Хоменко_Практическая эндодонтия

Рис. 48. Поперечное сечение инструментов различных машинных ротационных техник: А — ProFile, GT Rotary Files,

Б — ProTaper, FlexMaster, В - Light Speed, Г- Quantec series 2000, Д - HERO 642, E - КЗ

версальный инструмент: при обработке канала он также удаляет мягкие ткани.

Конусность. Диаметр инструмента увеличивается на 1 мм длины не на 0,02 мм (2 %), а на 0,04, 0,06, 0,07 и 0,08 мм (4, 6, 7, 8 %), вследствие чего стресс распределяется по всей стенке канала, в основном в коронковой и средней частях, а не у верхушки. Инструменты меньшей длины и высокой конусности объединены в группу устьевых инструмен-

тов Profile orifice shapers (OS).

Набор инструментов: .04 - размеры 15-90;

.06 - размеры 15-40; устьевые - Orifice Shapers

( O S ) - X ? l - . 0 5 / 2 0 , M ' o 2 - . 0 6 / 3 0 , № 3 - . 0 6/ 4 0, №4 - . 07 / 50, X» 5 - . 0 8/ 6 0,

№6 - .08/80 (рис. 49).

Правила работы:

-предварительная ручная обработка канала до размера 10-15;

-скорость вращения - 150-300 об/мин;

-использование промывающего раствора и лубрикантов;

Рис. 49. Инструменты ProFile: .04 (А), .06 (Б), устьевые (Б)

-- техника ... crown-down или гибридная; небольшое давление на инструмент (правило

•«■остро заточенного карандаша» или «легкого касания»);

-проверка целости инструмента перед каждым введением;

-использование одного инструмента не более

10 раз.

Последовательность работы:

1. Расширение устья:

- OS №3 (.06 40) [№4 (.07 50)];

-OS „\»2 (.06/30) [„Nb3 (.06, 40)].

2.Прохождение до расстояния 2-3 мм от рабочей длины:

-.06 25 (.06 30);

.06 20 (.06/25);

-. 04, 25 (. 04, 30);

-.04/20 (.04, 25).

3.Точное определние рабочей длины.

4.Формирование на всю рабочую длину:

5.Окончательное увеличение конусности:

-. 06/20 (.06/25) ...

Если врач располагает только профайлами .04, то последовательность работы следующая:

1.Прохождение канала:

-.04/25 ( 1 / 2 рабочей длины);

-.04 30 ( 1 / 2 рабочей длины);

-- .04/20 (2/3 рабочей длины).

2.Определение рабочей длины

3.Формирование канала на всю рабочую длину:

-.04, 15;

-.04/20:

-.04/25 ...

Профайлы эффективны также при работе с использованием любой другой техники предполагаю-

Инструментальная обработка корневого канала зуба 89

щей короналыю-апикальный подход.

Дальнейшей разработкой инструментов типа Профайлов стали ДжиТи Ротари файлы (GT Rotary files, Maillefer).

Препарирование с использованием ДжиТи Ротари файлов (GT Rotary files, Maillefer)

Форма инструмента. Также, как и Профай-

лы, это — никель-титановые U-файлы (см.рис.48, Л), однако по ряду параметров они отличаются от своих предшественников. Так, основные инструменты имеют одинаковый размер у верхушки (20) и отличаются лишь конусностью. Диаметр рабочей части ограничен 1 мм, поэтому рабочая длина тем короче, чем выше конусность. Это препятствует чрезмерному истончению стенок зуба. Угол режущей кромки возрастает от верхушки к основанию, что облегчает удаление срезанных тканей.

Конусность более высокая 6%, 8%, 10"о, 12%.

Набор инструментов: основные .06 20, .08 20, .10 20, . 1 2 , 20, апикальные .04 • ■ - размеры 20-35, устьевые ■- .12 — размеры 35, 50, 70 (рис.

50).

Правила работы подобны таковым для Профайлов. Скорость вращения - 150-350 об/мин. Инструмент используется не более 5-8 раз.

Последовательность работы:

1.Прохождение канала от коронки вниз:

-.12/20 (до упора);

-.10/20 (до упора в средней части канала);

-.08/20 (до упора);

-.06/20 (1-2 мм до верхушки);

2.Определение рабочей длины.

3.Апикальное препарирование:

-.04/20 (0,25 мм до верхушки);

.04/25 (0,5 мм до верхушки);

92

(обратная конусность).

Скорость вращения — 300 об/мин.

Последовательность работ ы:

1.Начальное прохождение канала стандартными ручными инструментами 10-35.

2.S1 на 2 3 длины канала.

3.Определение рабочей длины зуба.

4.S1 и S2 на всю длину.

5.F20/.07 на всю длину.

6.F25/.08 или F30/.09 на всю длину.

При работе в длинных кальцифицированных и изогнутых каналах последовательность работы изменяется:

1.Начальное прохождение канала стандартнымручными инструментами 10-35.

2.S1 до точки первого сопротивления.

3.SX до точки первого сопротивления.

4.Определение рабочей длины зуба.

7. S1 и S2 на всю длину.

5.F20. .07 на всю длину.

6.F25, .08 или F30 .09 на всю длину.

При коротких или больших прямых каналах вместо S1 и S2 используется SX.

Препарирование с использованием системы

Lightspeed

Форма инструмента. Никель-титановые инструменты, имеют короткую (0,25-1,75 мм) рабочую часть типа U-файла (см.рис. 48, В) на длинном гибком стержне, причем угол у верхушки самых маленьких инструментов (апикальных, размером 20-30 и длиной 0,25 мм) составляет 75", среднего (32,5 и 0,9

мм) - 33" и крупных (35-100 и 1,75 мм) - 15" (рис. 52). На стержне каждого инструмента на определенном расстоянии от кончика нанесены насечки, позволяющие работать без стопперов.

Инструментальная обработка корневого канала зуба |93

Ргпчеры ISO

LIGHTSPEED ISO 2O-M)

Рис. 52. Инструменты типа Lightspeed

Набор инструментов: 22 инструмента от 20 до

100 размера, включая промежуточные. Правила

работы:

скорость вращения ■- 750-2000 об/мин

-методика step-back

-апикальный упор формируется четырьмя ин

струментами, постепенно увеличивая их размер - инструменты осуществляют толкающие движе

ния с легким апикальным давлением.

Препарирование с использованием системы

FlexMaster (VDW, Antaeos)

Форма инструмента: Файлы имеют поперечное сечение в форме треугольника с выпуклыми сторонами (см.рис. 48, В), что обеспечивает меньшую агрессивность пнерумента при вращении, а также безопасный кончик.

Конусность — .02, 04, .06. — маркируется количеством колец, выгравированных на хвостовике

(рис. 53).

Набор инструментов: .02/20-45, .04/20 -30,

. 06/20-35.

Правила работы: Препарирование осуществляется в технике crown-down. Инструменты вводятся до легкого сопротивления.

Последовательность работы: 1. Для широких каналов - 30/.06, 25/.06,

20/.06, 30/.04.

941___________________________

длину) осуществляется инструментами в последова-

Препарирование с использованием системы

Quantec series 2000 (Analytic)

Форма инструмента. Дизайн никель-титано- вых инструментов данной системы отличается следующими чертами:

1.Позитивный режущий угол (рис. 54, А).

2.Достаточное пространство для удаления опилок (рис. 54, Б).

3.Оптимальный (30°) угол спирали для эвакуации удаляемых тканей (рис. 54, В).

4.Массивная поддержка режущей грани (для предотвращения отлома лезвия) (рис. 54, Г).

5.Малая площадь контакта инструмента со стенкой канала (рис. 54, Д).

6.Расположение наибольшей глубины желоба максимально дистально от режущей грани (с целью предотвращения трещин) (рис. 54, Е).

Инструментальная обработка корневого канала зуба 95

7.Усиленная периферическая (не стержневая) прочность (рис. 54, Ё).

8.Асимметричный дизайн, обеспечивающий одинаковое режущее давление по всей длине канала (рис. 54, 3).

9.Фасеточный «полурежущий» тип верхушки, снижающий ее агрессивность (рис. 54, И).

Конусность - .02, .03, .04, .05, .06. (рис.54, Ж).

Набор инструментов: №1-25/.04, №2-15/

. 0 2 , №3-20/ . 0 2, №4-25/.02, №5-25/.03, №6-

25/04, №7-25/ .05, №8-25/.06, №9-40/ .02,

№10-45/.02.

Правила работы: скорость вращения — 340 об, мин. Вначале врабатывается коронковая треть, затем — апикальная и после этого — средняя.

Последовательность работы:

1.Коронковая треть — №1.

2.Апикальная треть — №2, 3, 4.

Рис. 54. Форма поперечного сечения инструментов Quantec series 2000 (пояснения в тексте)

961__________________________

3.Средняя треть - №5, 6, 7, 8, 9, 10.

Возможна работа только тремя размерами -■ 1 (коронковая треть), 4 (апикальная треть) и 9 (средняя треть).

Препарирование с использованием системы

HERO 642 (High Elasticity in Rotation, Micro-Mega)

Форма инструмента. Никель-титановые инструменты имеют форму трехспирального Н-файла (рис. 48, Л).

Конусность — .02, .04 и .06.

Набор инструментов: .02 — размеры 20-45;

.04 размеры 20-30; .06 - размеры 20-30. Правила работ ы: скор ост ь вращения -300-

600 об. мин. Техника — crown-down, дифференцированная для простых, сложных каналов и каналов средней сложности.

Для каналов средней сложности (изгиб 10"-25°):

1.На 1/2 -2/ 3 дл ины ка нала - 2 5/. 06.

2.На расстояние 2 мм до рабочей длины

25/. 04.

3.На рабочую длину — 25 /.02.

4.На расстояние X мм до рабочей длины —

30/. 04.

5.На рабочую длину - 30/.02.

Для сложных каналов (изгиб более 25"):

1.На 1/2-2/3 длины канала - 20/.06.

2.На расстояние 2 мм до рабочей длины —

20/. 04.

3.На рабочую длину — 20/.02.

Инструментальная обработка корневого канала зуба 97

4.На расстояние X мм до рабочей длины —

25/. 04. 6. На рабочую длину - 25 .02, 30/.02.,

35/.02...

Препарирование с использованием системы КЗ (Кегг)

Форма инструмента. Асимметричные никельтитановые файлы с тремя режущими кромками (рис. 48, Е) и безопасным кончиком. Их дизайн обеспечивает ВЫСОКУЮ режущую активность за счет позитивной реж\ rtieii грани, центрирование в канале и прочность граней к торсионным нагрузкам (рис. 55). Угол между режущей гранью и осью инструмента увеличивается от основания к верхушке инструмента, что улучшает удаление опилок из канала.

Б

Рис. 55. Форма поперечного сечения инструментов КЗ: оптимальный положительный угол наклона режущего края (А), широкое основание режущего края (Б), рельеф задней части режущего края, контролирующий глубину среза и уменьшающий трение о стенки канала (В), асимметричная третья режущая кромка, предотвращающая вкручивание инструмента (Г)

Инструментальная обработка корневого канала зуба

„л*

Рис. 56. Инструмент КЗ

Конусность — .04, .06, у устьевых инструмен-

тов - . 08 и . 10.

Набор инструментов: .04 — размеры - от

15 до 60; .06 — размеры - от 15 до 60; устьевые -

. 08/25, . 10/25 (рис. 56).

Row-R File Series - система Моусо Union Broach, предполагающая работу никель-титановыми машинными файлами с конусностью .02 и .04 и безопасными верхушками в технике crown-down.

Машинное препарирование корневых каналов можно также осуществлять с применением Canal Master (применяется гибридная техника). Canal Finder System — препарирование предполагает работу Л-файлами в наконечнике 3-го типа в технике step-back

99

Временная обтурация корневых каналов

Лечит она [врач] два моих зуба, которые по моим расчетам станут важными. Лечит не спеша, хожу я к ней неаккуратно, она вкладывает ватку то с йодам, то с гвоздичным маслом, и я очень доволен, что нет ни боли, ни залезания

иглой в каналы.

М. Буглаков. «Под пятой: мой

дневник» Как явствует из эпиграфа, зубной врач Михаила Булгакова, трогательно называемая им в дневнике «Зинушка», несколько абсолютизировала концепцию временной обтурации корневых каналов. Однако далеко не всегда эндодонтическое лечение можно сразу завершить постоянным пломбированием. В случае одномоментной полной

инструментальной обработки корневого канала и присутствии всех критериев возможности его постоянной обтурации можно провести эндодонтическое лечение в один сеанс. К критериям возможности постоянной обтурации относятся:

1.Отсутствие боли, припухлости или абсцесса.

2.Безболезненность перкуссии.

3.Безболезненность при пальпации переходной складки.

4.Отсутствие экссудата в канале.

100

5.Отсутствие запаха в канале.

6.Светлые дентинные опилки со стенок канала.

7.Отсутствие пернапикальных очагов разреже ния кости.

8.Полное формирование корня или закрытие его верхушки плотной тканью.

В других случаях постоянная обтурация может откладываться, и производится временная обтурация корневого канала.

Временная обтурация корневых каналов зубов — это заполнение их пластическим нетвердеющим материалом, обладающим определенными лечебными свойствами, на период времени от нескольких суток до нескольких месяцев с последующей заменой постоянным обтурашюнным материалом. Обтурания может быть кратковременной (до нескольких суток) и долговременной (до нескольких месяцев). Для обтурации целесообразно использовать пастообразные материалы, хорошо заполняющие канал и обеспечивающие в течение всего времени обтурашш поддержание на достаточном уровне концентрации лекарственного

вещества.

Иногда временную обтурацию пастами заменяют повязками с жидкими лекарственными формами на турундах или бумажных абсорбционных штифтах. Существенными недостатками этого способа является очень быстрое (в течение нескольких часов) вымывание лекарственного препарата из канала и пропитывание турунды инфицированным материалом из периапикального очага. Кратковременное применение турунд может быть оправдано при наличии экссудации из канала, однако и в этом случае ту-

Временная обтурация корневых каналов 101

рунда быстро становится дополнительным источником инфицирования. Повязки с летучими препаратами (такими, как камфоро-парахлорфенол) в виде ватного шарика можно оставлять только на устье канала, а сам канал оставлять пустым.

Основными целями временной обтурации являются:

—антисептическое и очищающее действие на си стему корневых каналов и дентинных трубочек;

—антисептическое и противовоспалительное дей ствие на очаг воспаления в периодонте;

—стимуляция регенераторной активности тканей периодонта и окружающей кости альвеолярного от ростка;

—изоляция канала при невозможности заверше ния его обработки в одно посещение.

Принципы применения различных веществ при временной обтурации представлены в таблице 3.

Таблица 3 демонстрирует, что в качестве веществ для временной обтурации используются препараты с антимикробным действием, их комбинации с кортикостероидными гормонами и препараты гидроксида

кальция. В случае острых и обострившихся процессов оставлять зуб ненадолго открытым с целью дренирования целесообразно только в случае выраженной гнойной экссудации, в большинстве же случаев в канал вводятся пасты с антибактериальным и противовоспалительным действием на несколько суток. Острые токсические периодонтиты лечатся только закрытым методом с применением антидотов (унитиола и препаратов йода при мышьяковистом периодонтите, нейтральных масел типа касторового после ожога периодонта фенолами), заменяемых в канале ежедневно до устранения острых явлений.

В таблицах 4 (см.стр. НО) и 5 (см.стр. 128) приведены препараты, а также их отдельные компоненты с антибактериальным и антисептико-противовоспали-

102

Таблица 3. Применение различных веществ при временной обтурации корневого канала

Временная обтурация корневых каналов 103

тельным действием, применяющиеся при заболеваниях эндодонта. Кроме паст представлены также жидкие формы, применяющиеся для кратковременных повязок на турундах и для обработки корневого канала после его инструментального раскрытия и формирования. Но при обычном промывании канала такими препаратами длительность их пребывания в канале слишком мала для того, чтобы полностью реализовалось их лечебное действие, поэтому их применение в качестве промывающих антисептических растворов малоэффективно.

Механизм действия гидроксида кальция при его введении в корневой канал заключается в следующем:

1.Высокощелочная среда (рН около 12,4), поддерживаемая наличием гидроксильных ионов, обеспечивает: прекращение резорбции кости за счет воздействия на остеокласты; стимуляцию костеобразования путем влияния на активность остеобластов; антибактериальный и лизирующий эффект по отношению к некротическим тканям; при покрытии живой пульпы — формирование участка коагуляпионного некроза с последующей дистрофической кальцификацией ее волокон и образованием поверхностного дентинного барьера.

2.Ионы кальция участвуют в реакции костеобразования (однако они не включаются в состав новооб разованной ткани), а также в реакции свертывания крови.

3.При соединении с влагой, содержащейся в ка нале, материал увеличивается в объеме в 2,5 раза, за купоривая макро- и микроканалы, и, таким образом, обеспечивая их временную изоляцию.

Показания к применению гидроксида кальция:

1.Непрямое покрытие пульпы.

2.Прямое покрытие пульпы.

3.Покрытие культи пульпы после витальной ампчтации.

4.Значительные периаликальяые повреждения

кости.

5.Лизис верхушки корня.

6.Влажные каналы (в этом случае проводися кратковременная обтураиия канала — в течение не скольких суток).

7.Внутренняя резорбция корня.

8.Поперечный перелом корня и другие травмы

зубов.

9.Перфорация стенки корня и дна полости зуба.

10.Пульпиты и периодонтиты при незавершен ном формировании корня.

11.Реплантация зуба.

Гидроксид кальция в эндодонтических целях может использоваться в виде чистого порошка Са(ОН).,(например, Calcium hydroxidum, Septodont),

замешиваемого ex tempore на дистиллированной воде, физрастворе или нераздражающем антисептике. Препарат Calasept (Nordiska) представляет собой стерильную взвесь гидроксида кальция, расфасованную в шприцы и доставляемую в канал через стерильную иглу. Большинство препаратов выпускается в пластикових шприцах с иглами или тонкими пластиковыми канюлями (таблица 6). Фирма Roeko выпускает гуттаперчевые штифты, содержащие 58 % гидроксида кальция, который начинает выделяться под воздействием влаги после помещения штифта в канал (обычно на 3 недели).

Препарат Hy-Cal (Pierre Rolland) содержит 65,5%

гидроксида кальция и применяется для антисептической обработки корневых каналов.

Отдельную группу составляют препараты гидроксида кальция, имеющие в своем составе йодоформ. К ним относятся материалы Vitapex (Neo Dental Chemical Prod.; содержит 30,3% кальция гидроксида, 40,4% йодоформа, 22,4% силиконового масла) и Апексдент (ВладМиВа; содержит 40% йодоформа,

Таблица 6. Препараты на основе гидроксида кальция для

временной обтурации корневых каналов зубов

гидроксид и фосфаты кальция). Применяются, кроме традиционных для гидроксида кальция и йодоформа показаний, для пломбирования каналов временных зубов.

Подобно препаратам гидроксида кальция действуют препараты на основе оксида кальция. Так, например, с препаратом Биокалекс (Spad, P. Bernard, 1960, усовершенствован в 1978 г.) после его попадания в корневой канал происходит две химические реакции:

1.Медленная реакция при взаимодействии с вла гой с образованием гидроксида кальция - СаО + Н.,0 = Са(ОН), — обеспечивает дегидратацию сис темы каналов и некротизированной ткани.

2.Быстрая реакция с углекислым газом, выделя

емым живыми клетками — СаО + СО2 = СаСО., — обеспечивает формирование защитной оболочки из карбоната кальция вокруг живых клеток.

Оксид кальция является основным компонентом материалов Фосфадент-био (ВладМиВа), Биопульп

(Chema-Electromet).

Препарат ProRoot MTA (Mineral Trioxide