Лікування

Серед лікувальних підходів, які застосовуються сьогодні при ендометріозі є: спостереження, паліативна терапія, гормональне, хірургічне та комбіноване лікування.

При виборі методу лікування необхідно враховувати вік хворої, локалізацію та ступінь розповсюдження ендометріозу, преморбітний фон, вираженість клінічних проявів, тривалість захворювання та наявність супутньої патології, репродуктивний анамнез, стан органів-мішеней (молочних залоз, ендометрію, кісткової тканини), а також переносимість та наявність побічних ефектів препарату.

Приймаючи до уваги те, що ендометріоз, це захворювання всього організму, а не окремого органу, терапія повинна мати комплексний характер. включати:

1.Гормонотерапію;

2. Іммунокоректори;

3. Інгібітори простагландинів;

4. Антиоксиданти (комбінація вітамінів А, Е, С, Р) комплекс вітамінів-антиоксидантів (селмевіт, комплевіт) ;

5. Фізіотерапевтичне лікування.

На сьогодні у питанні лікування ГН як у безплідних пацієнток, так і у хворих, котрі не мають репродуктивних намірів, є певний рівень консенсусу.

Консенсус відносно лікування синдрому хронічних тазових болей та ендометріозу (Gambone J., Mittman B. et al., Fertil. Steril., 2002)

Перша лінія лікування:

• Моно фазні КОК + не стероїдна протизапальна терапія

При неефективності лікування

Друга лінія лікування:

• Хірургічне (лапароскопічне або лапаротомне) лікування.

На великому клінічному матеріалі вивчена ефективність таких груп препаратів як гестагени (гестринон, норетістерону ацетат, провера, лінестренол, дидрогестерон), антигонадотропіни (даназол), агоністик гонадотропін-рилізинг гормонів (декапептиди: триторелін, гозерелін; та нонапептиди: бусерелін, лейпролеїн), застосування яких у кінцевому результаті призводить до гіпоестрогенії і, як наслідок, до інволюції патологічних імплантів.

Таблиця 4. Гормональна терапія ендометріозу

Група препаратів	Основний клінічний результат	Міжнародна назва	Назва препарату	Схема застосування	Протипоказання
1	2	3	4	5	6
Комбіновані естроген-гестогенні препарати	ановуляція	Етінілестрадіол+ похідні тестостерону або прогестерону	Сучасні моно фазні комбіновані контрацептиви	Циклічний режим – за схемою прийому КОК; пролонгований режим; 24+4; 42+7; 126+7 днів	Тромбоемболії, ІХС; судинні захворювання мозку, значна ліпопротеінемія, гормональнозалежні пухлини, тяжкі хвороби печінки, серповидно-клітинна анемія.
Прогестини	Псевдовагітність	Норетистерону ацетат	Норколут, Примольт- Нор	З 5 дня м.ц. по 5-10мгдвічі на день 4-6(8) місяців	Захворювання печінки, схильність до тромбоутворення, пухлини статевих органів
		Медроксипрогестерону ацетат	Провера, депо-провера	5-10 мг на день – 6 міс.,100-150 мг в/м 1 раз на 2 тиж. -6 міс	Пухлинистатевих органів та молочної залози
		Дідрогестерон	Дуфастон	З 5 дня м.ц. по 5-10 мг на день 4-6 місяців	Підвищена чутливість до компонентів препарату
		Прогестерон мікронізований	Утрожестан	З 5 дня м.ц. по 5-10 мг на день 4-6 місяців	Важкі захворювання печінки, підвищена чутливість до препарату

Агоністи гонадотропін-релізинговихів гормон	Медикаментозна кастрація	Трипторелін		Диферилін		З 3 дня циклу по 3,75 мг в/м кожні 28 дні; 11,25 мг 1 раз на 3 міс. до 6 міс.	Підвищена чутливість до компонентів препарату
		Гозерилін		Золадекс		3,6 мг під шкіру передньої чаревної стінки кожні 28 днів до 6 міс.	П ідвищена чутливість до компонентів препарату
		Нафареліну ацетат, бусерелін		Нонапептиди		По 200 мкг інтраназально вранці та ввечері до 6 міс.	Гормонально залежні пухлини
Антагоністи гонадотропінів	Псевдоменопауза		Даназол		Дановал, данол, даноген	400-800 мг на день протягом 6 міс.	Порфірія
			Гестринон		Неместран	По 2,5 двічі на тиждень, протягом 6 міс.	Серцева недостатність. Тяжкі хвороби печінки та нирок, судинні захворювання, порушення обміну речовин

Примітки: 1) 24 + 4 (24 дні- прийом, 4 дні – перерва);

2) 42 + 7 ( 42 дні – прийом, 7 днів – перерва);

3) 126+ 7 (126 днів – прийом, 7 днів – перерва);

4) всі препарати протипоказані при вагітності та лактації.

Медичними показаннями для використання КОК (M. Silltm et al., 2001) в пролонгованому режимі є ендометіоз, передменструальний синдром, дисфунціональні маткові кровотечі, анемія, синдром полікістозних яєчників, гемофілія, «менструальна» мігрень.

Таблиця 5. Прогестерони при лікуванні ендометріозу

Прогестин	Препарати	Дозамг/ доб	КОК або ЗГТмг/доб
Норетистерона ацетат	Примолют-нор	10-20	0,5-0,1
Дієногест	Жанін Клімодієн	2 2	2 2
Лінестренол	Оргаметрил	5-7,5	0,75-2,5
Дидрогестерон	Дуфастон	20-40	20-40
	Фемостон	20-60	10-20
МПА	Дивина	10-50	2,5-5,0

Антигонадотропіни (даназол, данол, дановал, даноген) викликають штучну псевдоменопаузу. Дія їх полягає в блокуванні викидів ФСГ і ЛГ при збереженні їхнього базального рівня секреції. Крім того, даназол пригнічує компенсаторне збільшення гонадотропінів. Подібний до дана золу механізм дії має гестринон – похідний 19-нортестостерону. Має більш виражений антигонадотропнтй ефект, знижений андрогенний і пов’язані з ним, побічні ефекти. Ці препарати застосовуються в безперервному режимі протягом 6 місяців. Добова доза дана зола становить 400-800мг, на відміну від даназола гастрином застосовується не щоденно, а 2 рази на тиждень по 2,5мг. При використанні гестринона і даназола одночасно з ними використовуються сечогінні (триампур) і гепатопротекторні (гептрал, есселівер-форте) препарати.

Агоністи гонадоліберінів.

В останнє десятиріччя з успіхом застосовуються такі декапептиди: диферелін, декапептил, золадекс та нонапептиди: бусерелін, лейпролеїн. Ці препарати мають сильну антигонадотропну дію і викликають «медикаментозну кастрацію». Їх застосування потребує додаткової корекції менопаузальних вегето-судинних та метаболічних порушень. Максимальний термін безперервного використання препаратів становить 6 місяців.

Табллиця 6. Механізм дії агоністів гонадоліберинів.

Анти естрогени Тамоксифен, тореміфен (фарестон) використовують тільки при високій чи помірній гіперестрогенії. Доза складає 10 мг 2 рази на день, протягом 6 місяців. При гіпоестрогенії тамоксифен стимулює синтез естрогенів.

Інгібітори простагландинів.

У зв’язку з тим, що ендометриоїдні вогнища мають мало естроген- та прогестеронзв׳язуючих рецепторів, гормонотерапія може бути малоефективною. Інактивація цих рецепторів пов’язана з високою концентрацією простагландинів F2a в патологічних імплантат. Тому призначення нестероїдних протизапальних препаратів , які блокують синтез циклооксигенази, та підвищують чутливість вогнищ ендометриозу до дії гестагенів є патогенетично доцільним.

Використовуються індометацин, фленсан, диклофенак і тд.

Ензимотерапія.

Добре поєднується у комплексній терапії ендометріозу призначення

Ензимних препаратів – вобензима та флогензима. Використовуються самостійні курси ензимотерапії в перервах поміж іншими медикаментозними методами лікування, або в поєднанні з гестагенами, а також в реабілітації післяопераційних хворих. Ензимні препарати забезпечують як імуномоделюючий, так і локальний ефект ( покращення мікроциркуляції, зняття набряку, розсмоктування гематом, злук). Позитивний ефект використання флогензиму в післяопераційному періоді курсом на 1-2 місяці по 2 таблетки 3 рази на день проявлявся у зменшенні больового синдрому, зменшенні больового синдрому, набряку яєчників після операції, відновленні менструального циклу.

Імунотерапія.

Оскільки однією із патогенетичних ланок ендометріозу є гіперактивація макрофагів і підвищення активності місцевого імунітету та імунної системи в цілому, це обґрунтовує необхідність застосування методів загальної та місцевої імунокорекції. Загальносистемне застосування імуномодуляторів, які сприяють ендогенному виробленню ІЛ-12 та гама-інтерферона (циклоферон 12,5% по 2 мл внутрішньом׳язово 10 ін׳єкцій або лаферон по 5 млн ОД внутрішньом׳язово 5-7 ін׳єкцій чи віферон 500000 МО в свічках per rectum 5 днів).

Доцільним є використання голкорефлексотерапії. Апаратної фізіотерапії. Фізіотерапевтичні процедури спрямовані на активацію обмінних процесів,зменшення явищ запалення, попередження розвитку спадкового процесу, відновлення регулюючих зв’язків між центрами управління і органами-мішенями репродуктивної системи (лазеротерапія, ультразвук в імпульсному режимі, постійне та перемінне магнітне поле, електрофорез йоду та цинку, радонові ванни пригіперестрогенії, мікроклізми та піхвові зрошення).

У жінок з безплідністю після закінчення гормонотерапії ендометріозу застосовується терапія, яка направлена на корекцію гормонального дисбалансу та стимуляцію овуляції.

При безуспішному консервативному лікуванні ендометріозу показане хірургічне втручання (лапароскопія або лапаротомія).

Хірурчічне втручання геніального ендометріозу було і залишається єдиним методом, який дозволяє видалити механічно чи знищити за допомогою лазерного, електро- чи термовпливу сам морфологічний субстрат ендометріозу. Медикаментозна терапія до- і в після операційному періоді дає змогу оптимізувати результати хірургічного лікування.

В питанні про вибір об’єму втручання в останні роки вважається, що навіть при поширених формах ендометріозу у жінок. Зацікавлених у відновленні генеративної функції, потрібно дотримуватися принципів реконструктиво-пластичної консервативної хірургії і вдаватися до радикальних операцій тільки у тих випадках, коли вичерпані всі інші можливості як хірургічного, так і медикаментозного лікування.

Вибір методу і об’єму хірургічного втручання визначається індивідуально, залежно від локалізації і поширення ендометриоїдного процесу, втягнення кишечника та сечового міхура, а також бажання зберегти чи відновити репродуктивну функцію. В зв’язку з цим хірург перед оперативним втручанням повинен обрати та обґрунтувати хірургічний доступ у кожній конкретній ситуації (лапаротомія чи лапароскопія), який забезпечує

Необхідні умови для виконання операції та досягнення її мети.

Метою лапароскопічного лікування є видалення всіх видимих вогнищ і відновлення нормальних анатомічних взаємовідносин у порхнині тазу.

При поширених і поєднаних формах ендометріозу з порушенням функції чи ураженням ендометріозом сусідніх органів (сечоводи, кишечник, сечовий міхур). При великих розмірах ендометріоїдних кіст, поєднання ендометріозу з іншими гінекологічними захворюваннями, для адекватного лікування яких необхідно застосовувати хірургічні методи, і в той же час при відсутності умов для виконання операції в повному обсязі лапароскопічно – методом вибору є лапаротомія.

Виділяють абсолютні та відносні показання до оперативного лікування хворих на внутрішній ендометріоз. До абсолютних відносять поєднання ГЕ із захворюваннями внутрішніх органів, що вимагають хірургічного втручання (гіперпластичними процесами яєчників і/або передраком ендометрію, лейоміома матки, з швидким ростом; важка дисплазія шийки матки, атипова гіперплазія ендометрія, ендометріоїдні кісти яєчників розміром більше 5 см, що стабільно функціонують, залучення до патологічного процесу інших органів і систем з порушенням їх функції,гнійне ураження додатків матки, уражених ендометріозом, спайковий процес із залученням ампулярних відділів маткових труб, супутній ендометріозу, що є основною причиною безплідності; ендометріоз пупка, ендометріоз післяопераційного рубця, сполучення ендометріозу із деякими аномаліями статевих органів, наявність соматичної патології, яка виключає можливість тривалої гормонотерапії). Серед відносних показань виділяють наявність «безсимптомної» лейоміоми матки у поєднанні з атиповою гіперплазієюендометрія у віці молодше 40 років, ІІІ ступінь розповсюдженості ГЕ, відсутність ефекту від медикаментозного лікування, що проводилося безперервно протягом 6 місяців.

При внутрішньому ендометріозі ІІІ ступеня (аденоміоз), коли ендометріоїдна тканина проростає через всю товщу міометрія до серозної оболонки, гормональне лікування не досягає мети, тому в таких випадках показане хірургічне лікування – неповна гістеректомія, а при ендометріозі істміко-цервікального відділу – повна гістеректомія.

При ендометріозі шийки матки у хворих репродуктивного віку при наявності поодиноких поверхневих вогнищ доцільним є їх видалення з використанням кріо- або лазерної деструкції з наступним кольпоскопічним моніторингом та гормонотерапією.

Прийнято вважати, що лікування хворих на перитонеальний ГЕ (ураження яєчників, маткових труб, зв’язкового апарату матки, очеревини) має бути комбінованим, тобто включати як хірургічне втручання, так і консервативну терапію.

Методом вибору при лікуванні безплідності у хворих на ендометріоз має бути ендоскопічне втручання. Перевагами цього методу є мінімальна травматичність та крововтрата, безпечність при дотриманні правил оперативної техніки та достатньому досвіді хірурга, а також скорочення післяопераційного періоду. Найбільш важливою перевагою цього методу є візуальний контроль який дозволяє виконати повну ліквідацію вогнищ ендометріозу.

Електрокоагуляція окремих вогнищ ендометріозу проводиться із використанням моно- та біполярних електродів. Малі (до 2 см) ендометріоми слід розрізати, евакуювати вміст, ретельно вилущувати оболонку пухлино подібного утворення і/або коагулювати її ложе. Іноді, з метою видалення ендометріоми, виконують резекцію яєчника. Ендометриоїдні імпланти часто розміщуються поблизу життєво важливих органів, що створює певні труднощі для коагуляції таких імплантів через небезпеку пошкодження прилеглих органів та анатомічних структур. За показаннями можлива лапароскопічна коагуляція та, в деяких випадках, пересічення крижово-маткових зв׳язок , що дозволяє зменшити больовий синдром.

Однак лікування із застосуванням тільки ендохірургічних технологій повністю не вирішує проблеми ендометріозу, тому необхідне його поєднання із вище означеними методами консервативної терапії.

Критерії ефективності лікування: відсутність рецидивів захворювання; відновлення репродуктивної функції; позитивна динаміка якості життя.