27. Топографічна анатомія легень.

Легені по своїй формі нагадують половину конуса. Задня границя легень і плеври практично співпадають. Передня границя легені трохи не доходить до плевральної. Нижня границя легень проходить на 3-4 см вище нижньої границі плеври – утв.реберно-діафрагмальнийсинус. Легені мають три поверхні:зовнішню(реберну), внутрішню(середостінну), нижню(діафрагмальну). За рахунок борозн права легеня ділиться на 3 долі, ліва- на 2. Проекція основної борозни на шкірі слідує косо від остистого відростка 3 грудного хребця до місця переходу 6 ребра в хрящ. Для додаткової між часткової щілини правої легені наносять ще лінію, яка слідує по 4 ребру від пахвової області до грудини. Ці лінії дозволяють визначити положення часток легень. Використовується ділення легень на сегменти, які підпорядковані структурі бронхіального дерева. По формі сегменти нагадують піраміду, направлену основою до поверхні легень і верхівкою – до їх кореня. Частіше у легені виділяють 10 сегментів: в верхній частці 3 сегмента, в середній(права легеня) чи в язиковій(ліва легеня) 2 сегмента и нижній частці – 5 сегментів. На внутрішній поверхні легені, поверненої до середостіння, розміщені ворота легень в які входить корінь легень. В корені правої легені зверху і ззаду лежить бронх, спереду і трохи нижче – леген.артерія і ще більш спереду і нижче – верхня і нижня легенева вени, нижче всіх цих елементів проходить бронхіальна артерія(БАВА). В корені лівої легені зверху і спереду знаходиться легенева артерія, трохи нижче і ззаду – бронх, вени та бронх.артерії займають нижнє положення(АБВА). Гілки блукаючих нервів, 2 нижні шийні та 5 грудних гангліїв симпатичних нервів формують спереду та позаду головних бронхів нервові сплетення. Бронхіальні судини, які несуть артеріальну кров, відходять від початкової частини низхідної аорти: двома стовбурами до лівої і одним стовбуром до правої легені. Лімфа з легень збирається в бронхіальні, а далі – в трахеальні лімфатичні вузли.

28.Мастити та їх оперативне лікування.

В залежності від локалізації виділяють мастити: премамарний(між шкірою і поверхневою фасцією), інтрамамарний(всередині капсули залози), ретромамарний(між капсулою залози і власною фасцією груді)

Премамарні та інтрамамарні мастити розкривають розрізом, який на 1см від пігментованої плями зони соска до периферії(таким чином зберігаються часточкові молочні ходи). У випадку розповсюдження процесу тупим шляхом руйнують тканинні перегородки і проводять додаткові розрізи(контрапертури) для кращого відтоку гною. Рану дренують тампонами з гіпертонічним розчином. При ретромамарних маститах рекомендується розріз по нижній складці молочної залози, який дозволяє підійти до органу ззаду.

29.Операції при доброякісних та злоякісних пухлинах молочної залози.

Сегментарна резекція молочної залози(при доброякісних пухлинах, ретеціонна кіста). Еліпсовидний розріз над потовщенням, яке палькується-отсепаровують шкіру і підшкірну клітковину-проводят січення у вигляді клину одної або декілька часточок в межах здорових тканин по між часточковим відрізкам-стінкі порожнини з’єднуються кетгутовими швами і накладають шви на шкіру. Дренують 1-2 доби.

Видалення молочної залози – радикальна мастектомія.(при злоякісних пухлинах)

Види мастектомії

Існує кілька варіантів радикальної мастектомії - по Холстед, по Пейті, Маддену, Урбану-Холдинг та ін. В даний час у більшості випадків застосовують мастектомію в модифікації Пейті і Маддена, як менш травматичну і інвалідизуючу, порівняно з операцією Холстеда. Саме їм більшою мірою і присвячена стаття.

Мастектомія по Холстед (Холстед-Маєр) передбачає видалення молочної залози, а також пахвової клітковини з великої і малої грудним м'язом. У зв'язку з тим, що ці м'язи відіграють важливу роль в русі руки, в післяопераційному періоді у хворих нерідко спостерігається порушення функції верхньої кінцівки. У численних дослідженнях вчені довели, що радикальність втручання за рахунок видалення м'язів не збільшується, тому в даний час від цієї операції в більшості випадків відмовляються. Мастектомія по Холстед виконується в разі проростання пухлини в великий грудний м'яз.

Розширена радикальна мастектомія (з вилученням парастернальних лімфатичних вузлів) При цій операції молочну залозу видаляють разом з великою і малим грудної м'язами, жировою клітковиною пахвових, підлопаткових, підключичної і парастернальних областей. Технічно виконується як операція по Холстед, за винятком додавання ще одного етапу - розтину грудної клітини і видалення лімфатичних вузлів, що лежать з внутрішнього боку грудини.

Мастектомія по Пейті передбачає видалення молочної залози з пахвовій клітковиною в єдиному блоці з малою грудним м'язом.

Мастектомія по Маддену передбачає видалення молочної залози з пахвовій клітковиною, але без видалення великої і малої грудного м'язів. Мастектомія по Маддену поєднує в собі достатню радикальність і в теж час функціональність. Збереження грудних м'язів в значній мірі зменшує кількість таких ускладнень, як порушення рухливості плечового суглоба.

Проста мастектомія. Операція полягає у видаленні молочної залози з фасцією (тонка еластична тканина, що покриває м'яз) великого грудного м'яза, але без видалення грудних м'язів і жирової клітковини пахвової западини.

Гемімастектомія з лімфаденектомією. Видаляють одну половину молочної залози з жирової клітковиною пахвовій, полопаточной і підключичної зон. Велика і мала грудна м'язи не видаляються.

Проста мастектомія, мастектомія з лімфаденектомією, гемімастектомія з лімфаденектоміею в даний час не знаходять широкого застосування, внаслідок того, що при них частіше за все не вдається повністю видалити жирову, клітковину з лімфатичними вузлами.

Оперативне втручання

Хірург намічає два напівовальних розрізи. Розсікається шкіра, підшкірна клітковина з тканиною молочної залози акуратно відділяють від шкіри - з одного боку до грудини, з іншого - до найширшого м'яза спини, зверху - до ключиці, знизу - до реберної дуги. Потім виділяють і видаляють малий грудний м'яз, що лежить під великим грудним м'язом. Послідовно видаляють всі жирову клітковину, яка містить лімфатичні вузли, в яких можуть бути метастази раку. При цьому видаляють жирову клітковину підлопаточної, підключичної і пахвової зони. В клапті шкіри хірург робить отвір, через який проводиться гумова трубка, яку під'єднують в подальшому до вакуум-відсмоктування (груша або гармошка). Накладають шви на шкіру.

У перші дні після операції хірург звертає увагу на скупчення крові або лімфатичної рідини під клаптями шкіри. За дренажу в перші дні надходить лімфатична рідина, іноді з домішкою крові. Дренаж видаляють на 5-6 добу після операції. Шви знімають на 10-12 добу.