1.Історія кафедри топографічної анатомії. Зміст і задачі курсу. Оперативну хірургію та топографічну анатомію у вітчизняних університетах до кінця XIX ст. традиційно викладали хірурги, як предмет "умозрительной хирургии". В нашому університеті цю дисципліну викладали В.О. Караваєв, Ю.К. Шимановський, О.Х. Рінек - учні й послідовники М.І.Пирогова. Тільки у 1884 р. згідно з університетським статусом була створена самостійна кафедра оперативної хірургії і топографічної анатомії. Першим керівником цієї кафедри обрано професора П.І.Морозова. Він поєднував викладацьку роботу з хірургічною практикою в лікарні Червоного Хреста. П.І. Морозов був ініціатором будівництва навчального корпусу по вул. Мечнікова, 5, де і зараз розміщена кафедра оперативної хірургії і топографічної анатомії.
З 1910 до 1917 рр. кафедрою керував професор В.Д. Добромислов, який зробив значний внесок у теоретичну і практичну хірургію. Роботи В.Д. Добромислова є основоположними для сучасної торакальної хірургії.
З 1922 до 1928 рр. кафедрою завідував професор Г.С. Іваницький, видатний теоретик та клініцист. Ним розроблено нові методики оперативних втручань, удосконалені методи оперативного втручання на кістках та суглобах.
З 1928 р. до початку Великої Вітчизняної війни кафедрою керував професор І.В. Студзинський.
Після повернення інституту до Києва в 1944 р. кафедру очолив професор С.Т. Новицький.
З 1957 р. завідувачем кафедри було обрано професора І.П. Калістова.
У 1963 р. завідувачем кафедри обрано професора К.І. Кульчицького, який у 1962 р. захистив докторську дисертацію "Кровеносные сосуды и нервные аппараты сердца в условиях зкспериментальной патологии". У 1979 р. його обрано дійсним членом Академії педагогічних наук. Майже 30 років він керував науковим товариством анатомів, гістологів і ембрілогів.
З 1994 р. кафедру очолює учень КЛ. Кульчицького професор М.П. Ковальський. У 1992 р. він захистив докторську дисертацію на тему "Морфо-функціональні зміни в печінці і в підшлунковій залозі при портальній гіпертензії і їх хірургічна корекція". За останні 15 років співробітниками кафедри опубліковано близько 600 наукових праць, у тому числі два підручники "Оперативна хірургія і топографічна анатомія".
Оперативна хірургія вивчає і впроваджує в клінічну хірургію оперативні доступи й оперативні прийоми з урахуванням передопераційної підготовки, технічне виконання самої операції й особливостей післяопераційного періоду. Деякі операції передбачають оголення органа, його частини або іншого анатомічного утворення, при цьому ми маємо врахувати анатомічну доступність, технічну можливість і фізіологічний дозвіл операції. Ці особливості і вивчає оперативна хірургія і топографічна анатомія.
2.Зміст курсу оперативної хірургії. Класифікація оперативних втручань. Оперативна хірургія вивчає і впроваджує в клінічну хірургію оперативні доступи й оперативні прийоми з урахуванням передопераційної підготовки, технічне виконання самої операції й особливостей післяопераційного періоду. Деякі операції передбачають оголення органа, його частини або іншого анатомічного утворення, при цьому ми маємо врахувати анатомічну доступність, технічну можливість і фізіологічний дозвіл операції. Ці особливості і вивчає оперативна хірургія і топографічна анатомія.
Класифікація оперативних втручань:
За наявністю кровотечі: безкровні (інструментальні і неінструментальні) і кроваві.
За метою, характером і обсягом втручання: радикальні (для усунення патологічного процесу) і паліативні (для полегшення стану хворого).
За к-стю етапів: одномоментні, двомоментні, багатоетапні.
За строками виконання: екстрені, невідкладні, планові.
За терміном виконання: первинні (зразу після встановлення діагнозу), вторинні (через к-ка діб), повторні (дек-ка разів з приводу одного захворювання).
За цільовою спрямованістю: лікувальні, діагностичні.
За видом втручання та назвою органа, який оперують: punctio, tomia, resection, ectomia, rrhapia.
3.Принципи і етапи оперативних втручань. Принципи оперативних втручань: 1) анатомічної доступності; 2) фізіологічного дозволу; 3) технічної можливості; 4) юридичного дозволу; 5) етичних міркувань. Етапи хірургічних втручань: 1) оперативний доступ (має забезпечити найкоротший і раціональний підхід, створити достатньо простору для хірургічного втручання, мала травматичність, пошарове виконання, проведення вздовж великих судин і нервів); 2) оперативний прийом (хірургічні маніпуляції, які і є метою операції); 3) вихід з операції (закінчення хірургічного втручання, що включає відновлення цілісності тканин).
4.Топографічна анатомія лобово-тім’яно-потиличної ділянки. Лобово-тім’яно-потилична ділянка відокремлена спереду надпередніссям і надочноямковим краєм, ззаду – верхня каркова лінія, боки – верхня скронева лінія. До цієї ділянки входить лобова, тім’яна і потилична ділянки, які відповідають межам відповідних кісток. Шари: шкіра, підшкірна жирова клітковина (розділений на окремі комірки сполучнотканинними перемичками, які йдуть від глибокого шару шкіри до апоневротичного шолому, є судини, які зрощені з перетинками), апоневротичний шолом (між лобовим і потиличними м’язами; у центральному відділі зрощується з шкірою, а в бічних поступово переходить у поверхневу скроневу фасцію ), м’язовий шар, підапоневротична клітковина, окістя, підокісна клітковина.
5.Топографічна анатомія соскоподібної ділянки. Трепанаційний трикутник Шипо. Вікові особливості (?). Соскоподібна ділянка відповідає межам соскоподібного відростка скроневої кістки. Пошарово: шкіра, підшкірна клітковина (в якій поверхнева фасція та задній вушний м’яз), окістя, кістка (до якої кріпиться груднино-ключично-соскоподібний м’яз, заднє черевце двочеревцевого м’яза шиї і довгий м’яз голови). Трикутник Шипо: верхня межа – продовження виличної дуги, спереду – лінія від надхордової ості до верхівки соскоподібного відростка, ззаду – гребінь соскоподібного відростка.
6.Топографічна анатомія привушно-жувальної ділянки. Межі: зверху – вилична дуга, знизу – нижній край нижньої щелепи, спереду – передній край жувального м’яза, ззаду – задній край гілки нижньої щелепи. Шари: шкірна, підшкірна жирова клітковинна (пронизана сполучнотканинними тяжами, які зв’язують шкіру з власною фасцією), поверхнева фасція, поверхневий листок власної фасції (привушно-жувальна фасція, яка утворює капсулу для привушної залози, жувального м’яза, вивідної протоки і жирового тіла щоки (Біша)), привушна залоза і жувальний м’яз, глибокий листок власної фасції, підмассетеріальна фасція, зовнішня поверхня гілки нижньої щелепи.
7.Артеріальне кровопостачання лицевого відділу голови. Обличчя кровопостачається зовнішньою і внутрішньою сонними артеріями, які є гілками загальної сонної артерії. Від внутріщньої сонної артерії відходить a.ophtalmica (тканини очної ямки і анастомозує з лицевою артерією в області внутрішнього кута ока). Від зовнішньої сонної артерії відходять лицева, поверхнева скронева і верхньощелепна артерії. Лицеву артерію біля переднього краю жувального м’яза можна придавити для зупинки кровотечі; гілки: висхідна піднебінна, підборідна, нижня і верхня губні та ін. Гілки поверхневої скроневої: привушна, передня вушна, поперечна артерія лиця, середня вилична, тім’яна і лобова гілки. Від першого відділу верхньощелепної артерії: глибока вушна, передня барабанна, нижня альвеолярна, середня менінгеальна; від другого відділу: жувальна, глибока скронева, щочна, задня верхня альвеолярна; від третього відділу: підорбітальна, низхідна піднебінна, клиноподібна артерія.
8.Топографічна анатомія глибокого відділу лиця. Межі: з зовнішньої сторони – гілка нижньої щелепи, спереду – бугор верхньої щелепи, з внутрішньої сторони – крилоподібний відросток клиноподібної кістки, зверху – основа черепа. Тут розташована скроневий м’яз, латеральна і медіальна крилоподібні м’язи, які розділені міжкрилоподібною фасцією. В глибокій частині лиця є 2 простори: скронево-клиноподібний і міжкрилоподібний, які з’єднуються між собою і заповнені пухкою клітковиною. Скронево-крилоподібний обмежений ззовні гілкою нижньої щелепи з скроневим м’язом, а зсередини – міжкрилоподібна фасція з медіальною крилоподібним м’язом, знизу закінчується у місця фіксації медіальної крилоподібного м’яза до внутрішньої поверхні кута нижньої щелепи. Тут містяться верхньощелепна артерія і крилоподібне венозне сплетення.
Міжкрилоподібний простір – між латеральною і медіальною крилоподібними м’язами сполучається з скронево-крилоподібним і навкологлотковим просторами, а також із порожниною черепа через овальний і остистий отвори і з дном ротової порожнини вздовж язикового нерва. Тут є: нерви від ІІІ гілки трійчастого нерва (нижній комірковий, язиковий, вушно-скроневий, щічний, жувальний, бічний і при середній крилоподібний нерви).
9.Венозні системи черепно-мозкового та лицьового відділів голови, їх зв'язок. Вени лиця утворюють 2 сітки: поверхневу і глибоку. Поверхнева складається з 2 вен: лицевої і защелепної. Лицева в. супроводжує однойменну артерію, початковий відділ вени біля кута ока – кутова вена, анастомозує з верхньою очною веною і синусами порожнини рота. Защелепна вена утворюється шляхом злиття поверхневої скроневої вени і верхньощелепних вен.
Лицева вена зливається з за щелепною веною і впадає у внутрішню яремну вену.
Глибока венозна сітка представлена крилоподібним сплетенням, який лежить між гілкою нижньої і крилоподібними м’язами. Відтік венозної крові зі сплетення відбувається по верхньощелепним в за щелепну вену, також можливий відтік в тверду оболону мозку через еміссарні вени.
10.Топографічна анатомія трійчастого нерва. Містить чутливий і руховий корінці, що проходять між мостом і ніжками головного мозку. На передній поверхні кам’янистої частини скроневої кістки чутливий корінець утворює трійчастий вузол. Від вузла відходять 3 нерви: очний, верхньощелепний і нижньощелепний.
Очний нерв виходить із порожнини черепа виходить через верхній очний отвір і ділиться на 3 гілки: лобова (надблоковий: шкіра і кон’юктива, нижня поверхня лоба і слізний мішок і надочноямковий нерви: медіальна і латеральна гілки, які іннервують шкіру лоба ), слізна (по верхньому краю очної ямки) і носовійкова (підблокова, передня і задня решітчаста, довгі війкові нерви). В задній частині очної ямки між зоровим нервом і зовнішнім прямим м’язом очного яблука лежить війковий вузол, від якого відходять короткі війкові нерви до очного яблука.
Верхньощелепний нерв виходить з порожнини черепа через круглий отвір у крилопіднебінну ямку, де від неї відходить: виличний (нижній очний отвір, проникає в очну ямку, де ділиться на виличноскроневу і виличнолицеву гілки); задні верхні альвеолярні; середній верхній альвеолярний нерв, під очноямковий нерв, крилопіднебінні нерви, очні гілки, задні носові гілки, носовопіднебінний, малий піднебінний нерв.
Нижньощелепний нерв виходить з порожнини через овальний отвір, після чого розпадається на наступні гілки: жувальний, глибокий скроневий, латеральний крилоподібний, медіальний крилоподібний, щічний, вушно-скроневий, нижній альвеолярний, язиковий нерви.
11.Топографічна анатомія лицьового нерва. 7 черепний нерв, змішаний. В нього входить проміжний нерв (в складі якого парасимпатичні секреторні волокна, які іннервують слізну, під’язикову, підщелепну слинні залози, залози слизової оболонки дна порожнини рота, порожнини носа. Лицевий нерв з’являється на основі мозку біля заднього краю моста, виходить з порожнини черепа через канал лицевого нерва скроневої кістки. Гілки: великий кам’янистий нерв, стремінцевий нерв і барабанну струну. З каналу лицевий нерв виходить через шилососкоподібний отвір, вступає в привушну залозу, утворюючи в ній привушне сплетення. Кінцеві гілки сплетення утворюють гусячу лапку, яка складається зі скроневих, виличних, щічних і шийної гілочок, а також крайової гілки нижньої щелепи.
12.Флегмони лиця. Розтини при запальних процесах на обличчі. Флегмони лиця розвиваються внаслідок хронічної одонто- і тонзилогенної інфекції, інфікованих гематом та ін. Розкриття гнійного вогнища здійснюється зовнішнім (з боку шкіри)/внутрішньо ротовим способом.
Під час розкриття абсцесу шкіру, слизову оболонку та фасції над гнійним вогнищем розрізають, м’язи (щічний і скроневий) відрізають і відшаровують від місця прикріплення до кістки. Волокна підшкірного м’яза шиї і щелепно-під’язикового м’яза перерізають у поперечному напрямку, що забезпечує зіяння рани та створює умови для відтоку гнійного ексудату. Підшкірну жирову клітковину розшаровують і розсувають за допомогою кровоспинних затискачів. Після розкриття вогнища рану промивають, гнійну порожнину дренують за допомогою трубчастих перфорованих вакуум-дренажів/гумових смужок. У разі позаротових доступів на рану накладають пов’язку з гіпертонічним розчином.
13.ПХО щелепно-лицьових ран. Принципи ПХО: 1) видаляються тільки нежиттєздатні тканини; 2) глухі первинні при пораненнях накладаються на протязі 36-48 год після поранення; 3) обов’язкова ревізія і санація навколоносових пазух по ходу обробки ран; 4) обов’язкове відновлення стінок порожнини носа і очної ямки.
Техніка операції: зупинка кровотечі здійснюється тампонадою в рані, перев’язкою судин в рані, перев’язка зовнішньої сонної артерії в області шиї. При обробці м’яких тканин видаляють лише некротизовані ділянки, не допускають пошкодження нервів, великих судин і протоки привушної слинної залози. Глухі шви не накладають при пораненнях в області дна порожнини рота, кореня язика, кута нижньої щелепи, привушної залози. При наявності рани великих розмірів, яка проникає в порожнину рота, треба в першу чергу закрити її зі сторони слизової оболонки, а рану шкіри зблизити рідкими швами. Якщо є ризик значно обмежити рухливість нижньої щелепи/звуженню ротового отвору, краще зшити по краям рани слизову рота зі шкірою.
При пошкодженні кісток видаляють рухомі вільні уламки. Відновлення лицьового черепа здійснюється зверху вниз. Великі кісткові уламки, зв’язані з тканинами, зберігають, дають їм правильного положення, наскільки це можливо, закріпляють шинами, металічними дужками.
На свіжі рани язика накладають рідкі кетгутові шви.
При пораненні слинної протоки треба відновити її прохідність, зшиваючи кінці. У разі невдачі, треба зашити шкірну рану наглухо, а рану слизової залишити відкритою для забезпечення відтоку слини в ротову порожнину.
При пораненнях лицьового нерва, треба знайти їх кінці і зблизити епіневральними швами.
14.Принципи хірургічної обробки черепно-мозкових ран. Всі рани черепа поділяють на: непроникні (тверда оболонка не пошкоджена) і проникні.
Техніка операції. Непроникні поранення. Краї рани м’яких покровів черепа розсікають пошарово на ширину 0,3-0,5 см дугоподібним розрізом з урахуванням положення і направлення ходу магістральних судин і нервів. Окістя зберігається, якщо вона і кістка під нею не пошкоджені. З рани видаляють все нежиттєздатні ділянки пошкоджених м’яких тканин, згустки крові. Промивають 3% перекисом водню і антисептичними розчинами. При осколкових і роздроблених переломах обережно видаляють вільно лежачі кістки. Фрагменти кісток, пов’язані з окістям не видаляють. Дефект кістки за допомогою кусачок розширяють до потрібних розмірів, краї його вирівнюють. Якщо тверда оболонка напружена, не пульсує і крізь неї просвічується гематома, то спочатку треба відсмоктати гематому через голку в шприц, якщо кров згорнулась треба розсікти тверду мозкову оболонку лінійним/хрестоподібним розрізом, згорнуту кров вимивають струмом розчину/обережно видаляють марлевою кулькою. Тверду мозкову оболонку зашивають наглухо.
Проникні поранення. При проникних пораненнях з дефекту твердою оболонкою видаляють кісткові уламки. Раньовий канал, який йде через мозкову речовину, опорожняють, підвищуючи внутрішньочерепний тиск, для чого у людини здавлюють яремні вени, промивають раньовий канал струменем асептичного розчину. Тверда мозкова оболона ушивається шовковими вузловими і безперервним швом. При великих дефектах твердої мозкової оболонки роблять аутопластику за допомогою пластини із ділянки оболонки, прилягаючий до дефекта. Способи закриття кісткового дефекту:1) аутопластика ділянкою кортикального шару кістки; 2) аутопластика з використанням вільного кісткового імплантату; 3) експлантація з використанням пластинок з полімерів.
При всіх операціях з розтином порожнини черепа в порожнину вводиться відточно-приточна система, в субдуральний простір вводиться повітря.
15. Трепанації черепа. Операцію проводять резекційним (краніоектомія)/кістково-пластичним способом (краніотомія).
Краніотомію виконують з одночасним викроювання шкірно-окісно-кісткового клаптя (операція Вагнера-Вольффа)/з викроюванням спочатку шкірно-апоневротичного клаптя із широкою основою та подальшим випилюванням окремого кісткового-окісного клаптя на вузькій ніжці (спосіб Олівекрона).
Техніка Вагнера-Вольффа: проводять дугоподібний розріз шкіри й одночасно розрізають окістя по краю шкіри. Розмір викроєного шкірного клаптя має бути більшим, ніж такий кісткового. За допомогою распатора окістя відшаровують до периферії від лінії надрізу, прагнучи щадити його в ділянці майбутнього кісткового клаптя. Роблять декілька фрезових отворів. Між отворами проводять пилкою Олівекрона, якою перепилюють кістку. Відкидають шкірно-окісно-кістковий клапоть. Для розкриття твердої оболони головного мозку виконують дугоподібний розріз. Наприкінці втручання зашивають тверду оболону, вкладають на місце шкірно-окісно-кістковий клапоть і накладають кетгутові шви на окістя з подальшим зашиванням шкірно-апоневротичного клаптя.
Недолік: треба зменшити розміри шкірно-окісної ніжки, щоб пересікти в основі кісткову пластинку, а це призводить до зниження життєздатності клаптя внаслідок порушення кровопостачання.
Техніка Олівекрона: тканини склепіння розрізають до окістя. До цього виконують овальний/підковоподібний розріз. Шкірно-апоневротичний клапоть відділяють, спиняють кровотечу за допомогою серветок, просякнутих теплим ізотонічним розчином натрію хлориду/3% р-ин водню пероксиду.
Окістя розрізають дугоподібно на 1-2 см від країв рани і за допомогою распатора відшаровують вбік, утворюється кістково-окісний клапоть. Виконують фрезові отвори, пилка Олівекрона, перепилюють під кутом 45 – з’єднують всі отвори, за винятком нижньої поперечної лінії - тут її надломлюють, після чого відгортають кістково-окісний клапоть на вузькій ніжці донизу. Для розкриття твердої оболони головного мозку виконують підковоподібний/хрестоподібний розріз. Наприкінці операції зашивають тверду мозкову оболону, вкладають на місце кістково-окісно-м’язовий клапоть і накладають кетгутові шви на окістя з подальшим зашиванням шкірно-апоневротичного клаптя.
Декомпресійна трепанація черепа. Операція полягає у видаленні кісткової пластинки та розрізанні твердої оболони головного мозку з утворенням кісткового дефекту. Техніка за Кушингом: за лінією прикріплення скроневого м’яза до кістки підковоподібним розрізом викроюють шкірно-апоневротичний клапоть, який основою спрямований до виличної кістки. Скроневий м’яз розрізають по ходу волокон і розтягують гачками, оголюючи кісткову пластинку, в якій за допомогою фрези виконують отвір. Завдяки хрестоподібному розрізу розкривають тверду оболону головного мозку. Операцію закінчують накладанням гемостатичних швів на скроневий м’яз і зашиванням шкірної рани. В утворений дефект відбувається випинання головного мозку, що зменшує вірогідність внутрішньочерепного тиску.
16.Топографічна анатомія клітковинних просторів шиї. Парний мішок піднижньощелепної залози (піднижньощелепна залоза, пухка клітковина, лімфатичні вузли, лицеву артерію та вену, обмежений листками власної фасції шиї й окістям нижньої щелепи), парний фасціальний мішок (листками власної фасції шиї для груднино-ключично-соскоподібного м’яза), надгруднинний міжапоневротичний простір (над яремною вирізкою груднини, між листками 2 та 3 фасції; містить пухку клітковину, лімфатичні вузли та яремну венозну дугу); мішок позаду груднино-ключично-соскоподібного м’яза (спереду – задня стінка піхви груднино-ключично-соскоподібного м’яза, ззаду – 3 фасція шиї, знизу – окістя край ключиці); простір спереду внутрішніх органів шиї (між листками внутрішньошийної фасції від під’язикової кістки до ручки груднини; частина цього простору спереду трахеї – перед трахейний простір; є лімфатичні вузли, вени, частина непарного щитоподібного сплетення, найнижча щитоподібна артерія); прості позаду внутрішніх органів шиї (між внутрішньошийною та передхребтовою фасціями шиї, позаду глотки і стравоходу; сполучається із заднім середостінням; є внутрішня сонна артерія і яремна вена, блукаючи, під’язикови, додатковий і язикоглотковий нерви); піхва судинно-нервового пучка (х2, супроводжує загальну сонну артерію, внутрішню яремну вену, блукаючий нерв; обмежений пристінковим листком внутрішньошийної фасції, а внизу сполучається із середостінням); клітковинний простір бічного трикутника шиї (х2; між листками власної та перед хребтової фасцій); передхребтовий простір (між передхребтовою фасцією і шийними хребцями; є шийні вузли симпатичного стовбура, довгі м’язи голови та шиї, передній і бічний прямі м’язи голови).
17.Топографічна анатомія сонного трикутника шиї. Межі: заднє черевце двочеревцевого м’яза, лопатково-під’язиковий і груднино-ключично-соскоподібний м’язи. Шари: шкіра, поверхнева і власна фасції шиї, парієнтальний листок 4 фасції. Містяться: зовнішня і внутрішня сонні артерії, яремна вена, блукаючий нерв.
18.Топографічна анатомія щитовидної залози. Представлена двома частинами, з’єднаних перешийком. Оточена вісцеральним фаціальним листком. Більш поверхнево залозу покриває парієнтальний листок 4 фасції шиї. Між цими фасціями – пухка клітковина з сіткою кровоносних судин. Є: медіальна зв’язка (біля серединної лінії шиї від перснеподібного хряща до перешийка) і бічні (від часток залози до щитоподібного і перснеподібного хряща). Спереду щитоподібної: груднино-під’язикові, груднино-щитоподібні і лопатково-під’язикові м’язи. З боків і позаду прилягають сонні артерії і внутрішні яремні вени. Сама залоза прилягає до трахеї, гортані, зліва досягає стравохода.
19.Топографічна анатомія гортані. Розташована на рівні 5-6 шийного хребця. Спереду прикрита груднино-під’язиковими і частково груднино-щитоподібними м’язами, з боків – частки щитоподібної залози, позаду – глотка і стравохід. Порожнину гортані ділять на 3 поверхи. Верхній і нижній відділи розширені і називаються присінком гортані і підголосниковою порожниною. Середній – звужений і тут розташовані шлуночки гортані, обмежені вестибулярними і голосовими складками. Хрящі гортані: щитоподібний, перснеподібний, надгортанник, черпакуваті (2), клиноподібні (2), ріжкуваті (2).
20.Особливості ПХО ран шиї. Рани шиї пошарово розширюють уздовж великих м’язів і судинно-нервових пучків, нежиттєздатні тканини видаляють. Обов’язково розширюють усі міжфасціальні клітковинні простори. Сторонні тіла видаляють лише в тому разі, коли вони становлять ризик ушкодження великих кровоносних судин і розвитку асфіксії. Шкірні шви накладають лише на поверхневі рани. Якщо рановий канал проходить через клітковинні простори, в них вставляють дренажі.
У разі ушкодження трахеї та гортані хрящі перерізають лише в тих місцях, де немає охрястя. Часто виникає потреба у проведені трахеостомії. Пацієнтам з пораненням трахеї і гортані обов’язково виконують дренування загруднинної клітковини переднього середостіння.
У разі поранення стравоходу краї рани вирізають, на стінку накладають шов, через порожнину носа вводять гумовий зонд для харчування хворого + обов’язкове дренування заднього середостіння.
21.Оперативний доступи до сонних артерій в сонному трикутнику.
ОГОЛЕННЯ ЗАГАЛЬНОЇ СОННОЇ АРТЕРІЇ Показання: поранення, аневризма судини, ангіоірафічні дослідження, внутріпь ньоартеріальне введення ліків і діагностичних речовин.Положення хворого: лежачи на спині з підкладеним під лопатки валиком, голову відкинуто назад і повернуто в бік, протилежний втручанню. Знеболювання: наркоз.
Техніка операції: уздовж переднього краю груднинно-ключично-соскоподібного м’яза від рівня верхнього краю щитоподібного хряща донизу проводять розріз завдовжки 5—6 см (мал. 117). Розрізають шкіру, підшкірну жирову клітковину, поверхневу фасцію з підшкірним м'язом шиї, піхву іруднинно-ключично-соскоподібного м’яза. Тупо виділяють м’яз і зміщують гачком назовні. Через тонкий задній листок фасціального ложа зазвичай просвічує лопатково-під’язиковий м’яз, який утворює кут із груднинно-ключично-соскоподібним м’язом. Уздовж умовної бісектриси кута розташована темна смуга, що відповідає внутрішній яремній вені. За допомогою жолобуватого зонда розкривають фасціальне ложе сонної артерії. Судину тупо виділяють на протязі 5—6 см. У разі поранення артерії накладають судинний шов або виконують автопластику.
ОГОЛЕННЯ ЗОВНІШНЬОЇ СОННОЇ АРТЕРІЇ Показання: поранення, аневризма судини, поранення лиця з ушкодженням верхньощелепної артерії, видалення верхньої щелепи, навколовушної залози. Положення хворого: лежачи на спині з підкладеним під лопатки валиком, голову відкинуто назад і повернуто в бік, протилежний втручанню. Знеболювання: наркоз.
Техніка операції: уздовж переднього краю іруднинно-ключично-соскоподібного м’яза від куга нижньої щелепи вниз проводять розріз завдовжки 5—6 см (мал. 118). Розрізають шкіру, підшкірну жирову клітковину, поверхневу та власну фасції шиї, піхву грудкинно-ключично-соскоподібного м’яза, який тупо виділяють і зміщують гачком назовні. Через тонкий задній листок фасціального ложа зазвичай просвічує лопатково-під’язиковий м’яз, що утворює кут із груднинно-ключично-соскоподібним м’язом. Уздовж умовної бісектриси куга розташована темна смуга, що відповідає внутрішній яремній вені. За допомогою жолобуватого зонда розкривають фасціальне ложе сонної артерії. Зміщують убік венозні стовбури та під’язиковий нерв, які перекривають рану. Зовнішня сонна артерія відрізняється від внутрішньої тим, що має гілки. Під час перев’язування зовнішньої сонної артерії з боку яремної вени за допомогою судинної голки під неї підводять дві лігатури, які зав’язують з проміжком в 1,5 см вище від її першої гілки (верхньої щитоподібної артерії). Це дає змогу створили кращі умови для відновлення кровообігу в периферійній частині зовнішньої сонної артерії і зменшити ризик утворення тромбу в перев’язаному кінці. На центральний кінець артерії доцільно накласти дві лігатури, одна з яких має бути прошивною.
22.Верхня і нижня трахеотомії.
Трахеостомія(горло січення) – операція накладання отвору на трахею.(при стонозі гортані, травма цієї області, пухлини верхніх дихальних шляхів, параліч голосових зв’язок, для видалення сторонніх тіл з гортані) Положення хворого: на спині з валиком під лопатками, голово в строго серединному положенні і запрокинута назад. Розрізняють верхню трахеотомію(коли доступ до трахеї проводиться вище перешийка щитоподібної залози) та нижню( коли доступ нижче перешийка)
Верхня трахеотомія. Розріз 4-6 см роблять по середній лінії шиї вниз. Розсікають шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу фасцію. Розміщену коло середньої лінії v.mediana coli зміщують вбік чи перерізають після перев’язки. Шийни апоневроз розсікають по жолобуватому зонду, тупо роздвигають mm.sternohyoidei, sternothyreoidei та розводять крючками в сторони. В поперечному напрямку пересікають фасцію, яка є зв’язкою, фіксуючою перешийок до персневидного хряща. Однозубими гачками фіксують трахею. Хірург бере в праву руку скальпель, щоб вільним був лише кінчик скальпеля(щоб не розсікти задню стінку трахеї). Швидким рухом розсікають 2-3 кільця трахеї. В розкриту рану розширену трахеорозширювачем вводять трахеостомічну канюлю. Спочатку вводять сагітально, а коли кінець ввійде в трахею – фронтально. Проводять гемостаз, зашивать 2-3 швами. Канюлю фіксують полосками марлі.
Нижня трахеостомія. Розріз 6-8 см роблять по середній лінії від гру динної вирізки вверх. Розсікають шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу фасцію і власну фасцію шиї. В надгруддиному клітковинному просторі тупим шляхом зміщують внизе arcus venosus juguli, захищаючи її гачком. По зонду розсікають наступну фасцію шиї і краї розводять гачками. Клітковину перед трахеєю проходять тупим шляхом, зміщуючи в сторону art. Et vena thyroidea ima. До нижнього кута рани може прилягати truncus brachiocephalicus, пошкодження якого буває смертельним. Далі все роблять як в при вехній.