24) Диагностические критерии для научных исследований (версия dcr / дки): характеристика и содержание.

Версия «Диагностические критерии, предназначенные для научных исследований» (DCR) [14] разработана в помощь научным работникам в области психиатрии. Она не содержит ни описаний клинических концепций, на которых базируются научноисследовательские критерии, ни какихлибо комментариев относительно сопутствующих особенностей, которые могут быть очевидными как для клиницистов, так и для ученых. В связи с этим версия DCR должна использоваться в сочетании с CDDG.

Книга DCR скомпонована так же, как и CDDG. Имеется два дополнения. Первое предусматривает предварительные критерии для определения диагностических категорий, клинический и научный статус которых неопределен и относительно которых требуется дополнительная информация. Из этого ряда расстройств три относятся к нарушениям настроения (сезонное аффективное расстройство, биполярное расстройство, кратковременное циклоидное биполярное расстройство), а два — к расстройствам личности (расстройство личности нарцистического и пассивноагрессивного типов). Во втором дополнении описаны культуральноспецифические расстройства (см. стр. 2829). Его рекомендуют использовать в сочетании с лексиконом терминов при проведении транскультуральных иссле: дований (находится в стадии подготовки). Перечень центров, координирующих региональные апробации, приведен в приложении С и может быть полезен тем, кто желает установить сотрудничество с группами, заинтересованными в научных исследованиях в области диагностики и классификации в своем географическом регионе или в какомлибо ином месте.

Раздел, касающийся критериев для научных исследований, является центральным. Как и другие научные критерии, критерии DCR10 преднамеренно жестки: их использование позволяет четко отбирать группы индивидуумов со сходными симптомами. Однородные группы пациентов необходимы для определенных видов исследований. Ученые, желающие изучать расстройства, частично перекрывающие друг друга, или наилучшим образом определить границы между ними, могут нуждаться в дополнительных критериях

предположительного характера, которые позволяют включить в них «атипичные случаи».

Критерии описаний категорий в DCR обозначены буквами и/или цифрами, указывающими на их место в иерархии общности и значимости. Общие критерии, которых следует придорживаться для всех видов расстройств, входящих в группу (например, критерии, общие для всех видов деменции или основных типов шизофрении), обозначены заглавной буквой G плюс число. Обязательные критерии для отдельных расигройств обозначаются отдельными буквами (А, Б...). Числа (1, 2...) и строчные буквы (а, б...) использованы для дальнейшего обозначения групповых и подгрупповых характеристик, необходимых для диагноза (см. рисунок 10). Во избежание использования слов «и/или» в случаях, когда требуется наличие обоих критериев, используется слово «оба».

Детализированные критерии для «неуточненных» категорий (.9) главы V классификации МКБ10 не предусмотрены. Для категории, обозначенной цифрой .8, имеются специфические критерии, предназначенные для исследовательских групп, изучающих это расстройство. Критерии под знаком .8 в DCR обычно отсутствуют, так как они недостаточно известны и мало используются, а также в связи с тем, что состояния, классифицируемые как «другие», не имеют большого значения для здравоохранения.

DCR не содержит экстенсивных правил взаимного исключения, поскольку различные исследовательские проекты могут иметь различные критерии в зависимости от их назначения. Кроме того, некоторые из наиболее очевидных и часто используемых исключительных пунктов включены в DCR10 для удобства пользователей (см. рисунок 10).

Дефиниции ремиссий, рецидивов и продолжительности эпизодов содержатся в DCR10, но только в ограниченном числе случаев. При использовании DCR10 в процессе исследования пациентов, страдающих одновременно и неврологическими заболеваниями, исследователи могут применять неврологическую адаптацию (МКБ10 NA) (см. стр. 6163) и специально обоснованную версию, разработанную неправительственными организациями и/или включенную в специальные наборы МКБ10 (см. стр. 77).

Как правило, характеристика социальных ролей не использовалась в МКБ10 в качестве диагностических критериев.

25) Многоосевая версия классификации психических расстройств МКБ10. Краткая характеристика осей.

7.1 Тщательное и систематическое обследование пациента должно вести к всеостороннему диагностическому заключению. Первый компонент этой многоосевой диагностики.

7.2 Многоосевая диагностика позволяет концептуализировать и стандартизировать описание клинического состояния через ряд очень информативных, терапевтически значимых и структурировано оцененных осей или доменов.

7.3 Рекомендованная четырехосевая диагностика, основанная на трехосевом представлении МКБ10 (WHO, 1997), состоит из следующих осей:

• Ось I: Клинические расстройства (психические или общемедицинские состояния).

• Ось II: Расстройства (самообслуживание, профессиональное функционирование, функционирование в семье и более широкий контекст социального функционирования).

• Ось III: Контекстуальные факторы (межличностные и другие психосоциальные проблемы, проблемы окружения). Категория Z.

• Ось IV: Качество (преимущественно отражающее собственное восприятие пациентом качества своей жизни)

7.4 Ось I (Клинические расстройства) включает перечисление всех имеющихся психических расстройств (включая расстройство личности и расстройство развития) и общие медицинские состояния, которые диагностированы на основе полного анамнестического исследования, наблюдения соматических и психических симптомов, дополнительной инструментальной диагностики и физического обследования. Расстройства должны быть перечислены в порядке их выраженности и значимости для оказания медицинской помощи.

7.5 Ось II (Расстройства) представляет собой рейтинги нарушений функционирования в важных сферах адаптивного функционирования. Нарушения функционирования могут быть в результате психического расстройства, физического заболевания, или того и другого. Нарушения функционирования включают четыре отдельных сферы:

• Самообслуживание и способность к самостоятельному выживанию

• Профессиональное функционирование, включая временную работу, работу волонтера, студента или домохозяйки.

• Семейное функционирование, включая взаимодействие с супругой(ом), детьми, родителями и другими родственниками.

• Широкое социальное функционирование, включая роли, деятельность и взаимодействие с другими индивидами и группами в более широком сообществе.

Рейтинговые оценки должны быть сделаны по каждой сфере функционирования, с использованием 6балльной оценки, которая учитывает частоту и интенсивность нарушений функционирования, как это описано в Многоосевом диагностическом опроснике.

Шкала выглядит следующим образом:

0нет: нет нарушения функционирования;

1минимальное: незначительное нарушение по интенсивности и частоте проявлений;

2умеренное: средней степени нарушение функционирования по интенсивности и частоте, ниже, чем 3;

3существенное: средней степени нарушение функционирования по интенсивности и частоте;

4тяжелое: высокая степень нарушения функционирования по частоте и интенсивности проявлений, но ниже, чем 5;

5очень тяжелое нарушение функционирования.

7.6 Ось III (контектуальные факторы) включает перечисление всех имеющихся психосоциальных и средовых проблем. Эти проблемы могут влиять на начало, обострение или поддержание расстройства, указанного в оси I или само по себе быть мишенью для вмешательства. Эти факторы могут быть острыми или хроническими. Эта ось включает также личностные проблемы, которые не достаточны для постановки диагноза, но имеют клиническое значение (например, акцентуированная личность, опасное для окружающих поведение, жестокость или суицидальное поведение). Контектуальные факторы могут быть закодированы в разделе Z кодов МКБ10 (факторы, влияющие на здоровье и обращение за медицинской помощью) (WHO, 1992).

7.7 Ось IV (Качество жизни) – это опросник, состоящий из нескольких шкал и глобальной оценки собственного благополучия в таких сферах, как физический и эмоциональный статус, удовлетворенность независимостью, профессиональным и межличностным функционированием и своей социоэмоциональной и инструментальной поддержкой, чувством личностного и духовного благополучия. Эта оценка должна быть культурально соответствующей, основываться на одном из многих стандартизированных инструментов оценки качества жизни или на непосредственной глобальной самооценке с использованием рейтинговой шкалы, приведенной Мультиосевом диагностическом опроснике.

7.8 Домены/оси многосевого диагноза должны быть оценены с учетом культуральных особенностей пациента. Идентификация и рейтинг значимости проблемы в области здоровья, функционирования и социального контекста должны быть сделаны с учетом культуральных норм и традиций.

7.9 Завершается многоосевая диагностика возможностью подбора подходящего, соответствующего подбора плана лечения. Такой формат диагностики подразумевает, что всем доменам многоосевой схемы будет уделено внимание и дана систематическая оценка. Прототип такого формата представлен в приложении.

Группы контекстуальных факторов

1. Проблемы, связанные с негативными событиями детства

2. Проблемы, связанные с образованием и обучением

3. Проблемы, связанные сближайшим окружением, включая семейные обязательства

4. Проблемы, связанные социальным окружением

5. Проблемы, связанные с экономическими обстоятельствами

6. Проблемы, связанные с работой (безработицей)

7. Проблемы, связанные сфизической окружающей средой

8. Проблемы, связанные с юридическими обстоятельствами

9. Проблемы, связанные с заболеваниями и инвалидностью в семье

10. Проблемы, связанные со стилем жизни

26) Цель многоосевой классификации.

Основной целью многоосевой диагностики является подготовка всестороннего плана лечения (see section 9). Она также может облегчать и оптимизировать оценку состояний у пациента в динамике и, таким образом, видоизменять и подстраивать лечение в соответствии с имеющимся диагнозом. Кроме того, она может служить в качестве измерителя эффективности терапевтических вмешательств.

27) Характеристика, цели и особенности использования инструмента диагностики CIDI.

Название этого инструмента отражает его происхождение: CIDI был разработан на основании «Шкалы диагностической беседы» посредством серии консультаций и региональных исследований, проведенных большим количеством ученых разных стран [19]. CIDI был апробирован на многих языках; его надежность и применяемость в различных группах были хорошо задокументированы.

CIDI — это инструмент, который может применяться пользователем после короткого соответствующего обучения. Это высокоструктурированный инструмент, который может использоваться соответственно подготовленным пользователем при проведении эпидемиологических исследований психических расстройств в основной популяции. Вопросы CIDI сформулированы'полностью и положительные ответы на них используются в строго специфических рамках системы, которая дает возможность пользователю получить информацию, необходимую для определения психиатрически значимых феноменов. Симптом считается психиатрическим в том случае, если врач относит его к психологической этиологии, не находит для него физиологической основы или если респондент сообщает о том, что его появление имело место хотя бы однажды без наличия физического заболевания или состояния, без травмы или использования алкоголя, наркотических веществ или других медикаментов. Симптом считается клинически значимым, если он требует консультации профессионала, медикаментозного лечения или, по мнению респондента, значительно влияет на образ жизни и деятельности.

Инструмент состоит из 288 симптоматических вопросов, однако, благодаря существующему правилу пропусков, не все из них задаются каждому респонденту. В последующем были добавлены вопросы для оценки первых и последних по времени возникновения симптомов (вопросы о начале и настоящем состоянии болезни) и вопросы, необходимые для определения продолжительности и частоты избранных симптомов и синдромов.

Блок CIDI состоит из следующих компонентов:

• шкалы опроса;

• руководства для исследователя;

• материала для обучения;

• компьютерного руководства;

• программы по введению в компьютер и обработке данных;

• компьютеризованной версии CIDI (CIDIавто).

Для использования CIDI предусмотрено обязательное обучение. В процессе такого обучения используются руководство для исследователей, руководство для пользователей и другие сопутствующие материалы. Компьютерные программы CIDI дают возможность пользователю вводить, сокращать и оценивать беседу, а также предоставляют дискету для использования на IBMсовместимых компьютерах. Компьютерное руководство объясняет, как пользоваться программами и алгоритмами.

Разработано большое количество версий и модулей CIDI. Перечень некоторых из них представлен на рисунке 18, а на рисунке 19 в качестве образца показана страница из CIDI.