Хоменко_Практическая эндодонтия

мин полостей постоянных зубов (табл.1). Табл. 1 составлена с учетом данных разных источников.

Приведенные показатели свидетельствуют о необходимости чрезвычайно тщательного поиска корневых каналов с учетом максимально возможного их количества и всех вариантов расположения. Это относится в первую очередь к первым верхним молярам, в большинстве случаев имеющим раздвоение мезиалыю-щечного канала, нижним резцам, довольно часто двуканальным, нижним первым молярам, нередко имеющим более трех каналов. Но, как видно из табл. 1, отклонения от классической топографической анатомии пульповых полостей встречаются в большинстве зубов. Довольно часто такие отклонения невозможно обнаружить при обычном рентгенологическом исследовании в одной проекции.

Следует также отметить, что поперечное сечение корневого канала практически никогда не имеет правильной круглой формы. Только с возрастом, ввиду отложения заместительного дентина, сечение канала уменьшается в диаметре и становится более круглым.

23

Инструментарий для обработки корневых каналов

Доктор! Я знаю, что у меня очень кривые кан(ыы. У Вас есть кривые иголки?

Из фразы пациента на приеме

Стандарты и классификация

Вопросы стандартизации эндодонтическнх инструментов обсуждаются с 1950 года. В 1976 г. в США издана «ADA Specification No. 28 for endociontic files and reamers», регламентирующая диаметр, длину, прочность на излом, упругость и устойчивость к коррозии ряда инструментов. Последний пересмотр этого документа осуществлен в марте 1981г.

В ряде стран существуют национальные стандарты, однако большинство из них согласовано со стандартом ISO 3630, который был утвержден Техническим комитетом 106 Международной Организации по стандартам (ISO/ТС 106).

Стандарт ISO 3630 предусматривает основные параметры инструментов для обработки корневых каналов: форму, профиль, длину, размер, максимальные производственные допуски и минимальные требования к механической прочности, цветовое кодирование и кодирование символами для идентификации

241

Рис. 4. Строение эндодонтического инструмента типа файла или римера.

D, - размер инструмента в сотых долях миллиметра; D2=D,+ 0,32MM; L,= 16 ММ; Ц=21, 25, 28, 31 мм

типа инструмента, международную систему нумерации для заказа инструментов.

Общие принципы строения эндодонтического инструмента типа файла или римера представлены на рис. 4.

Длина поверхности, непосредственно воздействующей на ткань зуба, у большинства эндодонтических инструментов составляет 16 мм. Рабочая длина (длина всего стержня) может быть различной: а) 25

мм— стандартные инструменты; б) 31(28) мм — длинные инструменты, применяемые для обработки фронтальных зубов, преимущественно клыков; в) 21

мм— короткие инструменты, применяемые для вмешательства на молярах, во временных зубах и при плохом открывании рта.

Стержни инструментов могут быть градуированы насечками на расстоянии 18, 19, 20, 22, 24, 25, 26, 28

ммот верхушки для удобства определения их длины на рентгенограмме (рис. 5).

Существуют инструменты с изменяющейся длиной

Рис. 5. Эндодонтический инструмент с насечками на расстоянии 18, 19, 20, 22, 24 мм от верхушки

Инструментарий для обработки корневых каналов 25

рабочей части. Они оснащены измерительной ручкой с миллиметровой градуировкой и зажимным устройством для установки рабочей длины (рис. 6).

Размер основных инструментов (файлов и римеров) определяется диаметром верхушки и обозначается цифрами в сотых долях миллиметра — от 06 до 140. Начиная с размера 10, диаметр кончика каждого последующего инструмента отличается о предыдущего на 0,05 мм.

Кодирование размера инструмента осуществляется: а) цветом ручки, хвостовика либо окраской кольцевых перетяжек на металлической ручке, хвостовике или рабочем стержне (рис. 7,а, б, в): 06 — розовый, 08 — серый, 10 — сиреневый, с 15 по 40, с 45 по 80 и с 85 по 140 — по стандартной шкале (белый, желтый, красный, синий, зеленый, черный); б) количеством кольцевых перетяжек на хвостовике (одно кольцо соответствует белому цвету цветового коди-

Рис. 6. Измерительная ручка с миллиметровой градуировкой и зажимным устройством (а) и установка с ее помощью рабочей длины инструмента (б)

26_________________________________________________

ровання, два — желтому и т.д., рис. 7,г). Некоторые производители выпускают инструмен-

ты промежуточных размеров (обычно --■ 12, 17, 22, 27, 32 и 37), использующиеся в том случае, когда невозможно ввести в канал следующий номер файла. Они носят название инструментов «золотой середины» («Golden mediums») и кодируются так же, как инструменты меньшего на 02 диаметра (так, файл 12, который вводится в канал после 10, имеет такую, как и он, кодировку — сиреневый цвет). Для отличия инструменты «золотой середины» имеют на рукоятке золотой лепб.

Предложена также иная последовательность возрастания размеров инструментов. Так, Tulsa Dental Prod, выпустила ручные профайлы ProFiles .04 taper Series 29. Диаметр верхушки каждого последующего инструмента отличается от предыдущего не на 0,05

Рис. 7. Обозначение размера эндодонтического инструмента: цветом кольцевой перетяжки на хвостовике (а), ручке (б) или стержне (в); количеством кольцевых перетяжек на хвостовике либо ручке (г) инструмента

Инструментарий для обработки корневых каналов 27

мм, а на 29 V Это дает эффект равномерного увеличения диаметра корневого канала. Таким образом, размеры инструментов отличаются от стандарта ISO, хотя цветовая кодировка их последовательности производителем сохранена. Так, диаметр (в мм) верхушки файла 00 (розовый) -- 0,060, 0 (серый) - 0,077,

1 (сиреневый) - 0,100, 2 (белый) - 0,129, 3 (желтый) - 0,167, 4 (красный) - 0,216, 5 (синий) - 0,279, 6 (зеленый) 0,360, 7 (черный) - 0,465, 8 (белый) 0,600, 9 (желтый) - 0,77.5, 10 (крас-

ный) - 1,000, 11 (синий) 1,293. Такое же соотношение размеров сохранено в машинных инструмен-

тах ProFiles. 04 taper Series 29.

Форма большинства инструментов (файлов, римеров) характеризуется постоянной конусностью — увеличением диаметра от кончика до основания рабочей части на 0,32 мм (0,02 мм на 1 мм длины). Это дает возможность на практике осуществлять дробное увеличение номера инструмента за счет удаления 1 мм кончика с последующим округлением острия (техника Weinc). Однако в настоящее время появилась новая генерация инструментов с увеличением диаметра более,

чем на 0,02 мм на 1 мм длины (Micro-opener, Profiles, GT-files, Quantec series 2000 и другие), что, по мнению разработчиков, обеспечивает оптимальную эффективность работы инструмента. Существуют также инструменты уменьшенной конусности (Патфайндер), а также комбинированной конусности (ПроТейпер).

Рукоять пальцевого инструмента изготавливается с учетом эргономики из металла или пластика, способного выдерживать высокие температуры при стерилизации, и зачастую имеет отверстие для страховочной нити. Машинные инструменты оснащены хвостовиками для фиксации в угловом или прямом наконечнике (металлическими пли пластиковыми, выдерживающими условия стерилизации).

28

Классификация эндодонтических инструментов

ISO выделяет следующие группы эндодонтических инструментов:

1-я группа — ручные — файлы (К и Н), римеры (К), корневые рашпили, пульпэкстракторы, зонды, плаггеры и спредеры (вертикальные и боковые уплотнители гуттаперчи);

2-я — машинные — Н-файлы и К-римеры с хвостовиками для наконечника, каналонаполнители;

3-я - машинные — боры Gates-Glidden (G-тип),

Peeso (Р-тип), римеры типов А-, D-, О-, Ко, Т-, М-; 4-я — штифты — гуттаперчевые, серебряные, бу-

мажные.

Данная классификация достаточно неудобна для клинического пользования. Более целесообразно рассматривать инструменты, применяемые в эндодонтии,

всвязи с их предназначением:

1.Для раскрытия полости зуба и поиска устьев каналов:

—боры, эндоборы;

—эндодонтические экскаваторы;

—эндозонды.

2.Диагностические:

—иглы с круглым сечением (зонды);

—вериферы;

—металлические инструменты с ограничителя ми для определения рабочей длины зуба рентгеноло гическим или электрометрическим методом;

—приспособления для измерения длины инст румента;

—электронные апекс локаторы.

3.Для удаления мягких тканей из канала — пуль пэкстракторы.

4.Для расширения устьев корневых каналов:

—бор типа Gates-Glidden;

-• ример типа Peeso (Largo);

Инструментарий для обработки корневых каналов 29

—расширитель устьев (orifice opener (widener);

—ример Beutelrock тип 1 ( Bl ) ;

—ример Beutelrock тип 2 (В2);

—устьевые боры (Orifice Bur B.Wolfsonn (Union Broach), боры Ambler, Krause (Busch), дриль для корневого канала Maillefer);

-• профайлы и подобные им машинные инструменты высокой конусности;

—понижающий эндодонтический наконечник.

5.Для формирования корневого канала:

—для прохождения канала (К -ример, К-флекс, флексоример, апикальный К-ример, риме ры типа фарсайд и дипстар, натфайндер);

—для расширения и формирования канала (К- файл, К-флекс, флекс-Р-файл, флекс-О-файл, флексофайл, heliapical файл, нитпфлекс, Н-файл, А-файл,

эргофлекс, флекстрем, S-файлы, септихедстрем или безопасный Н-файл, инструменты для машинной ро тационной обработки канала);

дополнительные аксессуары: ограничители, безопасные цепочки с кольцами или страховочные нити, фиксирующиеся на пальце врача, приспособления для предварительного изгиба инструментов, приспособления для размещения инструментов во время работы, их хранения и стерилизации;

—эндодонтические наконечники;

—эндодонтические вибрационные системы;

—лазерные установки.

6.Для ирригации и высушивания канала:

—эндодонтические шприцы и канюли;

—эндодонтический аспиратор;

—бумажные штифты;

—иглы с квадратным сечением или насечками для фиксации турунд.

7.Для обтурации канала:

каналонаполнители;

30________________________________________________

—шприцы и другие приспособления для внесе ния паст;

спредеры;

—плаггеры;

—нагревающие плаггеры;

—гутта-конденсоры;

—приспособления для ретроградной обтурации канала;

—приспособления для твердо-стержневого вне сения гуттаперчи;

—аппараты для разогревания гуттаперчи.

Следует отметить, что изначально инструменты, предназначенные для прохождения корневых каналов путем вращения, получили название римеров (от англ. reamer - развертка, инструмент, расширяющий скважины), а инструменты, предназначенные для их расширения путем скоблящих движений вверхвниз, — файлов (от англ. fi l e — напильник). Однако в настоящее время с появлением большого разнообразия инструментов, в том числе полифункшюнальных, это деление соблюдается не всегда.

Инструменты для раскрытия полости зуба и поиска устьев каналов

Для удаления крыши пульповой камеры применяются обычные боры и алмазные головки различной формы. При формировании полости нежелательно использовать шаровидный бор, при работе с которым трудно четко определить направление его движения.

Эндоборы представляют собой твердосплавные боры или алмазные головки различной формы (чаще цилиндрические и конические) с закругленной тупой вершиной, лишенной режущих граней или алмазного напыления (Batt-тип верхушки) (рис. 8). Применение таких боров, например, боров Endo-Z (Maillefer), Endo-Eze (Lfltradent), практически ис-

Инструментарий для обработки корневых каналов 31

Рис. 8. Боры и алмазные головки с безопасной верхушкой для раскрытия полости зуба.

ключает опасность перфорации дна полости зуба.

Эндодонпшческие экскаваторы отличаются от обычных более длинным черенком и применяются для удаления коронковой пульпы, кариозно измененных тканей, дентинных опилок из коронковой полости зуба.

Эндодонтические зонды (эндозонды) подобны стандартным стоматологическим ручным зондам, но имеют более длинную и тонкую рабочую часть, позволяющую применять эти инструменты для зондирования устьев корневых каналов, а также для удаления дентиклов из коронковой полости.

Исследовательские или диагностические инструменты

Корневые иглы в общем делятся на гладкие, с круглым сечением '(рис. 9, а), граненые — иглы Миллера (рис. 9, б) и иглы для фиксации турунд,

з:'

Рис.

9. Корневые иглы

имеющие круглое сечение с зигзагообразно расположенными насечками (рис. 9, в). К диагностическим инструментам относятся только гладкие иглы (рис. 9, а), остальные два вида предназначены для фиксации ватных турунд и представлены в этом разделе для сравнения.

Вериферы применяются при обтурации канала, однако по своему предназначению могут быть условно отнесены к диагностическим. Они представляют собой пластмассовые или металлические внутриканальные инструменты, которые используются обычно при обтурации каналов методом твердо-стержне- вого внесения гуттаперчи (с применением систем Thermafil или Soft-Core). Перед обтурацией в канал вносится верифер, размер которого соответствует размеру подобранного обтуратора, и таким образом определяется соотверствие размера отпрепарированного канала приготовленному обтуратору. Никель-ти- тановые вериферы позволяют даже дорабатывать

Рис. 10. Направление выемки 4ли выступа ограничителя, уста-

нструмент

Инструментарий для обработки корневых каналов 33

Рис. 11. Эндодонтические ограничители разной толщины

канал до формы соответствующего обтуратора.

При определении длины корневого канала часто используются файлы или римеры, которые также опосредовано можно отнести к этой группе инструментов. Для рентгенологического определения длины применяются инструменты, размер которых превышает 20 (кончики меньших инструментов не видны в достаточной степени на рентгенограмме). При электронной анекслокации могут использоваться металлические инструменты любого диаметра. Длина инструментов фиксируется с помощью ограничителей (стопперов) для эндодонтических инструментов — рентгенконтрастных силиконовых или стальных с пружиной внутри, с выемкой или без выемки по контуру. При подготовке инструмента выемка (или выступ) стонпера должна быть направлена в сторону изгиба канала (рис. 10). Некоторые производители рекомендуют использовать для различных инструментов ограничители разных цветов. Например, фирма Maillefer применяет для для К-римеров голубые стопперы, для К-файлов — желтые, для Н-файлов — черные. Выпускаются также ограничители различной толщины, обеспечивающие жесткую фиксацию определенной длины инструмента (рис. И). Существуют конструкции диспенсеров для надевания ог- ^адтга&Шк w. T OL с^&шцш. ^ «а^^дащож ^стоянии от верхушки инструмента, а также многочис-

34

Эндо-М-Блок P. Guldener(a) и мини-эндо-блокСб,) - приспособления для быстрого определения и установления рабочей длины эндодонтического инструмента

Рис. 13. Эндометр J. Pheulpin — надевающееся на палец врача устройство для измерения и установления рабочей длины эндодонтического инструмента

ленные приспособления для измерения и фиксации рабочей длины инструмента — от стерилизуемых линеек и рулеток с миллиметровыми делениями до специальных многофункциональных эндоблоков (рис. 12). Разработаны измерительные конструкции, фиксирующиеся на пальце врача (рис. 13).

Электронные апекслокаторы — приборы для определения рабочей длины зуба — будут описаны в разделе, посвященном определению рабочей длины зуба.

Инструментарий для обработки корневых каналов 35

Инструменты для удаления мягких тканей из корневого канала

Пульпэксшрактор (barbed (nerv)broash) име-

ет форму стержня с приблизительно 40 спирально расположенными зубцами высотой 1/2 диаметра проволоки (рис. 14,а). Зубцы имеют косое позиционирование и обладают небольшой подвижностью: при введении в канал они прижимаются к стержню и при выведении эффективно захватывают мягкую ткань. Кодировка размеров отличается от таковой, принятой для файлов и римеров, поскольку прирост диаметра от размера к размеру меньше 0,05 мм (0,02- 0. 04 мм). Длина части с зубцами - около 10 мм (10,5 мм), прирост диаметра на 1 мм длины - около 0,01 мм. Символ — восьмиконечная звездочка с острыми углами.

Корневой рашпиль (rat-tail-file, rasp) несколь-

ко напоминает пульпэкстрактор (рис. 14,6), но используется в основном для расширения корневого

капала. Здесь он приведен для сравнения с пульпэкстрактором, подробнее описай в соответствующем разделе.

При обработке корневого канала профайлами или машинными инструментами подобного дизайна пульпа зуба удаляется в процессе работы этими же инструментами без применения пульпэкстрактора.

нис.14. инструменты для удаления мягких тканей из корневого канала

361

Инструменты для расширения устья канала

Бор типа Gates-Glidden (gates-glidden drill, reamer <<G».) (англ. gate — ворота; glide — скольжение) имеет короткую рабочую часть каплеобразной формы на длинном тонком стержне; ручной или снабженный хвостовиком для углового наконечника (рис. 15,а). Является ротационным инструментом (рекомендуемая скорость вращения — 450-800 об /мин). Обеспечивает лучший доступ к каналу, расширяет его устье и коронковую часть . Многие инструменты этого типа имеют безопасный (затупленный) кончик. Длина рабочей части со стержнем обычно составляет 15-19 мм; размеры - 50 (ЛИ), 70 (№2), 90 („\%3), ПО (№4), 130 (№5), 150 (№6).

Ример типа Peeso (Largo) (peeso reamer) ос-

нащен удлиненной рабочей частью, переходящей в жесткий стержень (рис. 15,6). Используется в ротационном режиме (рекомендуемая скорость вращения

— 800-1200 об/мин) и снабжен хвостовиком для углового наконечника. Применяется после формиро вания полости зуба для разработки прямой части канала, выпрямления, раскрытия устьев, препариро вания канала под штифты. Некоторые имеют безо пасный кончик. Длина рабочей части со стержнем обычно 15-19 мм; размеры — 70 (№1), 90 С\»2), НО (№3), 130 (№4), 150 (№5), 170 (№6).

Расширитель устья канала (orifice opener

(widener)). Представляет собой ручной или машинный инструмент с равномерно сужающейся граненой рабочей частью (рис. 15,в). Используется в прямых участках канала, для расширения устьев (в ротационном режиме). Эффективен в молярах, где трудно работать корневым бором. Обычно имеет 3 размера и 3 длины (14, 15 и 16 мм). Разновидность — Orifice Opener MB

—с алмазным напылением рабочей части (Maillefer).

Ример Beutelrock тип 1 (Bl) (Beutelrock reamer

Инструментарий для обработки корневых каналов 37

1) - машинный инструмент с удлиненной пламевидной рабочей частью и четырехконечным сечением (с четырьмя режущими гранями) (рис. 15,г). Используется для создания и расширения доступа к каналам и работы в их прямых участках (в ротационном режиме с рекомендуемой скоростью вращения 800-1200 об/ мин). Длина рабочей части - 11 мм, размеры у различных производителей — 70 или 90 (Х°1), 90 или 100 (№2), 110 или 120 (№3), 130 или 140 (№4), 150 или 160 (№5), 170 или 180 (№6).

Ример Beutelrock тип 2 (В2) (Beutelrock drill reamer 2) — машинный инструмент с цилиндрической формой концевой части, изготовленной путем закручивания плоского лезвия с двумя режущими гранями (рис. 15,д). Высоко агрессивен, работает в ротационном режиме (рекомендуемая скорость вращения - 450-800 об, мин). Расширяет прямые участки каналов. Длина рабочей части — 18 мм. Обычно имеет следующие размеры: 30 (0), 35 (№1), 45 (Х«2), 60 CNb3), 75 (№4), 90 (Л»5), 105 (Х»6).

Рис. 15. Инструменты для расширения устья каналов