propedevtika pidruchnik_ukr

Об'єктивно: загальний стан задовільний, порушень психіки не виявляється, слизові оболонки і шкіра бліді. Пульс м'який, ритмічний, уповільнений, ЧСС менш 60 за 1 хвилину (брадикардія), нерізка гіпотонія, тони серця приглушені. Нерізка задишка, у легенях одиничні хрипи. Язик обкладений, живіт м'який, хболючий при пальпації в надчерев’ї.

Отруєння ФОС-інсектицидами середньої тяжкості характеризується збільшенням описаної клінічної картини, приєднуються сплутаність свідомості, судоми і фібрилярні посмикування м'язів обличчя, шиї, грудних м'язів. Дихання різко частішає, зіниці звужені, пульс ниткоподібний, тахікардія і гіпертонія. Надалі розвивається гостра ССН.

Якщо не вдатися до адекватної невідкладної допомоги, у потерпілого розвивається набряк легень (рино-, бронхорея). Перебіг тривалий, поліпшення загального стану при правильному лікуванні настає на 10 добу.

При тяжкій формі отруєння ФОС - інсектицидами спостерігається така закономірність розвитку клінічної картини інтоксикації: через 1-2 години після проникнення великої кількості отрути в організм з'являються гострийий головний біль, запаморочення, порушення зору, сильна втома, загальна слабкість, нудота, блювання, болі в животі, понос, спостерігається втрата свідомості. Об'єктивним дослідженням у потерпілих виявляються тонічні і клонічні судоми, що згодом переходять у міофібрилярні посмикування окремих м'язових груп, судоми в гомілкових м'язах. Зіниці різко звужені і не реагують на світло. З'являються акроціаноз, різка гіперсалівація. Хворий покритий холодним потом, риси обличчя загострені, голос хрипкий, тихий, спостерігаються також ознаки вираженого кисневого голодування. Надалі розвивається гостра серцевосудинна недостатність, настає набряк легень і хворий гине.

Діагностика отруєнь ФОС ґрунтується на клінічній картині інтоксикації з урахуванням анамнезу, обставин отруєння. Найбільш достовірними ознаками ураження ФОС варто вважати:

1)при інгаляційному впливі - міоз, спазм акомодації, бронхоспазм, салівація, гипергідроз, фибриляція окремих м'язових груп і судомний синдром;

2)при ураженніі через шкіру: м'язові посмикування на місці аплікації отрути, судоми і паралічі;

3)при оральному ураженні - повторне блювання, часте рідке випорожнення, болі в епігастрії, вологість шкіри, міоз, м'язові фібриляції, судоми.

Лабораторне дослідження крові на активність холінестерази підтверджує діагноз: застосовується

експрес метод Горцвальд-Штунфа.

Диференційна діагностика отруєння ФОС проводиться з тими отруєннями, за яких наявний судомний синдром. Але при отруєнні ціанідами й азотом, іпритом немає міофібриляцій, а замість міозу - екзофтальм і мідріаз.

Невідкладна допомога

Перша медична допомога відіграє вирішальну роль у порятунку життя при отруєнні ФОС. Вона полягає в таких заходах:

-якщо має місце застосування газів отруйної дії, натягти протигаз;

-увести антидот шприць-тюбиком;

-обробити заражені ділянки шкіри рідиною ІПП;

-провести ШВЛ за показаннями;

-винести потерпілого з зони зараження.

Долікарняна допомога доповнює всі ці заходи, а саме

-повторно ввести антидот за показаннями;

-часткова санітарна обробка (ЧСО) умістом ІПП чи груповим засобом дегазації;

-при зупинці дихання - ШВЛ;

Перша лікарська допомога така:

-проведення заходів щодо усунення десорбції ФОС з одягу;

-часткова санобробка, зміна одягу;

-очищення носоглотки і порожнини рота від слизу і блювотних мас;

-введення антидотів (холінолітиків і реактиваторів холінестерази) в оптимальних дозах;

-стимуляція серцево-судинної системи і дихання;

-уведення протисудомних засобів за показаннями;

-киснетерапія;

-ШВЛ за показниками (при вираженій ГДН).

2. ОСОБЛИВОСТІ ОТРУЄННЯ ХЛОРОРГАНІЧНИМИ СПОЛУКАМИ (ХОС)

Усі ХОС добре розчиняються в ліпідах - тому накопичуються в нервових клітках і паренхіматозних органах, блокуючи дихальні ферменти.

Клініка залежить від шляху проникнення отрути в організм. ХОС викликають симптоми алергії: ангіоневротичний набряк Квінке, геморагічний васкуліт, агранулоцитоз, астматичний бронхіт, алергійний дерматит, токсико-алергійний гепатит. Загальнотоксичний синдром виявляється тахікардією, зниженням АТ, задишкою, ціанозом, жовтяницею. Хворих турбують слабість, розбитість, головний біль, біль у ногах і руках, тремор, нестійка хода, судоми, мимовільні фізиологічні відправлення. Порушується слух і зір, у важких випадках - паралічі і кома.

Клініка отруєння хлорорганічними інсектицидами однотипна. Основні симптоми: відпочуття втоми і розбитості, головні болі, запаморочення, серцебиття, втрата апетиту, диспептичні явища (нудота, блювання), біль в животі, тяжкі ураження печінки і нирок (анурія), підвищення температури, озноб, сильна нічна нудота, загруднинні болі, лякливість, сльозоточивість. При огляді виявляється блідість обличчя, загальна млявість, м'язове тремтіння, опік шкіри, судоми.

У тяжких випадках отруєння спостерігається ураження центральної нервової системи, що характеризується підвищеною збудливістю, зниженням глибоких рефлексів кінцівок, утратою чутливості, м'язовою слабістю і тремтінням, що закінчується нападами судом, спастичними і млявими паралічами. Хода невпевнена, хитка. Діяльність серця і дихання порушуються, пульс прискорений, з'являється піна з рота; рефлекси знижені, розлад зору, іноді настає коматозний стан. Гостре отруєння часто супроводжується збільшенням печінки, ущільненням і болісністю її. З боку крові спостерігається лейкоцитоз, прискорена ШОЕ, зниження відсотка гамма-глобуліну, підвищення розпаду еритроцитів, зрушення лейкоцитарної формули вправо, гіперглікемія з наступною гіпоглікемією гіпокальціемією. У сечі з'являються білок, еритроцити, зернисті циліндри..

Перша допомога аналогічна допомозі при отруєнні ФОС, специфічних антидотів немає. Після промивання шлунка в серединусуміш ТУМ . Через 15 хвилин - сольове проносне.

3. ОСОБЛИВОСТІ ОТРУЄНЬ РЕЧОВИНАМИ ЗАДУШЛИВОЇ ДІЇ

Найбільш відомими ОР задушливої дії є фосген (СG), дифосген (ДР) і хлорпікрин, окисли азоту,

сірководень.

Шлях проникнення в організм тільки інгаляційний.

У клінічній картині розрізняють легкий, середній і тяжкий ступінь.

Тяжкий ступінь характеризується розвиток таких симптомів: спочатку виникає різь в очах, подразнення в горлі, стиснення в грудях, кашель, запаморочення - це рефлекторна стадія.

Після видалення з зони всі ознаки зникають і настає прихована стадіяперіод (1-3 години). При цьому пульс рідкий, лабільний, АТ тестійке, дихання часте, зменшується кількість гемоглобіну і еритроцитів внаслідок розрідження крові.

Потім розвивається стадія набряку легень: наростає загальна слабкість, задишка, кашель Із рясним пінистим мокротинням, ціанозом шкіри і слизуватих. У легенях - звучні дрібнопузирчаті хрипи. Температура тіла підвищується.

У крові: збільшення гемоглобіну до 160 г/л, еритроцитів понад 6·1012/л, зростає в'язкість і згортання, нейтрофільний лейкоцитоз зі зрушенням уліво, прискорення ШОЕ - так звана синя гіпоксія. Дихання клекотливе. Прогноз сумнівний. Набряк легень наростає до кінця 1-2ої доби, потім починається вирішальна стадія, на якій виявляються ускладнення і наслідки отруєння. Серед ускладнень відзначають тромбози судин (ДВЗ), що приводять до інфаркту легень, нирок, міокарда, гангрени кінцівок, клініці “гострого живота”, абсцесу легені чи пневмонії.

Після гострого періоду можуть визначаться віддалені наслідки: рецидивуючі бронхіти, астма, вегетодистонії.

При ураженні хлорпікрином характерне подразнення очей, дихальних шляхів, блювання; прихований період відсутній. Набряк легень тяжкий, тому що в крові утворюється метгемоглобін, що збільшує гіпоксемію і знижується судинний тонус (нитрідна дія).

При ураженні окислами азоту поряд із задушливою дією відзначається і резорбтивний ефект. Він проявляється метгемоглобінемією і розширенням дрібних судин, нерідко рефлекторна зупинка дихання, розвиток хімічного опіку легень у перші години, що розвивається з вираженої ГДН і закінчується летально.

Перша медична допомога:

- надягання протигаза; -противодимна суміш під маску;

-евакуація з зони лежачи, щаднимспособом; -за межами вогнища ураження - промивання очей, полоскання водою з фляги.

Долікарська допомога:

-спокій, зігрівання; -інгаляції кисню, противопінна терапія; -кофеїн внутрішньом”зово.

Перша лікарська допомога:

-кровопускання з подальшим уведенням глюкози і хлориду кальцію; -серцево-судинні засоби; -інгаляція кисню через пари спиртупротивопінна терапія.

4. ОТРУЄННЯ ОКИСОМ ВУГЛЕЦЮ (СО)

Механізм отруєння полягає в тому, що окис вуглецю (СО) міцно, хоча й оборотно,зв'язується з гемоглобіном, утворюючи карбоксигемоглобін(СОНв). Таким чином, гемоглобін не може виконувати функцію постачання кисню і організм страждає від аноксії.

Провідні ознаки отруєння СО - ознаки поразки головного мозку. За ступенем тяжкості отруєння поділяють на 4 форми: легку, середню, важку, блискавичну. Остання спостерігається при вдиханні 15 мг/л (1,2- 2 5) і вище концентрацій СО. Свідомість губиться після декількох вдихів, протягом декількох хвилин настає смерть від асфіксії - будь-яка допомога безперспективна. Але такі випадки рідкі.

При поступовому розвитку отруєння першими ознаками є головний біль, м'язова слабість, різка задишка при найменшому напруженні, колапс, утрата свідомості. Нерідко ейфорія, шум у вухах, розлад зору, слуху, ністагм, нудота, блювання.

При отруєнні середньої важкості описані зміни більш виражені і постійні, обов'язково має місце кома - утрата свідомості з пригніченням рефлексів. При цьому подих, як правило, не пригнічений, шкіра обличчя і слизові оболонки багрові, АТ знижений, колапс. Кома не глибока, продовжується кілька годин. Після закінчення коми свідомість порушена, сомнолентний стан з порушенням пам'яті.

Для тяжкого отруєння характерною є стійка і тривала втрата свідомості з небезпечними для життя порушеннями дихання: ослаблене, нечасте - Чейн-Стоксове дихан-ня. Замість м'язової слабості з'являється ригідність, можуть бути клоніко-тонічні судоми, за рахунок чого температура тіла неухильно підвищується до

39°С.

Періоди виходу з коми супроводжуються порушенням за типом гострого психозу з галюцинаціями і маніакальним маренням. Характерний колір обличчя в перші години - червоний, через високий уміст карбокси-гемоглобіну. Тривалість утрати свідомості - несприятлива ознака: смерть у комі через зупинку дихання.

Якщо хворий залишився живий, то в нього багато місяців залишаються наслідки у вигляді порушення мозкових функцій, наприклад, логічної пам'яті;, осередкові зміни мозку через крововиливи і тромбози, порушення трофіки, серцевої діяльності.

ДІАГНОСТИКА ГОСТРОГО ОТРУЄННЯ ОКИСОМ ВУГЛЕЦЮ:

якщо свідомость у хворого збереженадіагноз встановлюється на підставі анамнезу й описаної клініки. При втраті свідомості гостре отруєння варто диференціювати з отруєннями ціанідами, також отрутами, що пригнічують ЦНС (алкоголь, бензин, бензол, барбитурати, морфін і ін.). Провідну роль усе-таки відіграє анамнез, зібраний в очевидців.

Для отруєння ціанідами, бензином, алкоголем, бензолом характерний запах із рота. При комі від інсульту характерне стійке підвищення АТ, звуження зіниць і асиметрія неврологічних симптомів.

Перша допомога:

-винести з зони, припинити надходження отрути.

-дати кисень у суміші з вуглекислим газом (карбоген). Останній не тільки стимулює подих, але і сприяє прискоренню розпаду карбоксигемоглобіну; Киснетерапія і карбоген корисні лише в перші години після отруєнь і чим раніше почате лікування, тим кращий ефект!

-якщо можливо, швидка доставка в центр гіпербаротерапії.

-при колапсі: кордіамін 3-5 мл підшкірно, сульфокамфокаїн, кофеїн 10 % р-р по 1-3 мл;

-при судомах і збудженні: бемегрид, аналептична суміш; коразол, камфора, кофеїн протипоказані. У цих випадках краще застосовувати тільки карбоген, ШВЛ, а для підвищення судинного тонусу внутрішньовенна крапельна інфузія 0,5-1 мл 0,2 % розчину НАД у 500 мл 5 % р-ну глюкози; -лід на голову, особливо при гарячці.

5. ОТРУЄННЯ ЕТІЛОВИМ СПИРТОМ ТА ОПІАТАМИ

Прості алкогольні отруєння поділяють на легкі, середньої тяжкості, тяжкі і дуже тяжкі. Найшвидше алкоголь усмоктується з напоїв із низьким умістом останнього (до 20 %), а також із теплих і насичених вуглекислотою (пиво, шампанське і суміші із содовою і мінеральною водою).

При вживанні міцних напоїв, особливо з дубильними речовинами (коньяк, джин), усмоктування алкоголю затягується на кілька годин. Це варто враховувати при наданні допомоги при тяжких отруєннях.

Диференційна діагностика. При дуже тяжкому сп'янінні хворий швидко

впадає в глибоку кому, що мало відрізняється від інших ком. Обличчя спочатку гіперемійоване, потім бліде, шкіра холодна, липка, температура тіла знижена. Пульс спочатку прискорений, потім зріджений. Зіниці зразу звужені, потім у глибокій комі розширені. Менінгеальні симптоми (ригідність потилиці - симптом Кернига), синдром Бабинського, тонус м'язів різко знижений. Діурез збільшений, нерідко блювання, самовільне сечовипускання і дефекація.

Диференціювати алкогольну кому необхідно з отруєнням метиловим спиртом, інсультом, уремічною комою, отруєнням наркотиками. Запах алко-голю нічого не доводить, тому що можливі сукупні ураження, інтенсивність запаху не пов'язана з величиною вжитої дози. При отруєнні метиловим спир-том звичайно мається тризм, судомне скорочення потиличних, черевних м'язів, чого немає при отруєнні етанолом. Після виходу з коми настають порушення зору, аж до сліпоти. Інсульт найчастіше супроводжується парали-чем половини тіла (геміпарез, геміплегія) з відхиленням ока у бік і ністагмом. Кома при цьому більш глибока, настає раптово.

При уремії характерний запах аміаку з рота, зіниці звужуються до середніх розмірів, на очному дні - альбуміноуретичний ретиніт. Діурез відсутній чи малий, у сечі багато білка.

Тяжкість отруєння залежить від кількості, якості і швидкості вживання алкогольного напою, тобто від концентрації цієї отрути в крові. При легкій - уміст спирту в крові не більше 1,5 %, середньої тяжкості - 1,5- 2,5 %, при тяжкому отруєнні - 2,5-3,5 %, при дуже тяжкому - 3,5-6 %. Понад 6 % уміст алкоголю в крові смертельний.

Легке сп'яніння: Провідна ознака - ейфорія, порушення ходи (атаксія), координації рухів. Потім сонливість і глибокий сон. Ця стадія не вимагає лікування.

Середня тяжкість - усі явища виражені сильніше і сп'яніння закінчується наркозом - глибоким сном із утратою усіх видів чутливості, у т.ч. болючої і температурної. На цій стадії найбільш небезпечне переохолодження. Воно може бути вже при температурі повітря +12 С, температура тіла знижується до 320 С. Пульс рідшає до 28-52 за хвилину, частота дихання - до 10 за хвилину. Подальше охолодження веде до коми, а потім розвитку судомного синдрому з руховими порушеннями.

Морфінна кома характерна різким звуженням зіниці до розмірів “шпилькової голівки” (кошаче око), рідким подихом типу Чейн-Стокса, збереженими живими сухожильними рефлексами, запорами. Провідними ознаками для диференціальної діагностики в тяжких випадках є кількісне визначення алкоголю в крові.

Лікування необхідне лише при дуже тяжкому сп'янінні. Воно симптоматичне, повинне бути енергійним, особливо при порушеннях дихання. Обов'язкове промивання шлунка з нподальшим уведенням через зонд сольового проносного 20-30 г сульфату натрію та 2-5 г гідрокарбонату натрію. в склянці води. Із блювальних засобів показаний тільки апоморфін 1 мл 0,5 % розчину підшкірно, якщо хворий у свідомості.

За відсутностю свідомості апоморфін протипоказаний, а промивання шлунка проводити лише через зонд і дуже обережно, щоб не було аспірації блювотними масами. Для відновлення свідомості застосовують бемегрид, коразол, розчин аміаку 5-10 крапель у воді після промивання шлунка (рефлекторна терапія) і фенамін по 0,01 усередину.

Отруєння метиловим спиртом

Сам по собі метиловий спирт менш отруйний, ніж етанол, але в процесі окислювання в організмі утворюються вкрай отруйні продукти (мурашина кислота, формальдегід), що і викликє тяжкі отруєння.

Індивідуальна чутливість до метанолу коливається ще сильніше, ніж до етанолу, хоча мінімальною дозою для людини вважають 100 мл метанолу. Описані випадки, коли вживання 500 мл цієї отрути не викликало ніяких наслідків.

Легке і середнє отруєння метанолом відбувається значно швидше, ніж сп'яніння після етанолу, і настає прихований період (уявного благополуччя). Він продовжується кілька годин чи діб, слідом за чим

розвивається уповільнена форма отруєння. Її поділяють за ступенемі тяжкості на три ступені: легку, середньої тяжкості (офтальмічна) і тяжка (генералізована).

Між тривалістю прихованого періоду, тяжкістю подальшої клініки і прогнозом прямого зв'язку немає. Відрізняти це отруєння слід від інтоксикації, викликаної етиленгліколем, атропіном, ботулізмом.

При отруєнні метанолом характерні тривалий прихований період, алкогольний запах усіх виділень, ураження очей, відсутність стійких змін у сечі. Для всіх інших названих інтоксикацій (крім етиленгліколю) не характерна наявність тривалого прихованого періоду, а при отруєнні етиленгліколем немає ураження очей і алкогольного запаху, але наявні серйозні зміни функції нирок (білок, оксалати, олігоурія, підвищення залишкового азоту в крові).

Невідкладна допомога аналогічна такий при отруєнні етанолом. Особливості: промивання шлунка варто неодноразово повторювати протягом 2-3 діб, тому що метанол усмоктується повільно. З першої години після отруєння показане вживання етилового алкоголю у вигляді коньяку всередину одна склянка чи внутрішновенно 2-5 % розчин алкоголю в кількості 1 мл на кг маси тіла.

ОТРУЄННЯ ГРИБАМИ

Серед грибів нашого регіону абсолютно отруйні - бліда поганка і мухомор. Умовно отруйні несправжні опеньки (червоні опеньки) і сироїжки.

Смертельні отруєння викликає найчастіше бліда поганка, яку плутають із шампіньонами чи опеньками. Грибні отруєння мають яскраво виражену сезонність. Тяжку інтоксикацію з розвитком поліорганної недостатності викликає також сатанинський гриб, несправжні опеньки, мухомор червоний, пантерний і смердючий.

Уживання в їжу без спеціальної обробки умовно їстівних грибів - груздів, волнушок, валуїв, гірькушок, скріпиць може викликати симптоми гострого гастроентериту, а зморшків і строчків, що містять гельвелову кислоту - гострого гемолізу. Підкреслимо: їстівні гриби за несприятливих екологічних умов можуть набувати токсичних властивостей, якщо виростають поблизу промислових об'єктів, хімічних комбінатів, автомобільних трас, де має місце викид токсичних речовин в атмосферу та воду. У цих умовах гриби накопичують у високих концентраціях ртуть, свинець, кадмій і ін. Свинушки (товста і тонка), що раніше вважалися умовно їстівними грибами, в останні роки, після виникнення гострих отруєнь, віднесені до розряду отруйних.

Принципи діагностики. Перший етап діагностики гострого отруєння грибами основивається на вияві клініки гострого гастроентероколіту, який розвивається у прямій часовій залежності з вживанням грибів при обовязковому виключені іншої природи даного синдрому. Діагноз отруєння грибами стає достовірним, якщо є групові надходження осіб, що їли одне теж грібне яство. Другий єтап це встановлення виду грибів, яке викликало отруєння. Проводиться аналіз характерних ознаків, які типичні для ураження визначенним видом грибів. Виділяють три основні групи клінічних синдромів, які приєднуються до гастроентериту.

1. Синдром поразки ЦНС при отруєнні грибами може бути у вигляді:

а) порушення з маренням, галюцинаціями, пізніше судомами і втратою свідомості.

б) гемолітичний синдром - розвивається за прямої еритротоксичної дії гельвелової кислоти, що міститься в рядках і зморшках.

в) токсична гепатопатія з симптомами паренхіматозної жовтяниці і явищами печінкової недостатності

розвивається на 2-гу добу при отруєннях блідою поганкою, сатанинським грибом, зморшками.

Тактика надання невідкладної допомоги. Незалежно від часу, що пройшов із моменту отруєння, варто здійснити такі лікувальні заходи:

1.Зондове промивання шлунка - 10-12 л води кімнатної температури з уведенням по закінченні промивання шлунка через зонд активованого вугілля чи ентеросорбенту.

2.На початкових фазах перебігу гострого отруєння - сольове проносне: сульфат магнію всередину по 25 г, але пам'ятати, що при вираженому гастроентериті застосування проносних може збільшити втрату рідини і призвести до тяжких водно-електролітних порушень з розвитком ГССН.

3.Форсований діурез: 6-8 л - 0,85 % р-ну хлориду натрію крапельно в/в з рівномірним уливанням фуросеміду по 40-60 мг після кожних 2 л рідини.

4.При отруєнні блідою поганкою, мухомором показане проведення ранньої гемосорбції (у перші 2 доби), повторно через 18 годин чи гемодіализу для звільнення від циркулюючих у крові токсинів.

5.Симптоматична терапі:

5.1.При мускариноподібних ефектах - атропін 1-2 мл 0,1 % р-н п/шк чи в/в до купіюваня даних симптомів;

5.2.При явищах гемолізу - гідрокарбонат натрію 500-1000 мл 4 % р -ну в/в крапельно;

5.3.Корекція порушень гемодинаміки вазопресорними препаратами.

5.4.При розвитку печінкової недостатності показана інфузія 5 % розчину глюкози з вітамінними препаратами і гепатопротекторами (есенціале, ліпостабіл), а якщо розвивається тяжкий токсичний гепатит (цитоліз, інтоксикація, жовтяниця) - глюкокортикоїди (преднізолон до 400 мг/добу).

Таблиця

ДЕЯКІ АНТИДОТИ, ЯКІ ЗАСТОСОВУЮТЬСЯ В ЛІКУВАННІ ГОСТРИХ ОТРУЄНЬ

Розділ 2. Рис.2.1. Ортопное.

Рис.2.2. Напад бронхіальної астми Рис. 2.3. Перикардит

Рис. 2.4. Патологічна постава у хворої на паркінсонізм.

Рис.. 2.5. Контрактура Дюпюітрена. Рис..2.6. Ксантелазми Рис. 2.7. Тофуси

Рис.. 2.8. Ціанотичний рум’янець при мітральному стенозі.

Рис. 2.9. „Лице Гіппократа”