propedevtika pidruchnik_ukr

При шлуночковій пароксизмальній тахікардії або неефективності медикаментозного лікування надшлуночкової пароксизмальної тахікардії методом вибору є імпульсна дефібриляція під короткочасним наркозом

(проводиться з анестезіологом).

Миготлива аритмія

Невідкладна допомога при пароксизмах миготливої аритмії надається внутрішньовенним крапельним уведенням 4 мл 0,25% розчину веропамілу або 150300 мг кордарону, або 1-5 мг пропранололу в 100 мл фізрозчину. Якщо хворий не приймав серцеві глікозіди можливо проведення імпульсної дефібриляції або введення 1 мл 0,025% розчину строфантину. Використовують також дизапирамід – 150 мг, пропафен 100-150 мг, новокаїнамід до 1 г.

Повна атріо-вентрикулярна блокада

Внутрішньовенно в 100 мл фізрозчину 1 мл 0,1% розчину атропіна сульфата, 90-120 мг преднізолона, 1мл 1% розчину ізопропілнорадреналіна (алупент) або 5 мг ізадрина сублінгвально.

За нападу Морганьї-Адамса-Стокса серцево-легенева реанімація та кардіостимуляція .

Ситуація 2. Вас покликали до хворого, стан якого поступово погіршувався аж до порушення свідомості, або хворий доставлений в Ваш офіс з порушенням свідомості.

Розрізняють декілька поступових стадій втрати свідомості: сомноленція, ступор, сопор та власно кома. Вони відрізняються ступенем втрати реакції на зовнішні подразники.

Сомноленція – це тривала, безперервна сонливість хворого, який забуває про їжу і прокидається тільки для фізіологічних відправлень, але він ще частково зорієнтований у власному стані та місцезнаходженні.

Ступор потребує інтенсивних зусиль для встановлення контакту з хворим, що все ж можливо.

Сопор – це стан, в якому тільки больові подразники вимушують хворого подати ознаки свідомості.

Кома – це тривала глибока втрата свідомості, за якої у хворого зберігаються лише деякі рефлекторні реакції на зовнішні подразники.

Окрім травми та інших уражень мозку причиною їх може бути гостре отруєння або метаболічні порушення при внутрішніх хворобах.

Диференційна діагностика цих станів становить іноді певні труднощі навіть у госпітальних умовах, але від швидкості та правильності надання першої лікарської допомоги безумовно залежить життя та прогноз подальшого перебігу хвороби.

В прекоматозних та коматозних станах дії лікаря підпорядковані єдиному алгоритму.

1.Якщо є свідки, слід опитати їх за час, місце втрати свідомості, наявність провокуючих факторів, положення тіла потерпілого у момент втрати свідомості, чи був крик, наявність судом, рухів, сечовиділення, блювання.

При наявності родичів або сусідів, знайомих потерпілого розпитати анамнез хвороби, звички (алкоголь, наркотики). Шукати „карту хворого на цукровий діабет, донора” тощо.

2.Уважно оглянути голову (пальпувати) та обличчя на травми, шию –

на ригідність (менінгіт!), ніс та вуха на виділення крові, гною, ліквору, наявність ціанозу, слизову роту та язик - на сухість, сліди прикушування, очі

– крововиливи у кон’юнктиву, жовтяницю, дихання – ритм, глибина, частота, запах сечі, ацетону, алкоголю, шкіру - вологість, сухість, гіперемію, жовтяницю, серце – ритм, глухість тонів, живіт – синці при травмах, збільшення печінки, селезінки, асцит, кінцівки – наявність геміплегії, травм, слідів від введення наркотиків.

3. Терміново зробити аналізи крові, яку треба негайно взяти:

·на загальний клінічний аналіз,

·електроліти,

·глюкозу,

·кальцій,

·креатинин,

·сечовину,

·залишковий азот,

·білірубін,

·АСТ, АЛТ,

·алкоголь,

·рН, рО2, рСО2,

·коагулограму,

Зробити аналіз сечі:

·на цукор,

·ацетон,

·білок та

·мікроскопію осаду.

4. Надалі діють в залежності від отриманих даних, користуючись консультаціями відповідних спеціалістів, якщо це можливо.

Якщо лікар-стоматолог повинен і надалі надавати допомогу хворому з невідомою причиною коми, то за підозрою на алкогольну кому

(енцефалопатію Верніке) слід в/в ввести вітамін В 1, (тіаміну бромід) 5% розчин 2 мл (100 мг), 5% розчин глюкози 500 мл, при наркотичній (опіатній) комі – розчин налоксону 0,01 мг/кг маси тіла в/в, при необхідності повторно.

Алгоритм дій при отруєнні невідомою отрутою та окисом вуглецю наведений нижче у розділі “Гострі отруєння”.

7.Перш ніж транспортувати хворого після надання допомоги, ретельно оглянути та обережно обмацати голову непритомного - виключити черепно-мозкову травму, яка могла статися не тільки до втрати свідомості, а і після, внаслідок падіння.

Ці хворі потребують особових умов транспортування.

8.Інші причини раптової, короткочасної втрати свідомості, як то різні зовнішні впливи, травми, порушення мозкового кровообігу тощо розглядаються далі. Гострі отруєння - нижче у розділі: обстеження хворих в екстремальних умовах.

Диференціальна діагностика та невідкладна допомога при метаболічних комах наведена у підручнику з внутрішніх хвороб.

Біль у грудях

Ситуація 3.

Ваш пацієнт або випадковий перехожий, що потрапив до Вашого офісу, скаржиться на інтенсивний біль у грудях.

В цьому випадку необхідно диференціювати синдроми, які є безпосередньою загрозою життю хворих:

1)стенокардію,

2)гострий інфаркт міокарда,

3)тромбоемболію легеневої артерії,

4)гіпертонічний криз,

5)розшаровуючи аневризму аорти,

6) пневмоторакс.

Стенокардія

Типову стенокардію напруги розпізнати не складно за її п’ятьма ознаками: нападоподібністю, локалізацією за грудниною, короткочасністю, зв’язком з фізичним або психоемоційним навантаженням та швидким вгамовуючим біль ефектом припинення навантаження або прийму нітрогліцерину.

Невідкладна допомога

Головним базисним засобом для припинення нападів стенокардії є нітрогліцерин.

При скаргах на сильний біль за грудиною слід дати хворому під язик 1 таблетку нітрогліцерину, після чого біль повинен зникнути через 30 секунд-2 хвилини, дія нітрогліцерину триває 20 хвилин.

Якщо біль не зникає, вживання нітрогліцерину слід повторити.

Чим швидше після початку нападу вжити нітрогліцерин, тим повніше і швидше настає ефект.

Більшість хворих, у яких бувають напади стенокардії, добре це знають і самостійно вживають нітрогліцерин у достатній кількості для припинення нападів.

Труднощі виникають при так званій стенокардії, яка виникла вперше (стенокардіїde novo), яка має не постійний характер, а також у тих пацієнтів, які при вживанні нітрогліцерину відчувають сильний голов-

ний біль, тоді можна дробити таблетки нітрогліцерину по 1/2, 1/4 таблетки або приймати його разом з ментолом.

В таких випадках можна вдатися до вживання під язик 1 таблетки роздавлених: сіднофарму (молсидомін)

або корватону - 0,002, ніфедипіну –0,01, які також знімають напад стенокардії.

За відсутності болезаспокійливого ефекту протягом 10-15 хвилин слід вдатися до уведення наркотичних аналгетиків у вену і розцінювати цей напад як початок інфаркту міокарда.

Хворі з ознаками нестабільної стенокардії повинні бути госпіталізовані у відділення невідкладної кардіології, тому що не менше 10% з них помирає протягом найближчого місяця, найчастіше, від фатальних аритмій.

Інфаркт міокарда

Характер болю (ангінозний, стенокардичний) подібний як при стенокардії, так і при типовому інфаркті

міокард (ІМ).

На відмінність від стенокардії болі при ІМ не припиняються після вживання нітрогліцерину та введення аналгетиків. Біль має наростаючий характер. Стан пацієнтів з початку нападу різко погіршується.

До 80% випадків гострого ІМ супроводжуються сильними, іноді нестерпними болями у ділянці серця.

Якщо біль супроводжується аритмією та падінням артеріального тиску діагноз ІМ стає ще більш імовірним.

В деяких випадках сильні болі в грудній клітці виникають внаслідок розшаровуючої аневризми аорти,

тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА), пневмотораксу (раптове надходження повітря в порожнину плеври) та ін.

Тому разом з наданням невідкладної допомоги треба якнайшвидше зняти хворому електрокардіограму,

яка дозволяє в багатьох випадках підтвердити діагноз інфаркту міокарда.

За розшаровуючої аневризми аорти біль поступово міняє локалізацію по ходу розшарування аорти, на ЕКГ відсутні типові ознаки ІМ.

За ТЕЛА та пневмотораксу одночасно з болем на перший план виходять ознаки гострої респіраторної недостатності: ядуха та значний ціаноз, на ЕКГ– відсутність ознак ІМ та перевантаження правих відділів серця.

В наданні невідкладної допомоги при всіх цих станах є багато спільного. Після зняття болю, стабілізації артеріального тиску, запобігання розвитку аритмій та введення антикоагулянтів хворих якнайшвидше транспортують у відділення (палати) інтенсивної терапії. (Невідкладну допомогу при ТЕЛА,

пневмотораксі дивись нижче).

При обґрунтованій підозрі на інфаркт міокарда лікар-стоматолог повинен забезпечити хворому спокій,

лежачий стан, попередити про необхідність додержуватись суворого постільного режиму, взяти кров із вени для дослідження ферментів (АЛТ, АСТ, ЛДГ1, КФК) та інших біохімічних показників: функції печінки, нирок та розширеної коагулограми.

Одночасно зі взяттям крові налагоджується внутрішньовенна крапельна інфузія 200 мл 5% розчину глюкози.

Кінцева мета всіх подальших дій – підготувати хворого для транспортування у найближче реанімаційне відділення або палату інтенсивної терапії.

До транспортування необхідно зняти біль, попередити виникнення аритмій, в тому числі, фібриляції шлуночків серця, ввести антикоагулянти або дати аспірин.

Зняття болю

Для зняття болю використовуються нітрогліцерин (у таблетках і в розчині в/в (1% - 5-10 мл з глюкозою) разом з довенним струменевим уведенням розчину морфію 1% 1,0 чи розчину промедолу 1% 1,0, або проведення нейролептаналгезій. Можна ввести суміш із анальгетиків в/в, струминно: розчин анальгіну 50% - 2,0, розчин димедролу 1% - 2,0, промедолу 1% - 2 мл. Якщо біль не знімається, вводять фентаніл 1 -2 мл з 2,5 -5 мг дроперідолу в/в, повільно, при недостатній аналгезії на фоні підвищеного артеріального тиску вводять ще 0,1 мг клонидину.

З метою зниження потреби міокарду в кисні призначають атенолол 50

мг, метопролол (якщо немає протипоказань).

Запобігання фатальним аритміям

З цією метою у розчин глюкози 5% - 200 мл додають панангін 10 мл або хлористий калій 4% - 10 мл та інсулін- 4 одиниці. Скорочено така суміш зветься ГІК (глюкозо-інсуліно-калієва суміш), туди ж додають 10 мл 2% розчину лідокаїну (200 мг) або верапамілу (фіноптину) 2.5% - 2 мл. Можливе використання інших протиаритмічних засобів (новокаїнамід, індерал). Протипоказанням для їх використання є артеріальна гіпотонія, ознаки гострої серцевої недостатності, порушення провідності. Ефективні також наступні препарати: бретилій, фенитоїн, прокаїнамід.

При передсердно-шлуночкових блокадах уводиться в/в розчин атропіну 0,1% - 1 мл, якщо ефект відсутній, уводять ізопретеренол, кортикостероїди або проводять електростимуляцію серця (нашкірну, внутрішньокірну, внутрішньосерцеву).

Антикоагулянтна та фібринолітична терапія для відновлення коронарного кровотоку якомога раніше (в перші 6 годин), а при рецидивах

болю до 12 годин від початку захворювання Уводять стрептокіназу 1.500.000 ОД в/в крапельно за 30 хвилин після струминного уведення 30 мг преднізолону. Якщо стрептокіназу не вводили, Уводять гепарин 10.000 ОД в/в, струминно, потім по 1000 ОД/г, в/в крапельно через 2-3 години (або фраксипарин), дають ацетилсаліцилову кислоту по 0,25 г. Для лікування кардіогенного шоку з низьким венозним тиском уводять розчини (до ліквідації гіповолемії). Якщо артеріальний тиск залишається низьким, рекомендують уведення допаміну від 1 до 10 мкг/кг в 1 хв., можливо уведення норадреналіну в/в крапельно на фізіологічному розчині.

За наявності кардіохірургічного відділення методом вибору у перші дві години гострого інфаркту

міокарду є стентування ураженої коронарної артерії з метою відновлення кровообігу.

Гостра правошлуночкова недостатність – тромбоемболія легеневої артерії (гостре легеневе серце)

Гостра правошлуночкова недостатність виникає при тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) - закупорці значних відгалужень або гілки легеневої артерії тромбами із вен гомілок, стегон або малого тазу.

ТЕЛА проявляється клінічно: різким болем за грудниною, тахіпное, зниженням АТ (який може привести до розвитку колапсу), пелестосірим дифузним ціанозом, різкою інспираторною задишкою, розширенням меж серця вправо, тахікардією.

Іноді з’являється підложечкова пульсація, акцент ІІ тону над легеневою артерією, набухання шийних вен, збільшення печінки.

В анамнезі та під час огляду можна встановити ознаки тромбофлебіту вен гомілки або стегна.

Часто це хворі похилого віку, після оперативних втручань, які довго знаходяться в лежачому положенні, ТЕЛА у них часто виникає після різкої зміни положення тіла, а також у 30% онкологічних хворих.

На ЕКГ відмічаються ознаки перевантаження правих відділків серця: високий Р у ІІ, ІІІ відведеннях і AVF (Р-pulmonale) синдром S1-Q3 - тобто збільшення зубця S в І і Q в ІІІ відведеннях, негативні зубці Т в правих грудних відведеннях V1-V4. Якщо хворий переживає гострий період ТЕЛА, то через 3-5 діб розвивається інфаркт легені: виникає біль під час дихання, кровохаркотиння, трикутна тінь на рентгенограмі, яка повернена основою до плеври.

ТЕЛА - треба завжди диференціювати з гострим інфарктом міокарда за анамнезом та за ЕКГ-даними.

При ураженні легеневого стовбура або головних розгалужень легеневої артерії ТЕЛА має блискавичний перебіг, дуже тяжкий, проявляється раптовою зупинкою кровообігу або шоком і у більшості хворих закінчується швидко, іноді миттєвою смертю.

Невідкладна допомога

У разі виникнення клінічної смерті проводять серцево-легеневу реанімацію.

При шоку для підтримки АТ в/в крапельно уводять 1-2 мл 0,2% розчину норадреналіну в 400 мл 5% розчину глюкози. Якщо виражена олігурія в розчин для інфузії уводять 50-100 мг дофаміну.

Слід пам'ятати, що треба якомога раніше проводити тромболітичну терапію.

Для цього використовують стрептокіназу. Попередньо струминно в/в уводять 30 мг преднізолону, після чого 250 000 ОД стрептокінази (стрептаза, авелізин), розчиненої в 100 мл ізотонічного розчину натрію хлориду уводять в/в крапельно протягом 30 хвилин. Потім ще 1250000 ОД стрептокінази уводять, в/в, крапельно зі швидкістю 100 000 ОД/год, потім 6-7 діб призначають гепарин.

Якщо тромболітична терапія не проводилась, то в максимально ранні строки починають лікування гепарином. Спочатку 10000 ОД уводять в/в струминно, а далі крапельно (за 1 добу уводять 30000-40000 ОД). Лікування проводять 6-7 діб. Гепарин не тільки посилює фібриноліз і запобігає повторному тромбоутворенню (антикоагулянтна дія), він також діє як протизапальний, ангіогенний і знеболюючий засіб. За 5 діб до відміни гепарину хворим призначають непрямі антикоагулянти (фенілін, варфарин) на 2-3 місяці.

Для усунення гуморально-рефлекторних реакцій уводять в/в струминно 90-120 мг преднізолону.

Проводять усім хворим тривалу оксигенотерапію.

Болі в ділянці серця спостерігаються при гіпертонічних кризах.

Гіпертонічний криз – це раптове підвищення артеріального кров’яного тиску до незвично високих для даного хворого показників, що супроводжується різким погіршанням загального стану хворого. Гіпертонічні кризи можуть провокуватися емоційним перенапруженням, порушеннями способу життя, погодними катаклізмами або виникати без явних причин.

діазепам і крапельно або дуже повільно струминно магнію сульфат. Препаратом вибору для

невідкладного зниження АТ є апресин, можна використовувати лабеталол або діазоксид, Діуретики

вагітним непоказані із-за впливу на плід.

Біль у грудній клітці, що пов’язаний з актом дихання або відчувається при натисненні на грудну клітку, рухах руками чи тулубом

може свідчити за ушкодження плеври а також грудної стінки, міжреберних нервів, хребта, наявність інших неврологічних синдромів.

При сухому плевриті, інфаркті легені, крупозній пневмонії (плевропневмонії) у випадку значного болісного синдрому, що пов’язаний з актом дихання, використовують знеболюючи суміші: розчин анальгіну 50% 2 – 4 мл, дімедрол 1% - 2 мл і при недостатньому ефекті промедол 1% 1 - 2 мл в/м або в/в.

Кінцевою дією лікаря-стоматолога, який надає невідкладну

допомогу хворим із болем у грудях є термінова госпіталізація їх у

найближче терапевтичне або реанімаційне відділення.

*Розділ написано за участю доц.. Л.Г.Савченко.

Біль у животі

Ситуація 4. Вас покликали до хворого, який скаржиться на напад сильного болю у животі.

Алгоритм діагностичного пошуку при „гострому животі”

“Гострий живіт”— умовний термін, який об’єднує велику кількість захворювань органів черевної порожнини, при яких є або можуть виникнути найближчим часом життєві показники до негайного хірургічного втручання.

Цей термін може вживатися лише в межах попереднього діагнозу при направленні хворого до стаціонару і неможливості на місці, безпосередньо біля ліжка хворого, встановити точний діагноз.