3. Возможные осложнения.
1. Кровотечение и аспирация крови в дыхательные пути.
2. Введение трахеостомической трубки мимо трахеи в паратрахеальное пространство или в подслизистый слой.
3. Несоответствие разреза трахеи и трубки (маленького размера трубка), развитие воздушной эмфиземы.
Рис. 6.23. Верхняя трахеотомия. Этапы операции:
1 - поперечный разрез кожи, клетчатки, поверхностной фасции с поверхностной мышцей шеи; 2 - белая линия рассечена точно между внутренними краями грудиноподъязычных мышц; от перстневидного хряща отсечены связки, идущие к верхнему краю перешейка щитовидной железы; 3 - перешеек щитовидной железы оттянут книзу; трахея, фиксированная острыми однозубыми крючками, вскрыта; 4 - начало введения трахеотомической канюли (ее щиток в сагиттальной плоскости); 5 - окончание введения канюли (ее щиток во фронтальной плоскости)
Рис. 6.24. Крикотиротомия. Объяснение в тексте
Другие вмешательства на органах шеи требуют доступа, т.е. послойного рассечения кожи и глубжележащих слоев. При осуществлении доступа на шее нужно соблюдать косметичность, так как это открытая часть тела. В связи с этим чаще всего на шее применяют поперечные доступы по Кохеру, идущие вдоль поперечных складок кожи. Послеоперационные рубцы в этом случае бывают почти незаметными. Однако при операциях на органах шеи, имеющих продольное расположение, часто приходится использовать и продольные разрезы вдоль переднего или заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Наиболее заметные рубцы остаются после срединных продольных разрезов.
Пункция внутренней яремной вены
Внутреннюю яремную вену пунктируют с диагностической или терапевтической целью. Правая внутренняя яремная вена предпочтительнее для этих целей, потому что она обычно больше и прямее. Пальпируя пульсацию общей сонной артерии, иглу вводят латерально от нее под углом 30° в вершине треугольника между грудинной и ключичной головками грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Введённая игла направляется дистально в общем направлении на сосок одноименной стороны.
На шее имеется обильная сеть сосудов и нервов. Снабжение кровью мышц и органов шеи осуществляется ветвями наружной сонной и подключичной артерии. Отток венозной крови происходит в систему передней, наружной и внутренней яремных вен. Отток лимфы идет по глубоким лимфатическим сосудам к глубоким шейным лимфатическим узлам. Различают передние лимфатические узлы, расположенные спереди гортани, около трахеи и щитовидной железы, и латеральные шейные, идущие вдоль внутренней яремной вены, добавочного нерва и поперечных сосудов шеи. Выносящие сосуды лимфатических узлов формируют правый и левый яремные стволы, которые собирают лимфу с соответствующей половины головы и шеи и впадают на левой стороне в грудной проток, а на правой — в правый лимфатический проток.
Иннервация мышц шеи связана с их происхождением. Мышцы, производные первой висцеральной дуги (челюстно-подъязычная, переднее брюшко двубрюшной), иннервируются тройничным нервом. Мышцы, производные второй висцеральной дуги (шилоподъязычная, заднее брюшко двубрюшной), — лицевым нервом. Производные жаберных дуг — грудино-ключично-сосцевидная и трапециевидная мышцы иннервируются добавочным нервом и шейным сплетением. Остальные мышцы имеют аутохтонное происхождение, и их иннервация осуществляется передними ветвями шейных спинномозговых нервов (ветви шейного сплетения).
Нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы разделяет его на лопаточно-ключичный треугольник, ограниченный ключицей, нижним брюшком лопаточно-подъязычной и задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышц (в нем проходят наружная яремная вена, надлопаточные артерия и вена, слева грудной проток, справа правый лимфатический проток и лопаточно-трапециевидный треугольник, расположенный между передним краем трапециевидной, задним краем грудино-ключично-сосцевидной и нижним брюшком — лопаточно-подъязычной мышц. В лопаточно-трапециевидном треугольнике на границе верхней и средней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы проходит добавочный нерв. Во внутреннем углу этого треугольника впереди передней лестничной мышцы и плечевого сплетения находится поверхностная шейная артерия. В медиальной части треугольника расположены ветви плечевого сплетения и проходящая между ними поперечная артерия шеи.
Наружная яремная вена. Топография наружной яремной вены. Наружная яремная вена, v. jugularis externa, образуется путем слияния затылочной, ушной и частично занижнечелюстной вен у угла нижней челюсти и направляется вниз, косо пересекая m. sternocleidomastoideus, к вершине угла, образованного задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы. Здесь наружная яремная вена, прободая 2-ю и 3-ю фасции шеи, уходит в глубину и впадает в подключичную или внутреннюю яремную вену. Следует помнить, что адвентиция наружной яремной вены сращена с краями отверстий в фасциях — отсюда опасность воздушной эмболии при повреждении наружной яремной вены, поскольку рана зияет.
Большой ушной нерв. Топография большого ушного нерва. Большой ушной нерв, n. auricularis magnus, идет вместе с наружной яремной веной кзади от нее. Он иннервирует кожу занижнечелюстной ямки и угла нижней челюсти. Поперечный нерв шеи. Поперечный нерв шеи, n. transversus colli, пересекает середину наружной поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы и у ее переднего края делится на верхнюю и нижнюю ветви.