4. Разрезы при флегмонах шеи.

1. Вскрытие поднижнечелюстной флегмоны.

Разрез кожи ведут от угла нижней челюсти кпереди параллельно ее нижнему краю и на 2-3 см ниже него. Длина разреза 5-6 см. Рассекают подкожную клетчатку, подкожную мышцу шеи с поверхностной фасцией. Особое внимание обращают на проходящую выше, у края нижней челюсти, r. marginalis mandibularis n. facialis. Рассекают капсулу поднижнечелюстной железы (2-я фасция шеи) и эвакуируют гной. При гнойном поражении самой железы ее удаляют вместе с окружающей клетчаткой и лимфатическими узлами (см. рис. 6.25).

2. Флегмона надгрудинного межапоневротического пространства

Межапоневротическая клетчаточная щель — замкнутое фасциальное пространство. Его инфицирование возможно при ранении этой области, нагноении раны. Гнойный процесс распространяется поздно, лишь при разрушении фасциальных пластинок. При нарушении поверхностной пластинки процесс распространяется на переднюю грудную стенку, при разрушении задней пластинки — за грудину или в переднее средостение.

Больного укладывают на спину с запрокинутой головой и валиком под плечами. Разрез кожи производят на 1-1,5 см выше вырезки грудины.

Рассекают кожу, подкожную клетчатку, переднюю фасцию, образующую стенку надгрудинного пространства. Удаляют гной и обследуют полость пальцем.

3. Гнойные затеки в боковых карманах Грубера дренируют через тот же разрез: проводят дренажи в боковые карманы надгрудинного межапоневротического пространства.

4. Флегмоны бокового отдела шеи. Боковой отдел шеи (боковой треугольник шеи) представляет два треугольника — trigonum omoclaviculare и trigonum omotrapezoideum.

5. Вскрытие флегмоны фасциального влагалища шейного сосудистонервного пучка. Флегмоны vagina carotica часто являются следствием поражения лимфатических узлов, идущих вдоль сосудисто-нервного пучка. Цель операции - предупреждение распространения гнойного процесса по клетчатке вверх - в полость черепа, вниз - в переднее средостение и в предвисцеральное пространство шеи. Доступ чаще всего осуществляют через фасциальный футляр грудино-ключичнососцевидной мышцы.

Флегмоны, абсцессы бокового отдела шеи чаще локализуются в надключичной области (tr. omoclaviculare). Источником инфицирования клетчатки этой области служат инфицированные раны, нагноившаяся гематома, распространение воспалительного процесса из нервно-сосудистого влагалища или острый надключичный лимфаденит. Из подключичной области гнойный процесс может распространяться в клетчатку сосудисто-нервного влагалища шеи, нередко в средостение, подмышечную область.

В надключичной области определяются боли и припухлость. Голова наклонена вниз и в больную сторону. Поднятие руки, отведение плечевого пояса в сторону, кзади вызывают боль. Боль усиливается также при повороте головы в противоположную сторону, запрокидывании головы.

При флегмоне в верхнем отделе бокового треугольника шеи боль усиливается при запрокидывании головы, ее повороте в противоположную сторону. Определяют припухлость верхнебоковой поверхности шеи, голова наклонена кпереди и повернута в сторону патологического процесса. Пальпируется плотный, болезненный инфильтрат, гиперемия кожи появляется поздно.

При надключичной флегмоне разрез кожи производят параллельно ключице выше на 2-3 см, отступив от заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Рассекают кожу, клетчатку, подкожную мышцу, поверхностную фасцию шеи и проникают в боковое клетчаточное пространство, вскрывают гнойник, удаляют гной, тщательно обследуют полость гнойника, определяя затеки.

При запущенном процессе затеки расположены в предтрапециевидном клетчаточном пространстве, а по ходу подключичных сосудов и плечевого сплетения возможно распространение гнойного процесса в подкрыльцовую ямку. Для дренирования гнойного затека под трапециевидной мышцей производят дополнительный разрез (контрапертура) у остистых отростков позвонков. При распространении гнойного процесса в подмышечную ямку затек гноя вскрывают соответствующим доступом.

При флегмоне верхнего отдела шеи в боковом треугольнике разрез кожи и подкожной клетчатки выполняют над грудино-ключично-сосцевидной мышцей или по наружному краю трапециевидной мышцы в зависимости от расположения гнойника. Рассекают поверхностную фасцию шеи и подкожную мышцу вдоль разреза кожи.

Далее тупым путем кровоостанавливающим зажимом вскрывают гнойник. Если гнойник расположен под глубоким листком фасции, то ее рассекают с осторожностью из-за возможного повреждения наружной яремной вены; клетчатку расслаивают тупым путем.

Разрезы, применяемые для вскрытия флегмон головы и шеи:

1 — подподбородочная флегмона; 2 — поднижнечелюстная флегмона; 3 — окологлоточный абсцесс; 4, 5 — флегмона сосудистого влагалища в нижнем (4) и верхнем (5) отделах; 6 — разрез по Кютнеру; 7 — разрез по де Кервену; 8 — флегмона бокового треугольника шеи; 9 — предтрахеальная флегмона и гнойный струмит; 10 — надгрудинная межапоневротическая флегмон

Рис.6.25. Дренирование абсцессов и флегмон шеи:

1 - поднижнечелюстная флегмона; 2 - флегмона сосудистого влагалища шеи; 3 - предтрахеальная флегмона; 4 - абсцесс переднего средостения; 5 - бецольдовская флегмона (абсцесс фасциального влагалища грудиноключично-сосцевидной мышцы); 6 - флегмона латеральной области шеи

Разрез кожи, подкожной клетчатки, подкожной мышцы шеи и поверхностной фасции ведут вдоль переднего края грудино-ключичнососцевидной мышцы. Рассекают передний листок её футляра, мышцу оттягивают кнаружи, а затем по желобоватому зонду вскрывают задний листок и сразу же передний листок vagina carotica. Тупым инструментом проникают к сосудам, удаляют гной, клетчатку дренируют. При тромбозе внутренней яремной вены ее перевязывают и пересекают за границами тромба.

Вскрытие позадипищеводной флегмоны производят на левой стороне шеи больного. Положение больного на спине с валиком под лопатками, голова повернута вправо.

Разрез кожи, подкожной клетчатки, platysma и поверхностной фасции ведут вдоль переднего края левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. По желобоватому зонду вскрывают поверхностный листок фасции шеи (2-ю фасцию по Шевкуненко) и входят в пространство между грудино-ключично-сосцевидной мышцей и сосудисто-нервным пучком снаружи и гортанью с трахеей и щитовидной железой внутри. В глубине раны располагается пищевод с левым возвратным гортанным нервом. Пальцем или тупым инструментом вскрывают позадипищеводную флегмону, клетчаточное пространство дренируют.

Схематическое изображение мышц шеи (кожа, подкожная клетчатка, поверхностная и глубокая пластинки собственной фасции шеи удалены):

1 — челюстно-подъязычная мышца; 2 — переднее брюшко двубрюшной мышцы; 3 — подъязычная кость; 4 — щитоподъязычная мышца; 5 — нижний констриктор глотки; 6 — верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы; 7 — грудиноподъязычная мышца; 8 — грудино-ключично-сосцевидная мышца; 9 — трапециевидная мышца; 10 — нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы; 11 — задняя лестничная мышца; 12 — средняя лестничная мышца; 13 — передняя лестничная мышца; 14 — мышца, поднимающая лопатку; 15 — ременная мышца головы; 16 — подъязычно-язычная мышца; 17 — заднее брюшко двубрюшной мышцы; 18 — шилоподъязычная мышца.

Мышцы и фасции шеи (по В.Н. Шевкуненко):

I - m. masseter; 2 - platysma; 3 - os hyoideum; 4 - vagina carotica (4-я); 5 - lamina pretrachealis fasciae cervicalis (3-я); 6 - lamina superficialis fasciae cervicalis (2-я); 7 - cartilago cricoidea; 8 - trachea; 9 - m. thyrohyoideus; 10 - m. sternohyoideus; II - m. sternocleidomastoideus (caput claviculare et sternale); 12 - m. omohyoideus (venter inferior); 13 - mm. scaleni; 14 - m. omohyoideus (venter superior); 15 - a. carotis communis; 16 - v. jugularis interna; 17 - m. thyrohyoideus; 18 - m. stylohyoideus; 19 - m. digastricus (venter posterior); 20 - gl. submandibularis; 21 - m. mylohyoideus; 22 - m. digastricus (venter anterior)

Фасции и клетчаточные пространства шеи на сагиттальном срезе (схема):

1 - os hyoideum; 2 - fascia superficialis (1-я); 3 - lamina superficialis fasciae cervicalis propriae (2-я); 4 - lamina profunda fasciae cervicalis propriae (3-я); 5 - париетальный листок fasciae endocervicalis (4-я); 6 - висцеральный листок fasciae endocervicalis (4-я) и перешеек gl. thyroidea; 7 - arcus venosus juguli; 8 - spatium interaponeuroticum; 9 - spatium suprasternale; 10 - manubrium sterni; 11 - spatium previscerale; 12 - a. et v. brachiocephalicae; 13 - spatium prevertebrale; 14 - spatium retroviscerale; 15 - trachea; 16 - oesophagus; 17 - cartilago cricoidea; 18 - rima glottica; 19 - epiglottis; 20 - fascia prevertebralis (5-я)

Поперечный срез шеи на уровне щитовидной железы (схема): 1 - поверхностная фасция шеи (1-я); 2 - platysma; 3 - trachea; 4 - париетальный листок внутренностной фасции шеи (4-я); 5 - vagina carotica; 6 - v. jugularis interna; 7 - a. carotis communis; 8 - n. vagus; 9 - предпозвоночные мышцы; 10 - предпозвоночная фасция (5-я); 11 - oesophagus с висцеральным листком внутренностной фасции шеи (4-я); 12 - n. laryngeus recurrens; 13 - gl. parathyroidea; 14 - gl. thyroidea; 15 - висцеральная капсула щитовидной железы (4-я); 16 - m. omohyoideus; 17 - m. sternocleidomastoideus; 18 - m. sternohyoideus; 19 - предтрахеальная фасция (3-я); 20 - поверхностный листок собственной фасции шеи (2-я); 21 - фиброзная капсула щитовидной железы