Хоменко_Практическая эндодонтия

134

Постояная обтурация корневых каналов

Когда ... идеальный пломбировочный материал и совершенная система наполнения появятся, пломбирование каналов станет приятным и любимым занятием.

N.Th.Nguyen

Обтурирующие материалы для корневых каналов

К материалам для обтурашш корневых каналов относятся:

1.Пластические незатвердевающие пасты.

2.Пластические затвердевающие материалы:

—на основе фенол-формалина;

—на основе оксида цинка и эвгенола;

—на основе гидроксида кальция;

—на основе полимеров и смол;

—стеклоиономеры.

3.Твердые наполнители (филлеры):

—гуттаперча;

—серебряные штифты;

—титановые штифты;

—акриловые штифты.

Пластические незатвердевающие пасты применяются для временной обтурации и были рассмотрены выше.

Пластические затвердевающие материалы могут использоваться в качестве самостоятельных заполнителей либо выполнять роль герметика (силера), заполняющиго пространство между наполнителем

(гуттаперчей, штифтами) и стенками канала.

Применение паст и цементов без твердых наполнителей имеет ряд недостатков:

— сложнос гомогенного заполнения ка нала;

— возможн ролируемого выведения ма териала за апикальное отвер

стие при избыточном давлении;

—усадка материала, пропорциональная вводи мому объему;

—возможность вымывания и рассасывания до и после отвердевания.

Самостоятельное использование паст для обтурации корневых каналов допустимо во временных зубах.

Твердые наполнители иногда подразделяют на полутвердые (гуттаперча, акриловые штифты) и твердые (гибкие - серебряные штифты, жесткие - штифты для восстановления коронок).

Внастоящее время преимущественным методом обтурации корневых каналов является применение

твердого наполнителя (гуттаперчи) с силерами. Без применения силера гуттаперча неплотно запечатывает канал, не происходит обтурации его боковых ответвлений.

Пластические затвердевающие материалы

Требования к пластическим материалам для постоянной обтурации канала:

1.Липкость, адгезия к стенкам канала.

2.Легкость введения в канал.

136

3.Обеспечение достаточной герметизации основного канала и его ответвлений.

4.Пространственная стабильность.

5.Рентгеноконтрастность.

6.Отсутствие усадки после отвердевания.

7.Достаточно мелкий размер частиц наполнителя.

8.Отсутствие окрашивания тканей зуба.

9.Бактериостатичность или неспособность быть питательной средой для бактерий.

10.Медленное затвердевание.

11.Нерастворимость в тканевых жидкостях.

12.Толерантность к тканям, отсутствие раздражаю щих свойств.

13.Свойство растворимости в определенных раство рителях для извлечения из канала.

14.Неспособность провоцировать иммунный ответ.

15.Отсутствие мутагенных или кариесогенных свойств.

Материалы на основе фенол-формалина

Применение формалина в эндодонтии имеет длинную историю. Еще в 1874 г. Witzel успешно примененял трикрезол-формалиновое средство для воздействия на пульпу зуба. Buckley в 1904 г. предложил применение смеси равных частей трикрезола и формалина для лечения нежизнеспособных постоянных зубов в 5 посещений. В 1955 метод был модифицирован с сокращением числа посещений до трех, в завершение на культю пульпы накладывался формокрезоловый цинк-оксидат с эвгенолом. В 1912 г. Альбрехтом был предложен резорцин-формалино- вый метод для обезвреживания и пломбирования инфицированных зубов. После удаления содержимого канала на его устье наносилась капля формалина, насыщенного резорцином, и проталкивалась в канал. На 3-4 дня под пломбой оставляли асбест, смо-

Постоянзя обтурация корневых каналов 137

ченный в смеси, после чего повторяли обработку. Происходило обезвреживание и обтурация канала загустевшей массой. Для лучшей обтурации предлагалась щелочь, ускорявшая процесс загустевания, для уменьшения усадки — оксид цинка. Метод рекомендовался при затруднении инструментальной обработки канала.

В 80-х годах была доказана цитотоксичность, мутагенность и канцерогенность формокрезола и формальдегида в эксперименте (Levis В.В., Chestner S.B., 1981), а также возможность системного распределения формальдегида при пульпотомии (в периодонте, крови, лимфатических узлах, в почках, печени)

(Myers D.P. et al . , 1978;"Block R.M. et al., 1983; ).

Описаны частые случаи аллергической реакции на параформальдегид, а также развития иммунного клеточного ответа на фиксированную формальдегидом собственную ткань. Кроме того, применение фенолформалиновых препаратов приводит к стойкому окрашиванию зуба. Материалы также не рекомендуются к использованию с гуттаперчей.

Несмотря на перечисленные проблемы, связанные с применением фенол-формалинов, продолжается выпуск препаратов для обтурации корневых каналов на их основе (таблица 7). Производители таких материалов указывают на антибактериальные свойства формальдегида и его достаточно высокую проникающую способность. Для снижения отрицательных свойств формальдегида в большинство лекарстенных форм он включен в комбинации с глицерином либо в виде менее реактогенного параформальдегида. Однако во многих странах формальдегидсодержащие материалы не рекомендуются к применению. В состав некоторых из таких материалов кроме резорцина, формалина, кислоты (щелочи), глицерина и наполнителя вводятся дополнительные компоненты (гормоны, гидроксид кальция и т. п. ).

138

Таблица 7. Материалы для обтурации корневых каналов на основе фенол-формалина

Материалы на основе оксида цинка и эвгенола

Цементы данной группы быстро твердеют в полости зуба под воздействием влаги и температуры, однако имеют свойство вымываться из каналов. Обладают антибактериальными свойствами за счет эвге-

Постояная обтурация корневых каналов 139

пол а. Та кие м ате риалы , ка к N2, RC2 B, Endomethasone, содержат формальдегид, рассматривающийся как причина цитотоксического и мутагенного действия на ткани. Это послужило основанием для ограничения применения альдегидсодержащих паст (особенно Spad и Endomethasone) в некоторых странах. Кроме того, содержащиеся в материале Endomethasone гормоны могут замедлять регенерацию кости и тканей периодонта. Обсуждается также вопрос о возможности раздражающего действия эвгенола на периапикальные ткани, не до конца выяснено его взаимоотношение с гуттаперчей.

Основанный на оксиде цинка материал Nogenol замешивается на растительном масле, без применения гвоздичного.

Большинство существующих цементов этой группы основываются на формуле Rickert (табл. 8, см. стр. 140).

Кальцийсодержащие материалы

Материалы данной группы лишены раздражающих свойств цинкоксидэвгенольных цементов, обладают меньшей растворимостью в тканевых жидкостях и оказывают остеогенный эффект на периапикальную кость и цемент зуба, ускоряя образование "цементной пробки". К ним относятся следующие препараты:

SealApex (Kerr) - содержит оксид цинка, Са- (ОН)2, субмикронное кремниевое стекло, сульфонамид, стеарат цинка, бария сульфат, титана диоксид, различные салицилаты, сульфонамид; расширяется при затвердевании.

Apexit (Vivadent, Лихтенштейн) — содержит Са(ОН)2, канифоль, SiO2, CaO, ZnO, трикальций фосфат, полидиметилсилоксан, стеарат цинка, триметилгександиола дисалицилат, карбонат висмута, оксид висмута, 1,3-бутанедиола дисалицилат. SealApex и Apexit используются с гуттаперчей.

142

Sankin Apatite Root Sealer, тип III («проме-

жуточный») содержит альфа-трикальцийфосфат (55%), гидроксиапатит (3%), йодоформ (5%), висмута субкарбонат (23%).

Материалы на основе полимеров и смол

Применяются материалы на основе синтетических смол, эпоксидных смол, акриловых, полиэтиленовых и поливиниловых смол. Достаточно биосовместимы, обладают приемлемыми физико-меха- ническими свойствами.

К данной группе можно отнести следующие материалы:

Diaket (ESPE, разработан в 1951 г. на основе поливиниловой смолы). Представляет собой усиленный смолой комплексон, по составу находящийся между оксидом цинка и дикетоном. Порошок — оксид цинка и фосфат висмута. Жидкость — 2,2-дигидрокси-5,5- дихлордифенилметан, пропионилацетофенон, триэтаноламин, капроновая кислота, кополимеры винилацетата, винилхлорида, винилизобутиловый эфир.

АН-26 (De Trey/Dentsply, 1957) - материал на основе бисфенол-А-эпоксигексаметилентетрамина (эпоксидная смола). Порошок содержит оксид висмута, гексаметилен-тетрамин (синтезирован из формальдегида и аммония), порошкообразное серебро, диоксид титана; жидкость - бисфенол-А-диглици- дилэфир.

АН Plus (De Trey/Dentsply) - материал на ос-

нове эпоксидного аминополимера, созданный на основе АН-26. Представляет собой систему паста-паста.

TopSeaKBe Trey/Dentsply) - аналогичен АН-26. Endo-Fill (Lee Pharmaceutical) - силиконовый материал на основе гидроксила диметил-полисилок- сана и гидрофобного аморфного силиката с разме-

ром частиц 10-30 мкм.

Посюяная обтурация корневых каналов 143

RSA RoekoSeal Automix (Roeko) — материал на основе полидиметилсилоксана.

EndoRes (Ultradent) - обладает гидрофильностыо савременных адгезивных систем, таким образом хорошо герметизирует дентинные кнальцы.

Виэдентп, Виэдент плюс (ВладМиВа) со-

держит этажс\\да\ю смолу.

Стеклоиономерные цементы

Стеклоиономерные нементы обладают химической адгезией к твердым тканям зуба, таким образом они способны качественно герметизировать канал. Материалы, разработанные для обтурации каналов, имеют пролонгированное рабочее время и время отвердевания. К ним относятся цементы Ketac-Endo

(ESPE), Endion (VOCO), Endo-Jen (Jen-Dental),

Стиодент (ВладМиВа). Рекомендуются к применению только с гуттаперчей, поскольку чрезвычайно трудно выводятся из канала после отвердевания.

Перспективными разработками являются адгезивные системы для корневых каналов на основе адгезивных систем 4-5 поколений, в частности самопротравливающих. Продолжается совершенствование обтурирующих материалов на основе гидроксиапатита.

Твердые материалы (филлеры)

Наиболее часто в качестве твердого наполнителя корневого канала применяется гуттаперча (от малайского getah - камедь, смола и pertja - дерево, выделяющее эту смолу).

Гуттаперча — коагулированный и специально обработанный латекс, получаемый из сока (balata) бразильского дерева Manilkara bidentata и малазийских деревьев этой же группы, главным образом Рауепа и Paloquium. Существует в двух кристалли-

1441

ческих формах (а и (3) и в аморфной растопленной форме (рис. 57):

а — липкая и текучая масса, размягчающаяся при сравнительно низкой температуре;

Р — более гибкая, упругая форма, использующаяся для изготовления штифтов.

При нагревании природной а-кристаллической формы свыше 65" она становится аморфной и плавится. При ее медленном охлаждении (0,5" в час) происходит а-кристаллизаиия, при обычной скорости охлаждения — рекристаллизация.

При старении гуттаперчевых штифтов Р-кристал- лическая форма гуттаперчи превращается в более ломкую природную а-кристаллическую форму. Старение гуттаперчи можно замедлить при хранении ее в условиях низкой температуры, а попытаться вернуть утраченные свойства возможно путем погружения ломких штифтов в горячую воду на несколько минут.

Как пломбировочный материал для корневых каналов зубов гуттаперчу используют около 100 лет. Материал имеет свойство расширяться под действием тепла и сжиматься при охлаждении, поэтому при пломбировании канала необходимо создать в нем избыток объема гуттаперчи путем давления (конденсации).

Состав массы для изготовления гуттаперчевых штифтов:

- гуттаперча - 18,9-21,8% - обеспечивает ста бильность формы, объем и упругость штифта;

— оксид цинка — 59,1-75,3 % — выполняет фун-

Рис. 57. Структурные формы гуттаперчи: А — о-фаза; Б — В-фаза

Постоянэя обтурзция корневых каналов 1145

кцию наполнителя;

—воск и (или) смола — 1,0-4,1 % — обеспечивает податливость и свойство хорошей конденсации;

—соли металлов для рентгеноконтрастности —

1,5-17,3 %;

—биологические красители и вещества, препят ствующие окислению.

Сиспользованием гуттаперчи изготавливают штифты для обтурации корневых каналов — стандартные (соответствующие размерам ISO) и нестандартные (гуттаперчевые конусы разных размеров — более утолщенные у основания, с более выраженной конической формой и заостренной верхушкой). Благодаря высокой конусности, нестандартные штифты более жесткие, чем соответствующие им по размеру

стандартные, поэтому они могут использоваться в качестве основных штифтов в узких каналах. Существует несколько видов нестандартных гуттаперче-

вых штифтов (табл. 9, 10, 11, рис. 58, 59, 60).

Таблица 9. Маркировка дополнительных гуттаперчевых штифтов (стандарт ADA № 57)

Maillefer выпускает нестандартные штифты и спредеры четырех размеров — А, В, С, D. Гуттаперчевые конусы Autofit (Analytic) имеют конусность четырех видов, соответствующую таковой ДжиТи Файлов.

Следует отметить сложность точного выдерживания размера штифта, особенно при машинном изготовлении: его диаметр может отличаться от указанного на 1-2 размера. Для калибровки штифтов врач может использовать специальные калибровочные линейки (рис. 61). Если штифт больше указанного размера, он не помещается в калибровочное отверстие данного номера, если меньше — проталкивается в него (в этом случае можно получить желаемый

Рис. 59. Нестандартные гуттаперчевые штифты (тип DeTrey)

Рис.

60.

Нестандартные гуттаперчевые штифты (японский

тип)

148

Постояная

-» "-

> "*"*■>

Рис. 61. Калибровочная линейка для идентификации размера серебряных и гуттаперчевых штифтов

размер, обрезав выступающий кончик штифта). Серебряные штифты в качестве наполнителя кор-

невых каналов используются около 50 лет. Отрицательными свойствами, препятствующими их широкому применению, являются коррозия в жидких средах с образованием токсических для клеток и тканей окислов серебра, изменение цвета зуба после обтурации, невозможность адаптации к форме канала из-за твердости, жесткий закругленный кончик, который не может повторить анатомию верхушки корня, круглое сечение, почти никогда не встречающееся в естественных каналах. Применяются в небольших каналах с круглым сечением. Имеют преимущества перед гуттаперчей в узких каналах, которые не представляется возможным расширить более 25 размера.

Титановые штифты как обтурирующий материал для корневых каналов предложены около 20 лет назад. Не подвергаются коррозии, однако имеют все остальные недостатки серебряных штифтов.

Акриловые штифты для обтурации каналов не получили распространения в клинике.

Методики обтурации корневого канала зуба

Обтурация корневого канала — это плотное заполнение герметизирующими материалами его полости и дополнительных ответвлений в целях прекра-

Постояная обтурация корневых каналов 149

щения сообщения иериодонта с полостью зуба (устранения очага его инфицирования и раздражения), излечения очагов хронического воспаления в кости с формированием цементной пробки в области верхушечного отверстия.

Перед обтурацией корневого канала целесообразно удалить с его стенок смазанный слой дентина, образовавшийся в результате препарирования. Эта процедура может осуществляться с применением кислот

— лимонной, фосфорной, молочной или ЭДТА. Канал необходимо продезинфицировать и высушить.

Методы обтурации корневых каналов:

1. Обтурация холодными гуттаперчевыми штифтами:

а) методика одного штифта; б) латеральная конденсация гуттаперчи и ее ва

риации.

2. Обтурация химически пластифицированной хо лодной гуттаперчей с применением специальных ма сел и растворителей.

3.Обтурация разогретой гуттаперчей:

а) вертикальная конденсация гуттаперчи; б) обтурация фрагментированной гуттаперчей; в) латерально-вертикальная конденсация; г) термомеханическая конденсация:

—с использованием гутта-конденсора;

—с применением системы Quickfill;

—с применением ультразвуковой пластификации гуттаперчи.

4.Обтурация термопластифицированной гуттаперчей:

а) инъекция шприцем или применение систем Obtura и Ультрафил;

б) применение двухфазной гуттаперчи; в) твердо-стержневое внесение:

— с применением систем типа Thermafil и SoftCore;

150

— с применением системы Successfil.

Обтурация каналов разогретой гуттаперчей предполагает разогревание гуттаперчи непосредственно в корневом канале, при обтурации термопластифицированной гуттаперчей ее разогревание проводится до внесения в канал.

Метод одного штифта

Может использоваться, когда стенки канала относительно параллельны, и основной штифт плотно входит в апикальную треть канала. Метод заключается в обтурации корневого канала одним штифтом с силером. Недостатками являются трудность достижения плотной обтурации (обтурируется только макроканал) и возможность вымывания цемента из канала. Применяется обычно при круглом сечении каналов. Штифт должен соответствовать размеру последнего файла, обрабатывавшего канал на всю его рабочую длину (последнего апикального файла). Рабочая длина отмечается на гуттаперчевом или серебряном штифте путем сжимания браншами пинцета. Перед введением штифта его обрабатывают силером, цемент также вводят в канал (каналонаполнителем, файлом). Серебряные штифты предварительно изгибаются по форме канала.

Метод латеральной конденсации гуттаперчи

Метод бокового уплотнения гуттаперчи заключается в многоштифтовой обтурации корневого канала. Включает следующие этапы:

1.Выбор соответствующего размера спредера: его длина должна быть на 1-2 мм короче рабочей длины канала, диаметр — равен или на 1 номер больше размера последнего апикального файла.

2.Определение размера первичного штифта (master point). Размер штифта должен соответство-

Постояная обтурация корневых каналов 151

вать размеру последнего инструмента, с помощью которого обрабатывался канал на всю длину. Штифт желательно откалибровать с помощью специальных калибровочных линеек. Подгонка штифта включает следующие тесты:

А. Визуальный тест.

С помощью сжимания бранш пинцета отмечают длину штифта (на 1 мм меньше рабочей длины канала). При введении штифта в канал следует убедиться, что он устанавливается именно на указанной длине. При недостижении штифтом рабочей длины его заменяют штифтом меньшего размера, при его большем продвижении - большего. Если больший штифт не входит в канал на указанную длину, следует вернуться к предыдущему, срезав 2 мм его верхушки скальпелем.

Б. Тактильный тест.

Условие проведения - наличие сформированной «ретенционной зоны» в виде 3-4 мм параллельных стенок в апикальной части канала. Тест заключается в необходимости определенного усилия во время введения и выведения штифта при его правильном подборе.

В. Рентгенологический тест.

Заключается в рентгенологическом контроле расположения штифта в канале.

3.Извлечение основного штифта из канала после подгонки.

4.Промывание и высушивание канала (с исполь зованием бумажных штифтов).

5.Внесение цемента (силера) в канал одним из способов - с помощью ручного каналонаполнителя, спредера, корневой иглы бумажного штифта, на фай ле или римере, вращая их против часовой стрелки, или с применением ультразвука.

6.Введение в канал основного штифта, смазан ного силером, на его рабочую длину (рис. 62); его притирание к стенке спредером.

1521 _____________________________

Многоштифтовая облатеральная кон-

- около { мин Пр0ИЗВ0Дцт

п и о н н о - в е р т и к а л ь н ы е

движения по и против часовой стрелки в целях ос-

места для до- (рис. 63). Затем спредер

главным штифтом и стенкой тельный штифт (размера номер меньше), смазанный повторяют работу спредером (рис. 65), вводят следую-Рис.

63. Боковое уплотне- Щии дополнительный ние спредером основного штифт (рис. 66) и т. д. Разгуттаперчевого штифта при мер дополнительного обтурации канала методом штифта обычно соответлатеральной конденсации ствует размеру спредера, которым производилась конденсация непосредственно перед его введением.

Размер спредера постепенно уменьшается. В качестве дополнительных часто целесообразно использовать нестандартные штифты, хотя их выбор зависит

Посгояная обтурация корневых каналов 1

зуба.

Рис. 65. Боковое уплотне- После латеральной кон-ние спредером после введеденсации иногда практику -ния дополнительного штифют впрыскивание расплав-та при обтурации канала меденной гуттаперчи с после-

тодом латеральной конден- дующей вертикальной консации

денсациеи для заполнения пустот между штифтами.

Распространена также методика теплой латеральной конденсации гуттаперчи, заключающаяся в том, что после обычного введения и боковой конденсации глав-