлуночковими комплексами. Поява цих аритмій найчастіше обумовлена тромбозом вінцевих артерій або електричною нестабільністю серця в перебігу ІХС.

Мал. 43. ЕКГ. Фібриляція шлуночків (вище) та асистолія.

2. Синдром стенокардії напруги це короткочасний (1—10 хв.) біль за грудниною, який виникає під час фізичного навантаження (або раптового підвищення артеріального тиску), який проходить самостійно після припинення навантаження або протягом 1-2 хв. після вживання нітрогліцерину.

Стенокардія напруги — типовий прояв ішемічної хвороби серця — атеросклерозу вінцевих артерій серця, так як цей біль є наслідком невідповідності між потребою міокарда в кисні і надходженні його з вінцевим кровотоком внаслідок стенозу вінцевих артерій і їх додаткового спазму. Ознаки стенокардії напруги можуть бути не тільки при ІХС, але й при запальних ураженнях вінцевих артерій (ревматизм, вузликовий періартрит), при аортальних пороках серця будь-якої етіології (в цих випадках удіагнозі не пишеться ІХС, а діагноз стенокардії виставляється після основного діагнозу).

Усі інші болі в ділянці серця і за грудниною, не пов’язані з порушенням коронарного кровообігу, прийнято називати кардіалгіями. Вони не мають перелічених нижче п’яти основних характеристик стенокардії: нападовості, короткочасності, локалізації за грудниною, зв’язку з фізичним навантаженням або підвищенням артеріального тиску і швидким припиненням болю після вживання нітрогліцерину.

3. Кардіалгії виникають як наслідок некоронарогених ушкоджень (при ендокардитах, перикардитах, а також неврогенних, дистрофічних, метаболічних та інших кардіопатіях, зокремаалкогольні та інші токсичні його ураження), через позасерцевих причин., серед яких на першому місці стоять невралгії, через остеохондрозу та деформуючого спондильозу