propedevtika pidruchnik_ukr

Захворювання, які можуть мати перебіг з клінічною картиною гострого живота, умовно поділяються так:

1.Перфорація внутрішніх порожнистих органів (стінки шлунка або кишечнику).

2.Гострі запальні захворювання (гострий апендицит, гострий холецистит, гострий панкреатит, гостре запалення придатків матки, флегмона шлунка і т.д.).

3.Странгуляційна або обтураційна непрохідність кишечнику, ущемлення внутрішніх та зовнішніх гриж, некроз стінки кишки.

4.Кровотеча до черевної порожнини внаслідок розриву маткової труби при позаматковій вагітності, апоплексії яєчника, при розриві селезінки чи печінки, травмі живота тощо.

Незважаючи на велику кількість клінічних симптомів для захворювань, які можуть мати перебіг із картиною гострого живота, у кожному випадку є певні симптоми, які дають змогу встановити цей умовний діагноз.

1.Основний симптом — напад сильного болю в животі. В одних випадках біль виникає зовсім раптово, у вигляді щонайсильнішого (при перфорації стінки шлунка, кишечнику) нападу — так званий кинджальний біль,

вінших — спочатку біль не дуже інтенсивний, але швидко наростає, сягає значної інтенсивності (при запальних захворюваннях органів черевної порожнини, кольках).

2.Симптоми подразнення очеревини. При цьому, крім болю, визначається обмежене або поширене напруження м’язів передньої стінки живота аж до дуже сильного (дошкоподібний живіт при перфорації пептичної виразки), обмеження та зникнення його дихальних екскурсій, загальна перкутована та пальпаторна болючість, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга.

3. Група симптомів, яка ві дображає різке порушення моторної функції травного тракту: нудота, блювання, метеоризм, затримка випорожнення та відходження газів.

4.Нерівномірне здуття живота (у поєднанні з великим болем) та валоподібна зміна при перистальтиці видимих зон вибухання та западання (симптом Валя). Особливо виражена ця ознака при обтураційній або странгуляційній непрохідності кишечнику, в інших випадках гострого живота

їїможе не бути. При перкусії на місці здуття живота визначається тимпанічний звук. Рентгенологічно виявляються численні газові пухирі, які розташовуються над чіткими горизонтальними рівнями рідини, так звані чаші Клойбера. Пальпація живота може спричинити посилення явно баченої на око перистальтики.

5.Явища судинного колапсу: блідість, запаморочення, холодний піт, частий малий пульс, зниження артеріального тиску, загострені риси обличчя (обличчя Гіппократа) та ін.

6.Загальні швидко зростаючі ознаки запалення: гарячка, нейтрофільний лейкоцитоз, підвищення ШОЕ у поєднанні з різким болем у животі, симптомами подразнення очеревини характерні для перфорації у шлунково-кишковому тракті або його непрохідності з подальшим розвитком перитоніту, а також гострого запалення органів черевної порожнини.

Проте симптоми гострого живота можуть спостерігатися й при терапевтичних захворюваннях, при яких, навпаки, оперативне втручання на органах черевної порожнини цілком протипоказане і може спричинити смерть хворого.

Наприклад, симптоми гострого живота можуть зустрічатися при гострому інфаркті міокарда, пневмонії, нирковій кольці, кетоацидозі, геморагічних васкулітах, лейкозах, аневризмі аорти.

Гострий інфаркт міокарда. Гастралгічна форма, що зустрічається у 3-

5% випадків, може супроводжуватися болем у животі, блюванням та лейкоцитозом.

Це характерно для базальних інфарктів міокарда. При цьому спостерігаються зміни на ЕКГ (при базальних інфарктах у III та аVFвідведеннях), підвищення активності специфічних ферментів (ЛДГ1, КФК).

У хворих відмічається глухість тонів та аритмія.

Велике діагностичне значення посідає поєднання болю у животі з болем у ділянці серця, а також наявність стенокардії в анамнезі хворих. Діагноз установлюється на підставі наявності резорбційно-некротичного синдрому.

Небезпечним для життя хворих в гострому періоді інфаркту міокарда є промивання шлунка, сифонні клізми, ФГС.

Варто підкреслити, що за диференційної діагностики при болях у верхній половині живота ЕКГ треба знімати на до госпітальному етапі, принаймні, у приймальному відділенні.

Серед захворювань легенів найчастіше симулюють гостру хірургічну патологію органів черевної порожнини пневмонія (особливо правостороння нижньочасточкова плевропневмонія) і сухий плеврит. Поява симптомів гострого живота при цьому зумовлена спільністю іннервації органів грудної клітки, черевної порожнини, а також парієтальної очеревини.

Подразнення нервів очеревини верхніх відділів живота при запальних процесах у грудній клітці зумовлює не лише больові відчуття в інервованій ними ділянці, а й напруження м’язів передньої черевної стінки.

Але напруження м’язів передньої черевної стінки у цих випадках непостійне, зокрема, воно послаблюється при тривалій та обережній пальпації. Звертає на себе увагу невідповідність між перитонеальними явищами і досить активною поведінкою хворого.

Біль зазвичай локалізований, пов’язаний з диханням та кашлем. Переважно хворіють молоді люди.

Необхідно провести ретельний об’єктивний огляд, при якому виявляються притуплення перкутованого звука, а також вологі хрипи при вогнищевій пневмонії або крепітація при крупозній пневмонії; шум тертя плеври при сухомуплевриті.

Висока температура тіла, часте поверхневе дихання, рум’янець на обличчі, участь у диханні крил носа, відставання і болючість при диханні ураженої частини грудної клітки також дають підстави запідозрити пневмонію.

Діагноз підтверджується рентгенологічно.

При ниркових кольках біль раптовий, гострий, інтенсивний. Причину виникнення болю хворий часто не може визначити. Біль ірадіює до попереку, паху, упродовж сечоводу, до статевих органів. Може бути нудота, блювання,

часте болюче сечовипускання. Поведінка хворих неспокійна. Може виникнути парез кишечнику. Під час огляду поряд з напруженням м’язів передньої черевної стінки, що є характерним для гострого живота, виявляється позитивний симптом Пастернацького, болісність впродовж сечоводу. В аналізах сечі виявляються еритроцити, лейкоцити; на УЗД — камені в сечоводі, нирках. В анамнезі у таких хворих спостерігається нирковокам’яна хвороба, пієлонефрит. Хворі потребують консультації уролога.

При кетоацидозі у хворих на цукровий діабет ознаки катастрофи в черевній порожнині наростають поступово. Виникають нудота, метеоризм, біль у животі у поєднанні з головним болем, слабкістю, сонливістю. Частота пульсу збільшується до 120 за хвилину. Посилюється спрага, стають сухими шкіра та слизові оболонки, понижується артеріальний тиск та тонус очних яблук, спостерігається поліурія. Настає блювання. Дихання поступово поглиблюється, стає глибоким та гамірним, на зразок Кусмауля, у дихання задіяна додаткова мускулатура, у видихуваному повітрі — запах гнилих яблук.

При кетоацидозі вирішальним у діагностиці є аналіз крові та сечі на цукор, де виявляються гіперглікемія, цукор та ацетон у сечі. Необхідно використовувати лабораторні експрес-методи. Для діагностики абдомінального синдрому при кетоацидозі у хворих на цукровий діабет велику вагу має ретельно зібраний анамнез, оскільки абдомінальний синдром характерний для тяжких декомпенсованих форм діабету І типу у молодих людей при повторних діабетичних комах.

Кетоацидотична кома детально вивчається в курсі ендокринології.

Для васкулітів характерна полісиндромність. При геморагічному васкуліті у хворих під час огляду виявляється дрібноточковий, червоний, шорсткий сип, симетрично розташований на розгинальних та зовнішніх поверхнях кінцівок, переважно гомілках, внутрішній поверхні стегон, сідницях, а також довкола великих суглобів — колінних, гомілковостопних, ліктьових, променевих.

Водночас з’являються геморагії й на слизових оболонках тонкого кишечнику, що супроводжується нападоподібним болем у животі, можлива мелена.

Переважно хворіють чоловіки молодого віку та діти. Характерним для геморагічних васкулітів є суглобовий, кардіальний та нефротичний синдроми, гарячка. Необхідно ретельно збирати анамнез, акцентуючи увагу на спадковості та вживанні ліків, а також ретельно оглянути шкіру хворого.

Покращення стану хворих відбувається після призначення гепарину та кортикостероїдних гормонів.

Для лейкемій, особливо гострих, також властива полісиндромність. Вирішальним у діагностиці є клінічний аналіз крові і стернальна пункція.

Для розшаровуючої аневризми аорти характерна наявність пульсуючої пухлини в животі.

Варто зазначити, що кожний прояв гострого абдомінального синдрому дуже індивідуальний.

Залежно від конкретної клінічної ситуації коло захворювань, яке насамперед підлягає диференційній діагностиці, звужується чи розширюється, але у кожному конкретному випадку неясного діагнозу необхідна творча співпраця терапевта, хірурга та інших спеціалістів.

Наявність одного, а тим більше кількох ознак гострого живота потребує невідкладної госпіталізації хворого до хірургічного відділення лікарні, де терміново проводять необхідні обстеження, встановлюють точний діагноз, відповідно до якого й визначається лікувальна тактика.

При цьому лікар-стоматолог повинен пом’ятати: хворим у разі болю в

животі не можна вводити болезаспокійливі та спазмолітичні препарати, доки хірург не проведе огляду!

Забороняється давати антибіотики, проносні засоби, а також робити очисні, чи ще гірше, сифонні клізми.

Обов’язкове обстеження, яке треба провести хворому з гострим болем у животі:

·аналіз крові.

·При нирковокам’яній хворобі необхідний клінічний аналіз сечі, який має вирішальне значення.

·Оскільки завжди може виникнути питання про оперативне лікування, слід визначити групу крові та резус-фактор.

·Крім цього, доцільно взяти кров із вени для визначення ниркового та печінкового комплексів біохімічних досліджень та активності ферментів (АЛТ, АСТ, ЛДГ, КФК), що допоможе у діагностиці інфаркту міокарда, а також надасть цінну інформацію для диференційної діагностики у складних випадках.

·Можливе оперативне втручання передбачає необхідність обстеження гемостазу (кількість тромбоцитів, час згортання крові та тривалість кровотечі, для чого використовують час рекальцифікації плазми або каолін — кефаліновий час, аутокоагуляційний тест, кількість фібриногену, протромбіновий та тромбіновий часи). Детальне обстеження системи зсідання крові може виявити, наприклад, гемофілію.

·При ознаках перитоніту та підозрі на перфорацію виразки дванадцятипалої кишки обов’язково треба провести оглядову

Етіологія: попадання інорідного тіла, запалення, набряк гортані,

серцева астма та набряк легень, напад бронхіальної астми, загострення хронічного обструктивного бронхіту, тяжка пневмонія, гострий респіраторний дістрес-синдром дорослих (шокова легеня), спонтанний пневмоторакс, перепони для руху легень: масивний ексудат, параліч дихальних м’язів тощо.

Клініка: раптово виникаючі задишка, кашель, ціаноз, порушення

свідомості, що супроводжується або є ознакою гіпоксії - зниження РаО2 в крові та гіперкапнії – збільшення РаСО2, респіраторний ацидоз – зниження рН крові.

Гіпоксеміязниження вмісту кисню у крові та гіперкапнія – збільшення вуглекислого газу з розвитком респіраторного ацидозу (рН крові <7.40). При рН < 7.33 розвивається артеріальна гіпотонія, зниження контрактильності міокарду, гіперкаліемія, аритмії серця, що загрожують життю хворого.

Гостра гіпоксемія може викликати аритмію серця та порушення свідомості. Гіперкапнія веде до головного болю, порушень відчуттів аж до наркозу. Клінічні симптоми навіть при тяжкій респіраторній недостатності неспецифічні та мінімальні. Залучення до акту дихання додаткової мускулатури, тахіпное, тахікардия, порушення ритму дихання. Ціаноз за переваги гіпоксемії та почервоніння обличчя при перевазі гіперкапнії.

Асфіксія

При інорідному тілі або запаленні ( набряку) гортані за дифтерії

(справжній круп) або банальному ларингіті (несправжній круп), як правило, спостерігається шумне, свистяче дихання – стридор.

Невідкладна допомога полягає в негайному видаленні інорідного тіла та відновленні прохідності дихальних шляхів. Лікування крупу викладається в курсах інфекційних та ЛОР хвороб.

Серцева астма та набряк легень

Серцева астма та набряк легень є проявами гострої недостатності лівого шлуночка серця. Виникає як ускладнення гострого інфаркту міокарда, гіпертонічного кризу, міокардіту та ін.

Основними симптомами є ядуха, вимушене положення – ортопное: напівсидячи зі опущеними ногами, ціаноз, тахікардія, поява вологих хрипів у легенях, далі - булькотіння та поява рожевої піни із рота та носа, асфіксія та смерть.

Невідкладна допомога при гострій лівошлуночковій недостатності

Невідкладна допомога складається з 4х обов’язкових компонентів:

1. Зниження гідростатичного тиску в судинах малого кола кровообігу.

повільно з урахуванням протипоказань або нітропрусид натрій (при тяжких формах набряку легень) в/в 1 мкг/кг/хв.) під контролем артеріального тиску. Вони зменшують приплив крові до серця, знижуючи перед і післянавантаження на міокард;

б) гангліоблокатори, які депонують кров у розширених судинах великого кола кровообігу, зменшують легеневий об’єм крові, перерозподіляючи кров із малого кола у велике, знижують артеріальний тиск (це безкровне кровопускання).

Пентамін 5% розчин - 1 мл (25-100 мг) з 20 мл фізіологічного розчину в/в повільно або з розчином 5%

глюкози, бензогексоній (10-40 мг) 2% - 1,0 мл, арфонад, гігроній та інші препарати.

Не втратили свого значення і старі методи лікування набряку легень: теплі ніжні ванни, накладання венозних джгутів на кінцівки.

2. Створення форсованого діурезу досягається шляхом уведення 60-80 і більше, іноді до І80 мг фурасеміду в/в струминно. Він зменшує переднавантаження на міокард і знижує ОЦК.

З. Погашення піни - проводять за допомогою інгаляцій 50% розчину етилового спирту в суміші з киснем, деякі автори рекомендують в/в уведення 5 мл 96% етилового спирту з 15 мл 5% розчину глюкози.

4. Зменшення збудливості дихального центру. У хворих із набряком легень дихальний центр дуже збуджений, задишка призводить до погіршання роботи серця і посилення порушень гемодинаміки. До препаратів, які пригнічують роботу дихального центру, належать морфін, промедол, омнопон.

Терапевтичні дози 1,0 мл 1% розчину морфіну або 1,0 мл 1% розчину промедолу не викликають погіршання гемодинаміки, але слід пам’ятати про їх протипоказання.

У тяжких випадках перебігу набряку легень рекомендується в/в вводити глюкокортикоїди (преднізолон 250-500 мг) та інші препарати відповідно до клінічної ситуації (протиаритмічні, еуфілін та інші).

Бронхіальна астма

Напад бронхіальної астми виникає внаслідок спазму бронхіальної мускулатури, гіперсекреції бронхіальних залоз та звуження просвіту бронхів, що заважає газообміну.

Невідкладна допомога

1.Використовувати аерозольні інгалятори: астмопент, новодрин, еуспіран та інші, які містять ізопропілнорадреналін неселективний бета-2-адреностимулятор, а також сальбутамол, беротек –

селективний бета-2-адреностимулятор та інші або таблетки ізадрину 5 мг під язик, 1 – 1/2 таблетки теофедрину.

2.При відсутності ефекту під шкіру вводять 0.5 мл 0.1% розчину адреналіну або 0.5 – 1 мл 5% розчину псевдоефедріну (дивись протипоказання!) або підшкірно 0.5 – 1 мл 0.1% розчину атропіну.

3.При відсутності ефекту від адреноміметиків констатують розвиток І стадії астматичного стану (АС), хворого госпіталізують у терапевтичне відділення і вводять в/в крапельно розчин еуфіліну 2,4% -

10 мл і кортікостероїдні гормони: преднізолон 30 – 60 мг або дексаметазон 4 – 8 мг у 200 мл фізіологічного розчину (гормональна терапія відновлює чутливість адренорецепторів до симпатоміметиків).

4.Проводиться постійна корекція гіпоксемії (киснева терапія 30 – 40%

О2), інфузійна терапія 3 – 4 л фізіологічного розчину з 0.5 мл 0,025% розчину строфантину і кислотно – лужного балансу шляхом в/в крапельного введення 2% розчину бікарбонату натрію 100 – 200 мл.

5.При появі ділянок “німої легені” (2 стадія АС) хворого потрібно перевести в реанімаційне відділення, або викликати до нього реаніматолога з необхідним обладнанням. У цих випадках крім вище зазначених засобів проводиться бронхіальний лаваж: в трахею шприцом або через носовий катетер вводиться теплий фізіологічний розчин, що викликає сильний кашель і виділення мокротиння, відновлюється прохідність бронхів.

6.При відсутності ефекту хворих переводять на штучну вентиляцію легень, продовжують промивання бронхів. Збільшують дозу кортикостероїдів до 120 – 150 мг преднізолону або 12 –24 мг дексаметазону. Коректують артеріальний тиск (дивись нижче: боротьба з колапсом), продовжують інфузійну терапію, вводячи 10 – 20 мг фуросеміду на кожній літр рідини при підвищенні центрального тиску до 150 мм водного стовпа або вище.

7.Для попередження нападів зараз використовують інгаляційні кортикостероїди в аерозолях (фліксотид), що не всмоктуються і не мають системного ефекту, а також селективні бета-2- адреностимулятори: сальбутамол, серевент.

При загостреннях хронічного обструктивного бронхіту більшість дій

аналогічна нападу бронхіальної астми, додають антибіотики.

І серцева, і бронхіальна астма проявляються нападом ядухи, кашлю, ціанозу, погіршенням загального стану хворого, але ж невідкладна допомога докорінно відмінна, тому потрібно диференціювати ці стани.

Диференціальна діагностика серцевої та бронхіальної астми

Пневмонії з важким перебігом

Пневмонія – це запалення респіраторних відділів легень з наявністю внутрішньо альвеолярної ексудації. Діагноз пневмонії встановлюється на основі наявності синдрому ущільнення легеневої тканини та обов’язково підтверджується рентгенологічно.

Невідкладна допомога

1.Антибіотики широкого спектру дії: макроліди (рокситроміцін 300 мг/добу, макропен 800 мг/добу), цефалоспорини ІІ-ІІІ покоління (цефотаксім, цефтріаксон 1-2 г в/в кожні 12 годин; фторхіноліни (ципрофлоксацин до 1 г на добу, аміноглікозіди (гентаміцин 80 мг в/м кожні 8 годин) та ін. При тяжких пневмоніях вводять 2-3 антибіотика, один з яких в/в. Раціональні поєднання описані у фармакотерапевтичних довідниках. Додатково використовують антисептики: бісептол, нітроксолін, метронідазол та ін.

2.Бронхорозширюючі: еуфілін 2,4% - 10 мл в/в, відхаркуючи: амброксол, бромгексин, ацетил-цистеїн.

3.Кортикостероїди: 30 – 60 мг преднізолону в/в крапельно в 200 мл фізіологічного розчину хлориду натрію.

4.Киснева терапія.

5.Вітаміни.

6.Імуностимулятори: левомізол (декаріс), пентоксил, метілурацил, алоє та ін.

Гострий респіраторний дістрес-синдром дорослих (ГРДСД)

Визначення: ГРДСД – це гостра респіраторна недостатність

викликана гострим пошкодженням легень, що супроводжується некардіогенним набряком легень.

Етіологія: сепсис (більше 30% всіх випадків ГРДСД), тяжкі

пневмонії, аспірація шлункового вмісту, механічні травми грудної клітки, геморагічний панкреатит, шок, синдром тривалого розчавлення, втоплення, масивна гемотрансфузія та ін.

Патогенез та клініка: ГРДСД виникає внаслідок активації

макрофагів, гранулоцитів і акумуляції тромбоцитів у легенях з виділенням простагландинів, протеолітичних ферментів, перекісних радикалів, що пошкоджують клітини легень. Є варіантом інтерстиціального набряку легень некардіального походження. Виявляється тими ж ознаками, що лівошлуночкова серцева недостатність.

Лікування: усунути причину, якщо вона все ще діє. · Перевести хворого на кероване дихання.