Гемолитические анемии.

Термин «гемолитическая анемия» определяет такие состояния, когда имеет место стойкое или массированное преобладание разрушения эритроцитов над их образованием.

При гемолитических анемиях отмечается преждевременное разрушение эритроцитов, накопление продуктов метаболизма гемоглобина, заметное возрастание эритропоэза в костном мозге.

Преждевременное разрушение эритроцитов осуществляют, преимущественно, клетки системы мононуклеарных фагоцитов (экстраваскулярный, внесосудистый гемолиз). В некоторых случаях лизис эритроцитов происходит в сосудах (внутрисосудистый, эндоваскулярный гемолиз).

Внутрисосудистый гемолиз имеет место при механических повреждениях эритроцитов (при протезировании сосудов и клапанов сердца, при тромбогеморрагическом синдроме), при действии химических факторов и при комплемент – зависимом лизисе. Для внутрисосудистого гемолиза характерны следующие симптомы: гемоглобинемия, гаптоглобинемия, гемоглобинурия, метгемоблобинемия, гемосидероз клеток канальцевого эпителия, цилиндрурия, гемосидеринурия, гипербилирубинемия.

Внесосудистый гемолиз имеет место, когда эритроциты изначально несут аномалию или повреждены, при этом они становятся менее способны к деформациям (дефекты мембран, ферментопатии, гемоглобинопатии). Для внутриклеточного гемолиза характерны спленомегалия, гемосидероз, холелитиаз.

Особого внимания заслуживает вопрос о течении гемолитических анемий. Дополнительным синдромом, свойственным острым гемолитическим анемиям, является интоксикация продуктами гемолиза, для которой характерно:

• резкий подъем температуры;

• прострация;

• гемоглобинурия;

• острая почечная недостаточность;

• гиперкалиемия и аритмии;

• тромбо-геморрагический синдром.

В свою очередь, усиленный хронический гемолиз приводит к ряду характерных проявлений:

• желтуха;

• характерное изменение лица больного (увеличенный мозговой череп с лобными и теменными выступами, уплощение носа, неправильный прикус, широко поставленные глаза);

• хронические язвы нижних конечностей;

• спленомегалия;

• холелитиаз;

• гемосидероз.

Классификация гемолитических анемий.

В эту группу входят различные по этиологии анемические состояния, в основе которых лежит повышенное разрушение эритроцитов, возникающее вследствие воздействия различных гемолитических факторов или семейно-наследственные эритроцитопатии.

И.А.Кассирский предложил разделить гемолитические анемии на 2 группы:

1. Анемии, обусловленные преимущественно внутрисосудистым гемолизом.

2. Анемии, обусловленные преимущественно внутриклеточным гемолизом.

К первой группе относятся преимущественно острые заболевания, характеризующиеся гемоглобинурией («почечный» гемолиз), ко второй группе – преимущественно хронические заболевания, протекающие со спленомегалией («селезеночный» гемолиз). Тем не менее и данное деление является в известной мере условным.

Классификация гемолитических анемий (Идельсон л.И.).

А. Наследственные гемолитические анемии:

I. Наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением мембран эритроцитов:

1. Нарушение структуры белка мембраны:

а) наследственный микросфероцитоз;

б) наследственный эллиптоцитоз;

в) наследственный стоматоцитоз;

г) гемолитические анемии, связанные с наследственным отсутствием резус-фактора.

2. Нарушение липидов мембран:

а) наследственный акантоцитоз;

б) наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением обновления фосфадитилхолина;

в) наследственные анемии с внутрисосудистым гемолизом, связанные со снижением количества полиненасыщенных жирных кислот мембраны.

II. Наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением активности ферментов эритроцитов:

1. Недостаток активности ферментов пентозофосфатного цикла:

а) дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы;

б) дефицит фосфоглюконатдегидрогеназы.

2. Недостаток активности ферментов гликолиза:

а) дефицит пируваткиназы;

б) дефицит гексокиназы и др.

3. Недостаток активности ферментов обмена глютатиона:

а) дефицит синтетазы глютатиона;

б) дефицит редуктазы глютатиона;

в) дефицит пероксидазы глютатиона.

4. Нарушение активности ферментов, участвующих в использовании АТФ:

а) дефицит АТФ-азы;

б) дефицит аденилатциклазы.

5. Нарушение активности ферментов обмена нуклеотидов.

6. Нарушение активности ферментов, участвующих в синтезе порфиринов.

III. Наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением структуры или синтеза гемоглобина:

1. Анемии, связанные с нарушением синтеза цепей глобина:

а) бета-талассемия:

• гомозиготная;

• гетерозиготная.

б) бета-дельта-талассемия;

в) альфа-талассемия:

• гомозиготная;

• гемоглобинопатия Н;

• гетерозиготная средняя;

• гетерозиготная малая;

• бессимптомное носительство гена альфа-талассемии.

2. Анемии, связанные с нарушением структуры цепей гемоглобина:

а) анемии, обусловленные носительством стабильных аномальных гемоглобинов (S, C, D, E и др.);

б) анемии, обусловленные носительством нестабильных аномальных гемоглобинов.

Б. Приобретенные гемолитические анемии:

1. Гемолитические анемии, связанные с воздействием антител:

1. изо(алло)иммунные;

2. трансиммунные;

3. гетероиммунные (гаптеновые);

4. аутоиммунные анемии с антителами против антигенов эритроцитов периферической крови:

• с неполными тепловыми агглютининами;

• с тепловыми гемолизинами;

• с полными холодовыми агглютининами;

• с двухфазными гемолизинами.

5. аутоиммунные гемолитические анемии с антителами против антигенов нормобластов костного мозга.

2. Гемолитическая анемия, связанная с изменением структуры мембраны, обусловленным соматической мутацией (болезнь Маркиафавы-Микели)

3. Гемолитическая анемия, связанная с механическим повреждением оболочки эритроцита:

1. механический гемолиз при протезировании сосудов и клапанов сердца;

2. маршевая гемоглобинурия;

3. микроангиопатическая гемолитическая анемия:

• тромботическая тромбоцитопеническая пурпура;

• гемолитико-уремический синдром;

• анемия: обусловленная злокачественной гипертонией;

• анемия, обусловленная гемангиомой;

• анемия при спленомегалии.

4. Гемолитические анемии, обусловленные химическим повреждением эритроцитов:

1. при воздействии свинца и других тяжелых металлов;

2. при отравлении кислотами;

3. при воздействии органических гемолитических ядов;

4. при избыточном приеме алкоголя и поражении печени.

5. Гемолитические анемии: обусловленные недостатком витаминов (например, Е).

6. Гемолитические анемии: обусловленные разрушением эритроцитов паразитами (малярия).

Рассмотрим наиболее часто встречающиеся группы и нозологические формы гемолитических анемии.