Хоменко_Практическая эндодонтия
.PDF
174
Пасты на основе йодоформа (представлены в таблице 14) обычно содержат йодоформ, камфору, парахлорфенол (или тимол, креозот), иногда — наполнители, рентгенконтрастные добавки. Предложены экстемпоральные пасты, замешивающиеся на глицерине. Преимущества йодоформных паст — выраженное антисептическое действие, низкая токсичность, уменьшение экссудации периапикальных тканей. Недостатки — кратковременность антисептического действия, возможность аллергических реакций, неплотное заполнение канала, быстрая резорбция.
Пасты на основе гидроксида кальция обычно не используют во временных зубах, однако применялась
Таблица 14. Пасты для постоянной обтурации временных зубов на основе йодоформа
Видпасты |
Состав |
KRI-паста йодоформ, камфора, парахлорфенол, (Pharmachemie, Швейментол
цария) (Walkhoff О., 1928; Barker B.C.W.et al.,
1971; Rifkin A., 1982)
Паста Д. Свракова |
кристаллический хлорфенол (2,0), |
(1971) |
камфора (4,0), тимол (0,1), ментол (0,1), |
|
йодоформ |
Паста Maisto |
йодоформ, камфора, парахлорфенол, |
|
ментол, оксид цинка, тимол, ланолин |
Tempophore |
ментол (2,5 %), тимол (11,5 %), креозот |
(Septodont, Франция) |
(2,75 %), йодоформ (12,55 %), камфора |
|
(6,0 %), оксид и стеарат цинка, сульфат |
|
бария |
|
|
Иодент плюс |
йодоформ, хлорфенол, камфора, |
("ВладМиВа", Россия) |
рентгенконтрастный наполнитель |
Экстемпоральные |
йодоформ - 5,0, тимол — 5,0, камфорное |
пасты |
масло — до состояния пасты |
|
йодоформ - 10,0, камфора — 2,0, |
|
оксид цинка — 6,0, глицерин — до |
|
состояния пасты |
|
фенол — 15,0, камфора — 30,0, |
|
йодоформ - до состояния пасты |
Особенности эндодонтической техники у детей 1175
Са(ОН),-йодоформная смесь (Nishino M., 1980; Machida Y., 1983; препарат Endoflas, США). В на-
стоящее время существуют йодоформ-гидроксидкаль- цийсодержашие препараты (Vitapex, Апексдент), которые могут применяться для обтурации каналов временных зубов.
Пломбирование широких каналов во фронтальных зубах начинают с введения жидкой пасты по стенкам, затем с помощью плаггера или амальгамового конденсора вводят материал более плотной консистенции. Используют также каналонаполнитель, для конденсации материала — бумажный штифт.
Эндодонтия постоянных зубов с незавершенным формированием корня
При эндодонтическом лечении постоянных зубов с незавершенным формированием корня одной из основных задач является обеспечение возможности завершения его формирования. Поэтому при вероятности жизнеспособности корневой пульпы рекомендуется ампутационная техника лечения пульпита с дальнейшим покрытием культи пульпы нетвердеющим или твердеющим препаратом на основе гидроксида кальция. После окончательного формирования корня в определенных случаях существует необходимость полного эндодонтического лечения зуба. К таким случаям относятся следующие:
—отсутствие дентинного мостика;
—случай, если ампутационный метод лечения проводился по поводу хронического фиброзного
пульпита;
—облитерация корневого канала;
—необходимость фиксации внутриканальных конструкций;
—неэффективность ампутационного лечения. При необходимости полноценного эндодонтичес-
176
кого лечения необходимо учитывать морфологические особенности несформированного зуба. Они представлены на рисунке 74 и в таблице 15 вместе с обусловленными ими особенностями работы в корневом канале.
Успешным исходом лечения постоянного зуба с незавершенным формированием верхушки является образование плотного барьера верхушки корня, носящее
название апексификация
Рис. 74. Схематическое (apexification). Барьер может
изображение постоянного зуба с незавершенным представлять собой ос-
формированием корня и теодентнн, клеточный или периапикальным очагом бесклеточный цемент, кость
либо костегюдобный материал. Барьер редко бывает полным, обычно сохраняется сообщение между полостью зуба и периапикальными тканями. Рост корня в длину, наблюдаемый в случае сохранения функциональной активности зоны роста, обозначается термином апексогенез
(apexogenesis) (Dannenberg J.L., 1974).
В целях апексификации использовали различные материалы: пасты на основе антисептиков и антибиотиков, окись цинка и метакрезилацетат — камфорный парахлорфенол, гидроксиапатит, коллаген-каль- ций-фосфатный гель, резорбирующийся трикальцийфосфат, керамику, гидроксид кальция. Рекомендовалось даже оставлять канал пустым, а иногда — и нелеченным. В настоящее время предпочтение отдают гидроксиду кальция, замешаному на воде, изотоническом растворе натрия хлорида, иногда - на мест-
Особенности эндодонтической техники у детей 177
Таблица 15. Морфологические особенности постоянного зуба с незавершенным формированием корня и обусловленные ими особенности эндодонтии
Морфологические |
Особенности |
особенности |
эндодонтической обработки |
|
|
Объемная полость зуба |
широкое раскрытие полости |
|
зуба |
Отсутствие выраженных устьев |
отсутствие этапа расширения |
каналов в однокорневых зубах |
устья канала |
Малая толщина дентина и |
применение стандартизирован- |
низкая степень его |
ной техники обработки канала; |
минерализации |
применение инструментов |
|
большого размера (Н-файлов) |
Наличие значительного слоя |
необходимость тщательного |
низкоминерализованного |
удаления размягченного |
инфицированного предентина |
инфицированного предентина |
на стенках корневого канала |
|
Отсутствие физиологического |
отсутствие необходимости фор- |
верхушечного сужения канала |
мирования апикального упора |
Воронкообразное расширение |
осторожное промывание канала; |
канала у верхушки |
тщательная обработка |
|
апикального участка инструмен- |
|
тами под различными углами |
Овальное поперечное сечение |
обработка всех стенок, инстру- |
просвета корневого канала в |
ментальное подтверждение |
апикальном участке |
рентгенологических данных при |
|
апексификации |
Малая длина корня |
точное определение рабочей |
|
длины |
Наличие зоны роста |
осторожная работа инструмен- |
|
тами с безопасной верхушкой на |
|
фиксированную длину, |
|
применение нераздражающих |
|
препаратов для обработки канала |
|
|
ном анестетике. Даже при выведении этого материала
.и верхушку он легко рассасывается.
Механизм действия гидроксида кальция при апексогенезе и апексификации приведен в разделе, посвященном временной обтурации корневых каналов.
Раскрытие полости производят более широко, чем в сформированных зубах, учитывая ее больший
178
объем, |
меньшую |
толщину |
||
и плотность |
стенок. |
Рабо |
||
чая |
длина |
соответствует |
||
длине |
сформированной |
ча |
||
сти |
корня. |
Ирригация |
ка |
|
нала затруднена из-за его
обратного сужения |
и дол |
|
жна |
проводиться |
осторож |
но. Очищение канала осу
ществляют |
путем |
|
тщатель |
|
ного |
промывания |
и |
обра |
|
ботки |
стенок |
средних раз- |
||
Рис. 75. Инструментальная меров файлами (35-50) с обработка корневого канала затупленным концом постоянного зуба с несфор- (рис. 75). Файлинг может
мированным корнем |
привести к разрушению |
|
тонкой стенки канала, по- |
этому его нужно проводить осторожно. Обтурацию канала осуществляют после его высушивания (бумажными штифтами). Гидроксид кальция можно вносить в канал с помощью плаггера, амальгамтрегера, кана-
Рис. 76. Заполнение корневого канала зуба с несформиро-ванным корнем
пастой на основе гидроксида кальция (а) с помощью иглы (б) и шприца
Особенности эндодонтической техники у детей 179
Рис. 77. Полость постоянного зуба с несформированным коренем после заполнения канала пастой на основе гидроксида кальция: (а) паста на основе гидроксида кальция; (б) бумажный шарик; (е) цинкоксидэвгенольный или стеклоиномерный цемент
Рис. 78. Постоянный зуб после апексификации; а — образовавшийся барьер из плотной ткани
лонаполнптеля или шприца; при этом ограничитель на игле устанавливают таким образом, чтобы ее кончик находился на расстоянии 2-3 мм от верхушки корня;в процессе введения пасты игла движется по направлению к устью канала (рис. 76). После обтурации на введенную пасту оказывают легкое давление бумажным шариком, который оставляется в устьевой части. Полость в зубе заполняют цинкоксидэвгенольным или стеклоиномерным цементом (рис. 77).
Спустя 1 месяц желательно заменить гидроксид кальция в корневом канале на свежий без предварительной рентгенографии.
Через определенный промежуток времени (в среднем 3-6 месяцев) проводят рентгенконтроль на предмет образования плотного мостика в апикальной части, и в случае его наличия проверяют его прочность файлом 35 (можно также использовать гуттаперчевый штифт): если инструмент легко его пенетрирует, следует повторно ввести гидроксид кальция.
180_________________________________________________
Если мостик не определяется на рентгеновском снимке, через 3 мес проводят повторный осмотр. Формирование плотного мостика обычно происходит в течение до одного года (рис. 78). После его образования и приобретения достаточной прочности проводят традиционное обтурирование канала (табл. 16).
Варианты благоприятных исходов лечения зубов с ^сформированными корнями методом апексификацни указаны на рисунке 79.
Техника обтурацни гуттаперчей широких (тубулярных) каналов с тонкими стенками после апексификании предполагает использование очень больших первичных штифтов, гуттаперчевых конусов или специально приготовленных штифтов (из нескольких толстых нагретых штифтов путем выкатывания шпателем или между стеклами с последующим опрыскиванием хлорэтилом или ледяной водой для отверждения).
Для обтурации подобных широких каналов может также применяться техника перевернутого штифта, основанная на помещении в канал толстого гуттаперчевого конуса верхушкой наружу с последующей
\
г
Рис. 79. Варианты формирования апикального участка несформированных корней в постоянных зубах после лечения с применением пасты, содержащей гидроксид кальция: А-до лечения; Б-после лечения
Особенности эндодонтической техники у детей 11K
|
|
|
^<\ |
|
рентгенологической про- |
|
^gsssssg^ --" |
|
веркой его расположения у |
||||
f, |
~^\ |
/^Z^T~\ |
верхушки зуба (рис. 80). |
|||
|
\ l { |
|
) I |
( т% / |
^Ри введении с Цемен" |
|
Ч\ ' I |
\ \щ I |
т о м ш ти фт одновременно |
||||
1 ! |
м |
' |
I I |
выполняет функции плаг- |
||
( i |
' . |
|
! |
:. |
гера, поэтому его вводят |
|
\ |
I I |
j |
I |
|
медленно во избежание пе- |
|
1 |
/ |
|
|
) |
риапикального выведения |
|
\ |
/ |
\ |
/ |
|
цемента. После основного |
|
^•^ |
|
Hj/ |
|
штифта вводят дополни- |
||
Рис. 80. Обтурация корнетельные с применением вого канала методом перетехники латеральной кон-
вернутого штифта денсации
Разработана также техника обтурирования тубулярных каналов с закрытым верхушечным отверстием. Она заключается в заполнении канала теплым размягченным специально приготовленным гуттаперчевым штифтом (при использовании силера) с последующим проталкиванием гуттаперчи плаггером к верхушке и ее конденсацией. После остывания гуттаперчи нлаггер нагревается и конденсирует ее до полного заполнения канала.
Для обтурации каналов подобного типа применяют также систему Thermafil (Soft-Core), методики вертикальной конденсации разогретой гуттаперчи и термомеханического уплотнения гуттаперчи.
184
Осложнения эндодонтического вмешательства, их
предотвращение и лечение
Если какая-нибудь неприятность может случиться, она случается.
Закон Мерфи
Несмотря на печальную категоричность «открытого» почти полвека назад закона Эдварда А.Мер-фи- младшего, инженера-исследователя авиаконструкторского бюро в Райт-Филде, качественная эндодонтическая работа вполне способна его опровергнуть. В таблице 17 приведены наиболее часто встречающиеся при эндодонтическом лечении проблемы, способы их избежания и устранения.
