23.Субтотальна, субкапсулярна струмектомія за о.В.Ніколаєвим.

При токсичному зобі, який не лікується консервативними методами. Переваги цього методу в тому, що завдяки перев’язці щитовидних артерій та вен в просторі між вісцеральним листком 4 фасції та власної капсули щитоподібної залози, дозволяє уникнути ускладнень, зв’язаних з пошкодженням гортанних нервів і пара щитовидних залоз.

Техніка операції. Доступом Кохера(без пересічення грудинно-щитовидних м’язів) оголюється передня і велика частина бічної поверхні щитоподібної залози, покритої вісцеральним листком 4 фасції з судинами. Частки залози виділяються зі сторони полюсів шляхом пере тискання кровоспинними затискачами всіх судин між листками 4 фасції, оголюючи частку щитоп.залози від фасції зі всіх сторін до рівня майбутньої резекції. Після цього пересікається перешийок щитоп.залози над зондом Кохера. Внутрішня поверхня частки підготовлюється для резекції так само, які і інші області. Далі в процесі операції виконується контроль пальцем для визначення задньої поверхні щитоп.залози, яка прикриває нижні гортанні нерви та пара щитовидні залози. Ця частина залози повинна бути міцно зв’язанною з задньобоковою частиною трахеї. Відсікання видаляємої тканини починається зі сторони трахеї і робиться по можливості клиновидно. При субтотальній резекції щитоп.залози залишаеться невелика пластинка тканини органа вагою 2-6г в ділянці, де розташовуються возвратный нерв і пара щитовидні залози(збоку від трахеї). Латеральні та медіальні частини кукси сшиваються і покриваються фасцією. Резекція другої частки залози виконується так само. При цьому спочатку мобілізують перешийок і внутрішню поверхню, а потім нижній полюс і зовнішня частина другої частки. В кінці рану обробляють новокаїном, кукси прикривають непошкодженими грудинно-щитоподібними м’язами. Грудинно-підязикові м’язи зшиваються матрацним швом. До кукс залози на 1 добу підводять дві турунді, після чого ушивають підшкірну клітковину та шкіру.

24. Топографічна анатомія міжребрових проміжків.

Міжреберні проміжки заповнені м’язами. Поверхнево знаходяться зовнішні міжреберні м’язи(mm.intercostales interni), які починаються від нижнього краю вище розташованого ребра і прикріплюються до верхнього краю нижче розташованого ребра. М’язи заповнюют міжреберні проміжки на всьому протязі, окрім зони реберних хрящів, де вони змінюються фіброзною пластинкою. Внутрішні міжреберні м’язи мають протилежне направлення волокон, заповнюют міжреберні проміжки від грудини і до кута ребер, а в ділянці до головки ребер змінюються тонкою фіброзною пластинкою. Ці м’язи також слідують від края одного ребра до краю іншого. Щілина між міжреберними м’язами тут заповнюється зверху третьою стінкою – реберною борозною.

Простір між міжреберними м’язами заповнений пухкою клітковиною. У ньому проходять міжреберні судини та нерви. Вище всіх знаходиться міжреберна вена, нижче неї проходить міжреб.артерія та ще нижче – міжреберний нерв. Судини закриті зверху краєм ребра, який формую реберну борозну. Нерв знаходиться на нижньому краю ребра. Біля груднини судини діляться на гілки і утворюють анастомози с гілками внутрішньої грудної артерії.

Міжреберні артерії вступають в міжреберні проміжки зі сторони хребта. Для першого і другого проміжків вони відходять від реберно-шийного артеріального стовбура, який починається від підключичною артерії, а для інший міжреберних проміжків – від низхідної аорти. Праві міжреброві вени вливаються в непарну вену, ліві – в напівнепарну. Міжреберні нерви представлені передніми гілками спинномозкових нерввів, які слідують від грудного відділу спинного мозку. Перші 7 пар нервів іннервують елементи стінки грудної клітини, інші нерви розповсюджуються і в границі стінки черевної порожнини.