Хоменко_Практическая эндодонтия

58|

Рис. 32. Приспособления для заполнения канала пастами в форме шприца (а), пинцета (б)

Разработаны спредеры для конденсации разогретой гуттаперчи: они снабжены утолщением у основания стержня, обеспечивающим более длительное сохранение тепла после нагревания инструмента

(рис.33).

Плаггер (вертикальный уплотнитель гуттаперчи, корневой штопфер, plugger; англ. plug — закупоривать) — инструмент с рабочей частью в виде гладкого усеченного стержня, предназначенный для вертикальной конденсации разогретой гуттаперчи в канале (рис. 31, г). Пальцевой плаггер (finger plugger) оснащен ручкой для пальцев, ручной плаггер (hendle plugger) — рукоятью для удерживания в руке. Соотносятся с размерами других эндодонтических инструментов.

Инструментарий для обработки корневых каналов 159

Рис. 33. Спредер для конденсации разогретой гуттаперчи

Нагревающий плаггер (плаггер, переносящий тепло, heat-carrier plugger) - двустороний инструмент для вертикальной конденсации разогретой гуттаперчи (рис. 31, д). Имеет рабочие части двух видов: стержень типа спредера, нагреваемый и вводимый в канал для размягчения гуттаперчи, и градуированный плаггер для ее конденсации.

Гутта-конденсор (gutta-condensor) — инстру-

мент с рабочей частью в форме обратного Н-файла (рис. 31,6). Используется в угловом наконечнике со скоростью вращения 8000-10000 об. мин. При вращении нагнетает гуттаперчу в канал, размягчая ее за счет трения и уплотняя в апикальной части. Кроме

традиционного гуттаконденсора существуют различные конструкции подобных инструментов. Так,

конденсор

McSpadden

отличается от традиционного скошенными гранями,

обеспечивающими давление на размягченную гуттаперчу больше в боковом направлении,

чем апикально. Конденсор Zipperer подобен К- римеру с обратным направлением завитков. Направление спирали инструмента EZ-fill меняется у его верхушки, что также обеспечивает в основном латеральное давление на размягченную гуттаперчу (рис. 34).

Рис. 35. Шопфер для конденсации амальгамы при ретроградном пломбировании канала

для ретроградной обтурации канала имеют форму изогнутых штопферов и применяются преимущественно для конденсации амальгамы или стеклоиономерного цемента в области верхушки корня после ее резекции (рис. 35)

Приспособления для твердо-стержневого внесения гуттаперчи — Thermafil, Soft-Core — описаны ниже.

Inject-R Fill (Moyco Union Broach) — порш-

невой инструмент, предназначенный для заполнения корневого канала разогрето!! гуттаперчей после обтурации его верхушечной части любым методом

(рис. 36).

К приспособлениям для обтурации корневых каналов относятся также различные аппараты для разогревания гутаперчи — системы Endotec и System В (электронагревающие спредеры и плагтеры), печи для разогревания обтураторов Thermafil и Soft-Core, системы типа Obtura и Ultrafil, предназначенные для внесения размягченной гуттаперчи в канал через тонкую канюлю. Спектр аппаратов для обтурации разогретой гуттаперчей постоянно расширяется — практически каждая новая методика обтурации канала разогретой или термопластифицированной гуттаперчей предполагает использование какого-либо нового приспособления. Некоторые из них будут описаны при рассмотрении методик обтурации каналов.

Рис. 36. Inject-R Fill

I61

Обеспечение доступа к корневым каналам и первичная очистка канала

Qui quaerit, repent

Доступ к устьям корневых каналов обеспечивается достаточно широким раскрытием полости зуба. Этот этап предполагает:

1.Формирование полости зуба с учетом ее анато мических особенностей ■- размера, формы, количе ства, расположения и кривизны корневых каналов.

2.Обеспечение формы полости, необходимой для удобства проведения последующих манипуляций и предусматривающую:

а) открытый доступ к устьям каналов; б) по возможности - прямой подход к апикаль

ному отверстию; в) формирование под применяемую технику плом

бирования; г) возможность полного контроля над направле

нием расширяющих инструментов.

3. Удаление оставшегося кариозного дентина и остатков реставрации.

4. Туалет полости. Трепанацию коронки зуба

осуществляют в соответствии с топетрафичес-кой анатомией, известной для данного зуба и подтвержденной диагностической рентгенограммой. Трепанацию верхних фронтальных зубов начинают, как пра-

621 ___________________

вило, с оральной поверхности. При раскрытии полости нижних разцов, часто двухканальных, для нахождения устья вестибулярного канала нередко приходится частично удалять режущий край. Трепанация премоляров производится посредине коронки, моляров - в мезиальной части жевательной поверхности. На этом этапе используют обычные боры (фиссурные с режущей вершиной либо обратноконусные), фиксированные в высокоскоростном наконечнике. Перед трепанацией и в ее процессе необходимо пальпировать альвеолярный отросток в области корня зуба, чтобы ориентироваться в расположении корня и вероятном направлении его канала.

После вскрытия полости зуба или при наличии ее сообщения с кариозной полостью для полного раскрытия пульповой камеры необходимо использовать эндоборы. При формировании полости нежелательно использовать круглый бор, при работе с которым трудно четко определить направление его движения.

Полость зуба считается правильно раскрытой и сформированной, если обеспечен плавный переход в нее стенок кариозной полости или трепанациоииого отверстия и открыт свободный доступ к устьям всех корневых каналов.

Для туалета полости зуба можно использовать эндодонтические экскаваторы, отличающиеся от обычных большей длиной рабочей части.

Поиск устьев осуществляют с помощью ручных эндодонтических зондов различной формы. В случае затруднений нахождения устьев каналов можно воспользоваться методами просвечивания, окрашивания либо введения гипохлорита натрия.

Просвечивание осуществляется со стороны язычной или щечной стенки зуба. При достаточной светопроницаемости кости устья каналов могут контурироваться в виде темных точек.

При окрашивании применяются специальные индикаторы устьев корневых каналов либо индикато-

Обеспечение доступа к корневым каналам и I первичная очистка канала 163

ры кариеса, подобные первым по химическому составу. При отсутствии того и другого можно применять жидкие индикаторы зубного налета. После внесения красителя в полость зуба и его смывания индикатор задерживается в устьях каналов в виде

точек соответствующего

цвета.

Рис. 37. Фиксация наГипохлорит натрия немного правления бора перед подогревается и вводится в по-

рентгенографией при лость Зу6а. В течение несколь-

облитерации устьев к,]х МШ1ут

газовыде ление, после чего жидкость становится прозрачной, и при внимательном рас-

смотрении можно обнаружить формирование крошечных пузырьков у каждого устья канала.

Если найти устье канала сложно даже при очень глубоком препарировании (что бывает при облитерации полости зуба и устьев каналов), для предотвращения перфорации и подтверждения правильности направления бора можно провести рентгенографию, вынув бор из наконечника и зафиксировав его ватными шариками в полости в том положении, в котором он находился при препарировании (рис. 37).

Удаление мягких тканей из канала производися с помощью пульпоэкстрактора. Инструмент должен вводиться только в прямую часть канала и не глубже, чем на 2/3 длины канала.

66

ником сопровождается повышением температуры дезинфицирующего раствора и увеличением объема жидкости с ее проникновением в боковые канальцы.

Не останавливаясь подробно на многочисленных лекарственных средствах, применяющихся в различных клинических ситуациях для медикаментозной обработки корневого канала, охарактеризуем группу веществ, применяющихся для расширения каналов.

В настоящее время предпочтение отдают комплексонам или хелатным веществам, которые, обладая сродством к минеральным компонентам зуба, образуют с ними в результате химической реакции рыхлую структуру, оказывающую лишь слабое сопротивление при механической обработке. Наиболее часто в эндодонтии применяют препараты ЭДТА. В эту же группу входят трилон Б-динатриевая соль ЭДТА и тетра-каль- ций-динатриевая соль ЭДТА. Вследствие низкого поверхностного натяжения эти вещества хорошо проникают в просвет даже самых узких каналов. В практике чаще используют 10-20 % нейтральные или слабощелочные растворы солен ЭДТА. К препаратам на основе ЭДТА относятся Calcinase (Lege Artis, Германия — жидкость на основе двунатриевого эдетата Н,О,), Edetat (Pierre Holland, Франция - содержит

15% соли ЭДТА и бензалкониевый хлорид), EDTA solution 17 % (Pulpdent), Endodilatator (Moyco Union Broach - 15% ЭДТА), File eze (Ultradent," США - 19 % ЭДТА), Largal ultra (Septodont, Франция -

содержит 15 % натриевой соли ЭДТА и антисептик цетримид).

Кроме промывания, гелеобразные препараты на основе ЭДТА могут применяться в качестве смазывающих веществ — лубрикантов для обработки инструментов, облегчающей их движение в канале. К таким веществам относятся Canal+ (Septodont, Франция - водорастворимое смазочное вещество на основе ЭДТА и пероксида мочевины), Chela-Jen gel (Jendental, США

Ирригация корневых каналов 67

15 % вязкий водный раствор ЭДТА с бромидом бензалкония), RC-prep (Premier Dental Prod. - 15 %

ЭДТА и 10 % перекиси мочевины на органической водорастворимой основе), HPU 15 (Spad), канал Глайд (Радуга-Р), канал-Гленз (ВладМнВа). Лубрикант Slide (Moyco Union Broach) — содержит 10 % пероксида мочевины в гелевой основе.

681___________________________

Определение рабочей длины зуба

Мир построен на силе чисел. Пифагор

Пол рабочей длиной зуба (канала) подразумевают расстояние между апикальной границей инструментальной обработки и коронкоиой точкой, от которой будет производиться измерение

(Nicholls, 1967). Определение длины канала тактильным методом (измерение длины инструмента, введенного до появления сопротивления в канале) не оправдывает себя и не может дать точного ответа на поставленный вопрос.

Наиболее распространен рентгенологический метод определения рабочей длины зуба. Условиями его осуществления должны быть: наличие хорошо прослеживаемого канала на дооперациошюй диагностической рентгенограмме; хороший доступ к нему; наличие информации о средней длине и расположении канала, а также о возможной его длине у данного конкретного пациента (по опыту лечения других зубов); хорошее препарирование коронковой части зуба, предотвращающее возможность различной глубины фиксации ограничителя за счет скосов коронки и тонких стенок эмали (рис. 38); применение размера диагностического файла или римера не менее 15-20 (в зубах людей молодого возраста еще большего) для предотвращения его выхода за верхушечное отверстие и для четкой видимости верхушки инструмента на рент-

Определение рабочей длины зуба 69

генограмме, правильная укладка рентгеновской пленки (рис. 39) и направление луча.

Методика: Измерить длину зуба

на предоперационной рент генограмме.

Из полученной дли ны вычесть 1 мм. Установить ограничи

тель на диагностическом ин струменте на полученной

сти зуба для точной фикса- канал и произвести с ним ции ограничителя: а - нерентгенографию, правильное;

вычитают не 1, a l,,} мм,

70

Рис. 40. Отодвигание физиологического сужения корневого канала от рентгенологической верхушки корня в зависимости от отсутствия (а) или наличия резорбции в периапикальной кости (б) или одновременно в кости и на верхушке корня (в) (по F. Weine)

при резорбции и кости и корня — 2 мм из-за смещения апикального сужения (рис. 40). В изогнутых каналах длину необходимо перепроверить после инструментальной обработки. В премолярах следует измерять отдельно длину каждого канала или использовать косое С10°—30" мезиальнее) направление луча.

Широкое применение приобрел метод электронной апекслокации (Sunada L., 1962). Он основан на постоянстве сопротивления между слизистой оболочкой и периодонтом. Принцип определения строится на измерении электрического сопротивления мягких тканей полости рта и тканей зуба. Сопротивление тканей зуба намного выше, чем слизистой оболочки полости рта, поэтому фиксация электродов на губе и в канале зуба не вызывает замыкания электрической цепи, пока электрод, помещенный в канал, не достигнет физиологического сужения (тканей периодонта). При этом цепь замыкается, что, обычно, сопровождается звуковым сигналом (рис. 41).

В отличие от рентгенологического электрический метод выполним при введении в канал самого тонкого инструмента. Условием применения данного метода длительное время являлось отсутствие в канале ионизированной среды — электролитов (крови, растворов, в том числе NaOCl) и металлических конст-

Определение рабочей длины зуба 71

рукций. Однако последние модели электронных апекслокаторов не имеют этих ограничений. Например, прибор Root ZX фирмы J.Morita (Япония) работает при переменном токе с двумя включающимися частотами — при этом измеряется разность импедансов, соответствующих двум частотам в разных точках канала, и не зависящая от влажности в канале. К следующему поколению относится апекслокатор, встроенный в наконечник Tri Auto ZX фирмы J. Morita. Преимущества электронной апекслокации:

- снижение лучевой нагрузки на этапах лече ния (в частности у детей и беременных);

—эффективность при затруднениях рентгеноло гического определения длины (наложении на рентге нограмме верхушек двух корней, искривлении кор ней и латеральном расположении апикальных отвер стий, перекрытии верхушки зуба сверхкомплектным зубом или металлоконструкцией);

—возможность быстрой коррекции рабочей дли ны зуба (при изменении рабочей длины искривлен ного канала в процессе обработки);

- отсутствие рентгенологических искажений, за висящих от расположения пленки.

Однако существуют определенные ограничения и

Рис. 41. Расположение электродов при электронной апекслокации

72

для электронной апекслокашш. Гак, преждевременный сигнал возможен в следующих случаях:

•• контакт файла-электрода с металлической коронкой или пломбой;

—контакт файла-электрода со слюной до введе ния в канал;

—трещина зуба;

—перфорация стенки корня;

—латеральный канал;

—кариес корня;

—наличие отломка инструмента в канале;

■- резорбция верхушки корня;

—наличие электролитов (NaOCl, ЭДТА, анес тетика, физраствора) в канале (не для всех конст рукций).

Возможные причины отсутствия сигнала при электронной апекслокашш:

—несформированный корень;

-- анкилоз зуба;

—непроходимость канала;

—наличие дренированного периапикального де

фекта;

—остатки в апикальной части канала фенол-фор малинового пломбировочного материала пли масля ных препаратов.

Следует заметить, что в некоторых случаях измерение рабочей длины зуба производят после первичной обработки корневого канала.

73

Инструментальная обработка корневого канала зуба

Исследования общественного мнения показали, что эндодонтическое лечение окружено мифом, тайной, и многие боятся ею.

S.F.Schwartz

... II, пожалуй, именно инструментальная обработка корневого канала становится причиной опасения не только пациентов, но и врачей-стоматологов.

Препарирование корневого канала зуба предполагает удаление из него мягких тканей и инфицированного дентина и придание каналу равномерно сужающейся конической формы. При инструментальной обработке со стенки корневого канала снимают 15-50 мкм ткани (средняя толщина инфицированного дентина). Некоторые источники указывают на необходимость расширения канала минимум на три размера инструмента, при работе в инфицированных каналах — гораздо больше.

Требования к проведению препарирования корневого канала:

1. Создание воронкообразной формы канала с минимальным диаметром в области физиологического сужения и максимальным

— у его входа; форма отпрепарированного канала должна в точности повторять его

оригинальную форму (не

74

деформировать канал), но быть больше в диаметре.

2.Сохранение баланса между диаметром канала

итолщиной его стенок.

3.Сохранение неизменной позиции апикального отверстия.

4.Создание удерживающей формы для пломби ровочного материала.

5.Создание достаточного сопротивления у вер хушечного отверстия (апикального упора), предотв ращающего проталкивание пломбировочного матери ала в периодонт.

6.Постоянный туалет полости.

При инструментальной обработке корневого канала следует избегать наиболее частых ошибок в виде образования ступенек, способствующих скоплению опилок в канале, воронкообразного расширения апикального отверстия и создания расширений при использовании острых жестких инструментов, перфорации по малой кривизне канала (Stip-перфорация), где обычно осуществляют максимальное удаление дентина. Последнего осложнения можно избежать, используя специальные инструменты (А-файл, безопасный Н-файл), а также противокурватурный файлинг, заключающийся в преимущественной обработке файлами щечной, лингвальной и ближних к аппроксимальным поверхностям стенок канала — в соотношении 3:1 по отношению к обработке стенок у фуркании корней или по малой кривизне. При этом необходим тщательный контроль эффективности обработки и учет возможности нежелательного выпрямления канала.

В канале не следует пользоваться воздуходувкой (для предотвращения эмболии). С этой же целью после раскрытия устьев каналов не рекомендуется также пользоваться турбинным наконечником и перекисью водорода для промывания.

Инструментальная обработка корневого канала зуба 75

При работе в корневых каналах обычно используют следующие приемы:

1. Риминг — работа К-римерами и К-файлами, включающая последовательное введение инструмен та в канал, его вращение и выведение. Наиболее ча стое осложнение риминга — перелом инструмента.

2. Файлинг - работа с помощью К - и Н-фай- лов, включающая соскабливание ткани со стенок канала вертикальными движениями вверх-вниз без вращения. Осложнение — образование ступенек и изменение формы канала из-за эффекта разгибания инструмента.

В специальной литературе первый файл, достигший верхушки, носит название initial apical file (IAF), последний файл, достигший верхушки и формирую-

щий «апикальный упор», -- apical master file (AMF),

последний (наибольшего диаметра) файл, обрабаты-

вающий канал, — final file (FF).

Все существующие в настоящее время методы препарирования корневого канала основываются на одной из двух техник, носящих название step-back («шаг назад» или апикалыш-корональная техника — расширение канала от верхушечного отверстия до устья с помощью инструментов возрастающего диаметра), step-down («шаг вперед» или коронально-апикаль- ная техника -- разработка канала в направлении от устья к верхушке) или представляют собой комбинирование этих техник.

Техника step-back («шаг назад»)

Предложена Т. Mullaneu (1979) и B.G. Tidmarsh

(1982). Классическая методика данной техники была разработана на основе так называемого стандартизированного метода препарирования корневого канала, который заключался в простом равномерном его расширении путем обработки до верхушки несколь-

76

кими инструментами (преимущественно римерами) постепенно возрастающих размеров. Обработанный таким образом канал имел цилиндрическую форму (с одним и тем же диаметром поперечного сечения в любой точке), что затрудняло его качественное промывание. Техника была достаточно эффективна в узких прямых каналах круглого сечения, которые не требовали значительного расширения. Намного удобней и эффективней оказалось формирование конической формы канала, повторяющей в увеличенном виде его анатомическую конфигурацию, что и обеспечивают нижеизложенные техники его обработки.

Условия, необходимые для осуществления техники step-back

1.Формирование устья канала.

2.Использование в изогнутых каналах предвари тельно изогнутых инструментов (изгиб производят в соответствии с данными рентгенографии и с учетом рабочей длины инструмента).

3.Обработка инструмента перед введением в ка нал специальными смазывающими веществами (луб-

рикантами - Gly-Oxide, File-Eze, K-Y J e l l y или жидким мылом). Смазывающие агенты, снижая со противление поверхности стенок канала, облегчают продвижение инструмента, помогают промывающим растворам достичь верхушки, эмульсифицируют ткань в канале, облегчая этим ее удаление с помощью ин струмента. Большинство смазывающих веществ со держит ЭДТА [Canal+ (Septodont), HPU 15 (Spad), RC-prep (Premier)].

4. Использование техники «завода механических часов» (Watch-Winding), в соответствии с которой после достижения инструментом его рабочей глуби ны в канале производится 2-3 его движения по часо вой стрелке и против часовой стрелки без давления

Инструментальная обработка корневого канала зуба 177

на четверть оборота с последующей ретракцией. Иногда допускаются короткие легкие «проталкивания» инструмента в канал на глубину до 1 мм.

5. После выведения инструментов каждый из них должен быть очищен, тщательно проверен на отсут ствие деформаций и повреждений, повторно изогнут (при необходимости) и обработан смазывающим ве ществом.

6. Постоянная (после каждого движения инстру мента) ирригация канала.

Методика проведения обработки

Вначале в канал вводят подготовленный тонкий (08-10 размера) К-файл на всю рабочую длину зуба, определенную ранее и обозначенную на инструменте ограничителем. Работу инструментом этого размера продолжают до тех пор, пока он будет проходить по каналу совершенно свободно. Затем такую же процедуру осуществляют файлом следующего размера. После достижения свободного движения в канале этого файла проводят контрольное прохождение канала предыдущим (меньшим) размером инструмента (чтобы предотвратить блокировку верхушечного отверстия опилками). Таким образом производят расширение канала на всю длину минимум до 25 размера инструмента (минимальный размер файла, обеспечивающий достаточную для хорошей очистки и обтурации обработку апикальной части канала) (рис. ■12). Если первоначально размер инструмента, достигающего верхушки, больше 25, необходимо расширение апикального участка на 1-2 размера для формирования верхушечного упора для гуттаперчевого штифта. Примерная последовательность размеров применяемых инструментов: 10-15-10-20-15-25-20. После завершения обработки верхушечной части инструментом 25 в канал вводят инструмент 30, рабо-